Том 22, № 8 (2020)
Статьи
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике терапевта поликлиники: terra incognita
Аннотация
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относится к числу наиболее частых нозологических форм в гастроэнтерологии. Лекция освещает вопросы патогенеза заболевания, рассматривает диагностические и лечебные подходы, дает алгоритмы ведения пациентов и дифференцированного применения лекарственных средств.
Consilium Medicum. 2020;22(8):9-26
9-26
Эффективность включения масляной кислоты в схемы спазмолитической терапии синдрома раздраженного кишечника: метаанализ контролируемых исследований
Аннотация
Цель. Систематизация данных об эффективности включения масляной кислоты в схемы спазмолитической терапии синдрома раздраженного кишечника (СРК) в рамках метаанализа. Методы. Поиск исследований проводился в электронных базах данных MEDLINE/PubMed, EMBASE, Cochrane, Российский индекс научного цитирования до июня 2020 г. Все контролируемые исследования, сравнивающие эффективность купирования абдоминальной боли у пациентов с СРК при применении комбинации масляной кислоты и стандартной спазмолитической терапии, включались в итоговый анализ. Результаты. Нами были отобраны 8 контролируемых исследований (все из России) с участием 708 пациентов (412 - в группах с комбинированной терапией масляной кислотой и спазмолитиком; 296 - в группах с монотерапией спазмолитиком). Обобщенная эффективность купирования абдоминальной боли в группах комбинированной терапии составила 76,31% (95% доверительный интервал - ДИ 71,947-80,298), тогда как в группах с монотерапией - 33,58% (95% ДИ 28,294-39,199). Метаанализ показал, что добавление масляной кислоты к спазмолитической терапии достоверно повышает эффективность достижения полного регресса абдоминальной боли у пациентов с СРК (отношение шансов 5,995, 95% ДИ 4,282-8,395, р<0,001) в сравнении с монотерапией. Значимой гетерогенности между результатами исследований выявлено не было (р=0,3335; 12=12,38%). Заключение. Настоящий метаанализ продемонстрировал, что включение масляной кислоты в схемы спазмолитической терапии СРК значимо увеличивает частоту купирования абдоминальной боли.
Consilium Medicum. 2020;22(8):27-31
27-31
Эндоскопическое стентирование при злокачественных пищеводно-респираторных фистулах
Аннотация
Более 70% всех случаев злокачественных свищей возникает у пациентов с распространенным раком пищевода. Частота их возникновения при неоперабельном раке пищевода увеличилась за последние 30 лет более чем на 10%, что обусловлено более широким применением современных паллиативных методов лечения. Стентирование пищевода у данной тяжелой группы больных является эффективным методом выбора с низкими показателями осложнений. В статье приведены результаты имплантации пищеводных стентов под видеоэндоскопическим контролем при злокачественных эзофагореспираторных свищах в условиях Республиканского клинического онкологического диспансера за период с 2011 по 2019 г. Стенты имплантированы 22 больным с разной злокачественной патологией. В статье проведен анализ сроков и факторов возникновения свищей, а также возникших осложнений, способов их профилактики и методов эндоскопической коррекции. Выполнен анализ продолжительности жизни в зависимости от возраста больных, основного заболевания, локализации и сообщения злокачественных свищей. Успешная имплантация достигнута в 19 случаях. Осложнения отмечены в 5 случаях. Средняя продолжительность жизни больных составила 52 дня. Стентирование пищевода при злокачественных фистулах пищевода и пищеводных анастомозах является эффективным методом выбора паллиативного лечения.
Consilium Medicum. 2020;22(8):32-35
32-35
Анализ эффективности использования крурорафии как базовой техники лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Аннотация
На основании лечения 406 пациентов, имеющих диагноз «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» (ГПОД) и перенесших хирургическое вмешательство в рамках пилотного этапа исследования с 2014 по 2017 г., были собраны данные, представленные в статье. Показаны сравнительные результаты крурорафии пациентов, имеющих выраженные малую и большую ГПОД.
