Том 22, № 9 (2020)
Статьи
Качество оказания медицинской помощи больным с инсультом в Московской области
Аннотация
Цель. Изучение качества помощи больным с инсультом в Московской области в 2005, 2015 и 2019 гг. Материалы и методы. Изучены ежегодные отчеты, медицинские документы 5 сосудистых центров, ГБУ «Московский областной медицинский информационно-аналитический центр». Результаты. В 2005-2019 гг. заболеваемость острым нарушением мозгового кровообращения была на уровне 3,7-4,4 на 1 тыс. населения в год, рост числа больных с 28,5 до 33,7 тыс., летальность снизилась с 27,1 до 21,1%. В 2019 г. функционировало 38 сосудистых центров, профильная госпитализация составила 82,1%. Необходимый объем исследований в 2005 г. был проведен у 5-51%, в 2015 г. - у 45-95%, в 2019 г. - у всех больных, увеличено число системного тромболизиса с 3% в 2015 г. до 10% в 2019 г. Определение подтипа по TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) в 2015 г. было выполнено в 35% случаев, в 2019 г. - в 47%. С 40 до 87% выросло число пациентов, которым назначена вторичная профилактика (р<0,05). Уменьшение оценки по шкале Рэнкина не менее 1 балла отмечено у 65, 80 и 97% больных соответственно. Заключение. Отмечено увеличение доли профильной госпитализации больных с 5,1 до 82,1%, но в первые 4,5 ч - менее трети, что ограничивает возможности проведения тромболизиса. Недостаточно число пациентов, у которых определен подтип ишемического инсульта по TOAST, что ведет к упущениям в тактике лечения и снижению эффективности вторичной профилактики. Считаем важным, чтобы программа вторичной профилактики была обязательно включена в выписной эпикриз.
Consilium Medicum. 2020;22(9):9-13
9-13
Роль молекулярно-генетических факторов в развитии первого и повторного ишемического инсульта некардиоэмболического генеза
Аннотация
Цель. Провести оценку распределения полиморфных аллелей генов APO A5 (rs34282181), APO A5 (rs619054), APO E (rs5174), APO C4 (rs1132899), АРО Н (rs4581), LPL (rs199675233), LP(a) (rs41267817), APO B (rs1042031), АРО В (rs676210), АРО D (rs7659), ANGPT4 (rs1044250), TNFa (rs1800620), VEGFA (rs62401172), IL8 (rs1803205), IL6 (rs56383910), MTHFR (rs1801131), MTHFR (rs1801133), ADIPOQ-AS1 (rs17366743), ADIPOQ-AS1 (rs185847354), ADIPOR2 (rs12342), GRM 1 (rs1047005), GRM3 (rs2228595), BDNF (rs6265) для выявления ассоциации в развитии первого и повторных ишемических инсультов (ИИ) некардиоэмболического генеза. Материалы и методы. В рамках исследования, проводимого в два этапа, где первый этап представлен исследованием с дизайном «случай-конт-роль», а второй - когортным наблюдательным исследованием, провели определение 23 вариантов однонуклеотидных полиморфизмов генов у 206 пациентов, перенесших первый ИИ некардиоэмболического генеза, и 206 здоровых добровольцев, соответствующих по полу, возрасту и месту проживания группе пациентов. Генотипирование полиморфизмов проводили с использованием готовых зондов TaqMan. Результаты. Для однонуклеотидных полиморфных вариантов генов ADIPOQ-AS1 (rs17366743), АРО В (rs676210), APOA5 (rs619054), АРО D (rs7659) и IL8 (rs1803205) установлена ассоциация с развитием первого ИИ некардиоэмболического генеза. Для однонуклеотидного полиморфного варианта гена ADIPOR2 (rs12342) установлена ассоциация с защитой от развития повторного ИИ некардиоэмболического генеза. Заключение. Установили значимые ассоциации для однонуклеотидных полиморфных вариантов генов с развитием первого и повторного ИИ некардиоэмболического генеза.