Consilium Medicum. 2020;22(8):36-40
36-40
Механизмы действия ребамипида: систематизация литературных данных
Аннотация
Ребамипид используется в клинической практике для лечения и профилактики разных заболеваний желудочно-кишечного тракта на протяжении 30 лет. Принципиальным механизмом действия препарата являются индукция эндогенного синтеза простагландинов и опосредованное увеличение скорости рубцевания язвенных дефектов. Вместе с тем фундаментальные экспериментальные исследования, проведенные за последние несколько лет, значительно расширили наши знания о протективных механизмах этой молекулы. В настоящей статье систематизированы основные данные о механизмах действия ребамипида при заболеваниях гастроэнтерологического профиля. Представлены литературные данные, свидетельствующие, что препарат обеспечивает нейтрализацию перекисного окисления липидов, способствует улучшению кровоснабжения слизистой оболочки, поддерживает эпителиальный барьер путем репарации плотных контактов клеток, реализует антагонистическое влияние по отношению к колонизационной активности Helicobacter pylori.
Consilium Medicum. 2020;22(8):41-45
41-45
Роль желчных кислот в патогенезе функциональной диспепсии: незаполненная терапевтическая ниша
Аннотация
На настоящий момент этиопатогенез функциональной диспепсии (ФД) рассматривается как сложный многогранный и мозаичный процесс, причинно-следственные связи которого продолжают активно изучаться. Предполагается, что генез моторных и сенситивных нарушений желудка, свойственных для ФД, может заключаться в комплексных механизмах, базирующихся на изменениях качественного и количественного состава микрофлоры желудка и тонкой кишки под воздействием нарушений моторики нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта и изменения композиции и времени экспозиции компонентов желчи в полости тонкой кишки и желудка. Последующая альтерация барьерной функции эпителия слизистой оболочки с активацией эффекторных резидентных иммунокомпетентных клеток (тучные клетки, эозинофилы) в собственной пластинке слизистой индуцирует формирование висцеральной гиперчувствительности и/или моторно-тонических нарушений гастродуоденальной зоны. Теоретическая база перспектив применения препаратов урсодезоксихолевой кислоты при ФД подчеркивается не только частой ассоциацией ФД с билиарными расстройствами, но и данными недавних контролируемых исследований.
Consilium Medicum. 2020;22(8):46-50
46-50
Перспективы применения метабиотиков в комплексной терапии заболеваний кишечника
Аннотация
Цель. Представить современные данные о роли микробиоты в развитии заболеваний кишечника, рассмотреть методы ее поддержания и коррекции. Основные положения. Микробиота человека играет важную роль в поддержании гомеостаза и развитии заболеваний, принимая участие в воспалительных сигнальных путях, метаболических процессах, пищеварении, регуляции клеточного и гуморального иммунного ответа, моторики желудочно-кишечного тракта. Результаты проведенных исследований демонстрируют изменение микробиоты у пациентов с патологией кишечника. В этом свете актуальной представляется коррекция микробиоты с помощью метабиотиков в целях повышения эффективности терапии у больных с синдромом раздраженного кишечника, воспалительными заболеваниями кишечника, острыми кишечными инфекциями. Заключение. Включение метабиотиков в состав комплексной терапии заболеваний кишечника повышает ее эффективность. Требуется дальнейшее изучение возможностей коррекции и/или поддержания нормального состава микробиоты с помощью метабиотиков, их воздействия на патогенетические звенья синдрома раздраженного кишечника, воспалительных заболеваний кишечника.
Consilium Medicum. 2020;22(8):51-56
51-56
Пробиотики в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта: эффективность с позиции доказательной медицины
Аннотация
Пробиотики представляют клинически важные микроорганизмы, имеющие полезные свойства для кишечной микробиоты и способность влиять на заболеваемость желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Приведен научный обзор результатов большого числа метаанализов исследований (с 2004 по 2019 г.) по оценке эффективности применения пробиотиков при лечении острой диареи, антибиотикоассоциированной диареи, эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori, при функциональном запоре. По данным 9 метаанализов (из них 2 Кокрейновских метаанализа), применение пробиотиков для лечения острой диареи у взрослых и детей позволяет достоверно сократить продолжительность диареи более чем на 1 сут и способствовать ускорению излечения через 3-4 дня. Наиболее выраженный эффект пробиотиков при острой диарее отмечен у детей до 5 лет, в связи с чем пробиотики включены в Европейские рекомендации для лечения острого гастроэнтерита у детей. По данным 12 метаанализов (из них 3 Кокрейновских метаанализа) пробиотики показали значимую эффективность в предупреждении и лечении антибиотикоассоциированной диареи, снижая риск развития диареи на 40% и более в разных популяциях пациентов (взрослые, пожилые, дети). В 2 Кокрейновских метаанализах показана эффективность пробиотиков для предупреждения диареи, вызванной инфекцией Clostridioides difficile, снижая риск на 60% и более. В 14 метаанализах установлена эффективность пробиотиков в дополнение к разным схемам эрадикационной терапии H. pylori в увеличении частоты эрадикации и снижении риска развития побочных эффектов антибиотиков на 40-50%, что получило значимость в клинических рекомендациях Маастрихт V (Maastricht V). В 10 метаанализах установлена эффективность пробиотиков по влиянию на кишечный транзит при функциональном запоре, кроме того, пробиотики способствовали уменьшению запоров. Наибольшую клиническую значимость для лечения и профилактики заболеваний ЖКТ получили два вида пробиотиков - Lactobacillus и Saccharomyces, а именно штаммы Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii, для лечения функциональных запоров - пробиотики рода Bifidobacterium lactis. Кроме того, установлен дозозависимый эффект пробиотиков, и наибольший эффект проявляется при использовании высоких дозировок - не менее 109-1010 КОЕ/сут. Доказательность применения пробиотиков в лечении заболеваний ЖКТ у взрослых и детей также определена в рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической организации 2017 г.
Consilium Medicum. 2020;22(8):57-64
57-64
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование при воспалительных и опухолевых заболеваниях кишечника: новые возможности при пероральном контрастировании полиэтиленгликолем
Аннотация
Цель работы - обзор современных данных о возможностях трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике заболеваний кишечника, а также представление собственных результатов по совершенствованию эхографической визуализации стенки тонкой и толстой кишки. Существуют следующие основные варианты методики трансабдоминального УЗИ кишечника: 1) без какой-либо специальной подготовки, причем исследование лучше проводить натощак, но в неотложной гастроэнтерологии возможна эхография после еды; 2) энтероклизис; 3) контрастирование тонкой кишки; 4) ультразвуковая ирригоскопия; 5) УЗИ опорожненного от содержимого кишечника после очистки толстой кишки раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ), принятым внутрь (как для колоноскопии); 6) контрастирование тонкой и толстой кишки раствором ПЭГ, принятым внутрь. Наилучшая визуализация стенки кишки отмечена при использовании двухэтапного применения ПЭГ, когда осуществляется вечерний прием половины дозы ПЭГ, утром проводится УЗИ, а затем прием второй половины ПЭГ и проведение УЗИ через 30-120 мин в зависимости от зоны интереса. Наилучшая визуализация стенки тонкой кишки отмечается через 30-60 мин после утреннего приема ПЭГ. Для диагностики экзофитных опухолей толстой кишки предлагается осуществлять вышеописанную методику УЗИ толстой кишки примерно через 2 ч после приема второй дозы ПЭГ. Среди методов лучевой визуализации УЗИ должно быть 1-й линией диагностики при воспалительных заболеваниях кишечника.
Consilium Medicum. 2020;22(8):65-70
65-70
Железодефицитная анемия в практике гастроэнтеролога и хирурга: актуальные аспекты диагностики и лечения
Аннотация
Анемии - группа заболеваний, характеризующихся уменьшением количества циркулирующих эритроцитов и/или гемоглобина в единице объема крови ниже нормального для данного возраста и пола. Чаще (80-95% всех анемий) в реальной клинической практике встречается хроническая железодефицитная анемия (ЖДА). ЖДА нередко встречается в практике гастроэнтеролога и у пациентов хирургических отделений. В представленном обзоре обсуждаются наиболее значимые аспекты диагностики и лечения ЖДА в практике гастроэнтеролога и хирурга. Парентеральные препараты железа показаны в тех случаях, когда есть противопоказания к применению пероральных препаратов или они неэффективны. В хирургической практике (при необходимости быстрого восполнения железа в организме) и в гастроэнтерологии (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, указания в анамнезе на оперативные вмешательства на желудочно-кишечном тракте, болезнь Крона, язвенный колит, синдром мальабсорбции) парентеральные препараты железа рассматриваются в качестве препаратов выбора. Результаты многочисленных международных и российских исследований свидетельствуют об эффективности и безопасности железа (III) гидроксида олигоизомальтозата в качестве препарата выбора для лечения абсолютных или функциональных железодефицитных состояний при отсутствии эффективности пероральных препаратов железа и при необходимости быстрого восполнения железа.