Consilium Medicum. 2020;22(9):14-22
14-22
Оптимизация методов коррекции и профилактики когнитивных нарушений у пациентов с посттравматической эпилепсией
Аннотация
Обоснование. При исследовании когнитивных функций у пациентов с посттравматической эпилепсией (ПТЭ) в большинстве случаев отмечаются умеренные нарушения. При повторении эпилептических приступов до 3-5 раз в неделю определяется более выраженное когнитивное снижение, подобный дефицит у таких пациентов нарастает на фоне длительного приема антиконвульсантов. В патогенезе таких нарушений при ПТЭ имеют значение локальный церебральный вазоспазм, метаболические нарушения на клеточном и молекулярном уровнях в веществе головного мозга, сдвиги функционирования медиаторных систем в его корково-подкорковых отделах. В этой связи важными направлениями патогенетической терапии указанного контингента больных являются коррекция внутримозговой гемодинамики и ангиопротекция, нормализация нейрометаболизма, коррекция корково-подкорковых межполушарных взаимосвязей, достижение сбалансированности эпилептической и противоэпилептической систем. Цель. Проанализировать эффективность лечения когнитивных и психоэмоциональных нарушений при ПТЭ у пациентов, перенесших легкую черепно-мозговую травму (ЛЧМТ), на фоне приема антиконвульсантов, в частности Топамакса, с включением в схему терапии препарата мультимодального действия кортексина на основании результатов нейропсихологического обследования. Материалы и методы. Указанное лечение было проведено 71 пациенту основной группы в сочетании с традиционной терапией (дегидратирующие, вазоактивные, метаболические лекарственные средства, витаминотерапия). Контрольную группу составили 30 пациентов с последствиями ЛЧМТ в виде эпилептического синдрома, которые принимали только традиционную терапию, включая антиконвульсанты. Об эффективности рекомендованной терапии судили на основании изменений нейропсихологических показателей и сенсомоторных функций. Результаты. При анализе состояния когнитивных функций на фоне лечения кортексином выявлено достоверное улучшение показателей выполнения нейропсихологических тестов. Также наблюдалось значительное восстановление вегетативных расстройств. Кроме того, полученные результаты свидетельствуют о благотворном влиянии препарата на двигательные функции и равновесие, в частности, на постуральную неустойчивость. Заключение. Раннее применение кортексина является эффективным направлением в профилактике и лечении когнитивных нарушений при ПТЭ.
Consilium Medicum. 2020;22(9):23-27
23-27
Роль биомаркеров крови в прогнозировании исхода течения ишемического инсульта
Аннотация
Инсульт является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний и третьей причиной инвалидизации пациентов. Ежегодно во всем мире от инсульта умирают более 5 млн человек, и каждый 6-й выживший пациент в течение последующих 5 лет переносит повторный инсульт. За последние два десятилетия отмечается снижение уровня смертности от данного заболевания, однако процент инвалидизации остается еще очень высоким. В настоящее время актуальным направлением научных разработок является прогнозирование течения инсульта, которое позволит разрабатывать оптимальные терапевтические подходы и разрабатывать индивидуальные программы реабилитационного лечения. Одним из перспективных направлений для прогнозирования течения ишемии мозга является использование биомаркеров, изучение роли которых находится в стадии разработки, и их дальнейшие исследования актуальны для возможности их применения в клинической практике врача.
Consilium Medicum. 2020;22(9):28-32
28-32
Постинсультная апатия
Аннотация
Статья посвящена проблеме постинсультной апатии, которая признается важным нейропсихиатрическим синдромом, что связано с ее воздействием на эффективность реабилитации, социальную адаптацию больного, возвращение к трудовой активности. В работе представлены литературные данные по распространенности, клиническим проявлениям, диагностическим критериям постинсультной апатии, ассоциация ее с возрастом, полом, депрессией, когнитивной дисфункцией. Рассмотрены вопросы патогенеза постинсультной апатии, взаимосвязи с локализацией очага поражения мозга, тяжестью инсульта, представлены направления лечения и прогноз.
Consilium Medicum. 2020;22(9):33-37
33-37
Эпилептические приступы и эпилепсия у больных с инсультом
Аннотация
Возникновение эпилептических приступов и эпилепсии после инсульта является примером их тесной связи с цереброваскулярной патологией. По данным разных исследователей, эпилептические приступы у пациентов, перенесших инсульт, встречаются с частотой от 3-6 до 12%. Постинсультные приступы могут возникать в остром периоде инсульта или в более поздние сроки. Эпилепсия у больных с инсультом значительно ухудшает качество их жизни, замедляет бытовую, социальную и профессиональную адаптацию. В статье рассматриваются терминологические, эпидемиологические, патофизиологические аспекты, факторы риска и предикторы эпилептических приступов и эпилепсии у больных с инсультом.
Consilium Medicum. 2020;22(9):38-45
38-45
Цели и возможности комбинированной гиполипидемической терапии цереброваскулярных заболеваний, ассоциированных с дислипидемией
Аннотация
Представлен обзор литературы, посвященный целям и возможностям статиновой и нестатиновой гиполипидемической терапии, а также их комбинирования при цереброваскулярных заболеваниях, ассоциированных с дислипидемией. Обсуждаются вопросы безопасности комбинированной ли-пидснижающей стратегии, возможности первичной и вторичной профилактики нарушений мозгового кровообращения (ишемического и геморрагического инсультов, а также транзиторной ишемической атаки).