Consilium Medicum. 2020;22(8):71-77
71-77
Аутоиммунный гастрит: от симптома к диагнозу. Клинические наблюдения
Аннотация
В статье представлено 4 клинических случая аутоиммунного гастрита. Мы рассмотрели клинические и лабораторно-инструментальные данные с целью определения ключевых показателей, характерных для данного заболевания. Обсуждены ведущие симптомы, принципы диагностики и лечения аутоиммунного гастрита. «Золотым стандартом» диагностики аутоиммунного гастрита остается эзофагогастродуоденоскопия с биопсией по OLGA-system, позволяющая определить не только стадию и степень атрофии слизистой оболочки желудка, но и наличие предраковых изменений, требующих постоянного динамического наблюдения за пациентом. Наиболее важным для постановки диагноза является обнаружение при морфологическом исследовании признаков метапластической и неметапластической атрофии желез преимущественно тела желудка наряду с гиперплазией нейроэндокринных клеток. Подтвердить диагноз также помогает серологическая диагностика для определения аутоантител класса иммуноглобулина G к париетальным клеткам и внутреннему фактору Кастла.
Consilium Medicum. 2020;22(8):78-84
78-84
Язвенный колит: описание, генетика, реализация (семейный случай язвенного колита)
Аннотация
Отягощенный семейный анамнез - важный фактор риска воспалительных заболеваний кишечника, который отмечается лишь у 8-12% больных, причем при болезни Крона чаще, чем при язвенном колите (ЯК). В статье мы представляем пример наследственного характера течения ЯК и особенности анамнеза, диагностики и клинической картины в семье (мать, дочь и внук). Клиническое наблюдение демонстрирует наличие как схожих, так и отличительных признаков у больных с семейной формой заболевания. Возраст, в котором манифестировал ЯК у наблюдавшихся пациентов, составил 38, 30 лет и 8 мес. У матери - дебют заболевания с внекишечных проявлений в виде артропатии, узловатой эритемы и эписклерита и железодефицитной анемии. У дочери - манифестация ЯК с приема антибактериальных препаратов и самопроизвольного выкидыша, в дальнейшем у нее отмечалось повторное невынашивание беременности. У младшего пациента особенностями клинической картины являются ранний дебют заболевания и его тяжелое течение. С каждым поколением в этой семье течение ЯК становилось более тяжелым и потребовало включения в терапию глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов у ребенка для достижения ремиссии. Принимая во внимание полигенетическую патофизиологию ЯК, в настоящее время не представляется возможным проводить генетическое картирование каждому пациенту. В перспективе создание генетической панели поможет разрабатывать и внедрять персонифицированные стратегии ведения, своевременно профилактировать, диагностировать и лечить воспалительные заболевания кишечника.
Consilium Medicum. 2020;22(8):85-89
85-89
Синдром Лезера-Трела при раке ободочной кишки: собственное наблюдение
Аннотация
Синдром Лезера-Трела, манифестирующий как эруптивный множественный себорейный кератоз, является редким, но диагностически ценным па-ранеопластическим синдромом. Представлено клиническое наблюдение синдрома Лезера-Трела у пациента с раком ободочной кишки. Мы считаем, что все пациенты с внезапным появлением и быстрым прогрессированием себорейных кератом должны подвергаться диагностическому скринингу на предмет скрытого онкологического заболевания.
Consilium Medicum. 2020;22(8):90-92
90-92
Аномалии ротации и фиксации кишечника в сочетании с болезнью Крона и опухолями тонкой и толстой кишки. Клиническое наблюдение
Аннотация
Аномалии ротации и фиксации кишечника являются одним из врожденных дефектов положения кишечника в брюшной полости вследствие неполного или неправильного его поворота, относятся к группе нарушений развития кишки, которые могут произойти на любом этапе формирования кишечной трубки. Аномалии положения толстой кишки часто сопровождаются функциональными расстройствами, развитием осложнений и возникновением воспалительных заболеваний и опухолевых процессов. Неспецифичность или отсутствие симптомов значительно затрудняет клиническую и инструментальную диагностику. Приведены клинические наблюдения, демонстрирующие сочетание аномалии ротации и фиксации кишечника с неспецифическим воспалительным и опухолевыми заболеваниями, первично выявленные методом компьютерной томографии с применением разных методик контрастирования просвета тонкой и толстой кишки. Рассмотрены вопросы клинических проявлений и основные лучевые признаки, характерные для болезни Крона, опухолевого поражения тонкой и толстой кишки.
Consilium Medicum. 2020;22(8):93-98
93-98