Consilium Medicum. 2020;22(9):46-51
46-51
Российский опыт применения идаруцизумаба для нейтрализации антикоагулянтного эффекта дабигатрана перед проведением тромболитической терапии пациентам с ишемическим инсультом
Аннотация
Введение. Прямые оральные антикоагулянты обладают сопоставимыми показателями эффективности по сравнению с варфарином и демонстрируют лучший профиль «риск-польза» в профилактике инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Частота развития ишемического инсульта на фоне их приема составляет около 1-2% в год. Проведение системной тромболитической терапии (ТЛТ) рекомбинантным тканевым активатором плазминогена ограничено пациентам с ишемическим инсультом, развившимся на фоне приема прямых оральных антикоагулянтов. Применение специфического антагониста дабигатрана - идаруцизумаба - обеспечивает полную инактивацию антикоагулянтной активности препарата в течение нескольких минут, что позволяет выполнять ТЛТ больным с ИИ, получающим дабигатран. Материалы и методы. Проанализированы доступные демографические, клинические и нейровизуализационные данные всех (9) пациентов, которым выполнялась ТЛТ с использованием идаруцизумаба в России, с ноября 2019 по октябрь 2020 г. Результаты. Средний возраст пациентов составил 71 [59; 75] год, ТЛТ выполнялась 5 (55,6%) мужчинам и 4 (44,6%) женщинам. Оценка по шкале NIHSS перед выполнением ТЛТ составила 15 [10; 16] баллов, на 10-14-е сутки инсульта - 3 [2; 4] балла. В 1/2 случаев к моменту перевода пациента на реабилитационный этап оценка по модифицированной шкале Рэнкина составила 2 балла, в 1/2 - 3 балла. У 7 пациентов отмечалось формирование инфаркта головного мозга по данным компьютерной томографии (КТ) через 24 ч после ТЛТ, в одном случае КТ-признаков острого ишемического поражения мозга не выявлено. В 5 случаях зарегистрированы КТ-признаки геморрагической трансформации, в 3 случаях геморрагической трансформации не зафиксировано. Заключение. Нейтрализация антикоагулянтного эффекта дабигатрана с использованием его специфического антагониста идаруцизумаба является обоснованной перед выполнением ТЛТ в условиях региональных сосудистых центров Российской Федерации.
Consilium Medicum. 2020;22(9):52-56
52-56
Диагностика и лечение головной боли напряжения в амбулаторной практике врача-терапевта
Аннотация
Статья посвящена диагностике и лечению самой распространенной формы цефалгии - головной боли напряжения (ГБН) в амбулаторной практике врача-терапевта. Изложенные сведения находятся в соответствии с Резолюцией совета российских экспертов по диагностике и лечению пациентов с головной болью на этапе первичного медицинского звена. Наряду с диагностическими критериями последней Международной классификации головной боли (3-й пересмотр, 2018) и примером эффективного клинического интервью приводятся перечень «сигналов опасности», подробный алгоритм диагностики, распространенные диагностические ошибки, показания к проведению дополнительных исследований и перенаправлению пациента к неврологу и цефалгологу. Изложены клинические проявления, провокаторы, факторы риска возникновения и хронизации ГБН. Описаны основные механизмы патофизиологии ГБН, в том числе роль дисфункции перикраниальных мышц в развитии болевого синдрома. Представлены основанные на принципах доказательной медицины подходы к терапии ГБН - поведенческая терапия, купирование приступов, профилактическое фармакологическое и немедикаментозное лечение. Отдельное внимание уделено преимуществам препарата кетопрофен в купировании болевых эпизодов и миорелаксанту тизанидин в лечении напряжения перикраниальных мыщц.
Consilium Medicum. 2020;22(9):57-64
57-64
Астенический синдром в неврологической и общетерапевтической практике
Аннотация
В статье рассматриваются основные проявления астенических расстройств у коморбидных пациентов в практике врачей первичного звена. Обсуждаются патогенез данных проявлений и возможность подбора оптимальной терапии. Рассматривается спектр терапевтического влияния препарата Церебролизин применительно к данной категории пациентов.
Consilium Medicum. 2020;22(9):65-67
65-67
Головная боль напряжения: клиника, диагностика, лечение
Аннотация
Головная боль напряжения (ГБН) - это неврологическое расстройство, характеризующееся приступами легкой или умеренной головной боли с небольшим количеством сопутствующих симптомов. Распространенность ГБН у взрослых в течение жизни, по результатам 5 популяционных исследований, составляет 46% (диапазон 12-78%). Основная причина ГБН неизвестна. Диагноз ставится на основании анамнеза и обследования. Многие пациенты самостоятельно лечат острые приступы и обращаются за медицинской помощью, когда приступы становятся частыми или хроническими. В лечении ГБН рекомендуют поведенческую терапию, купирование болевых эпизодов и профилактическое лечение. Острые приступы ГБН обычно купируют простыми анальгетиками (парацетамол, ацетилсалициловая кислота) или нестероидными противовоспалительными препаратами [ибупрофен, кетопрофен, напроксен]. Ситуация с обезболиванием при ГБН изменилась при появлении быстродействующих форм нестероидных противовоспалительных препаратов, в частности ибупрофена, так как быстроабсорбирующиеся соли ибупрофена действуют достоверно быстрее, имеют более выраженный и пролонгированный анальгетический эффект.
Consilium Medicum. 2020;22(9):68-70
68-70
Возможность применения флурбипрофена у пациентов с дорсалгией
Аннотация
Дорсалгия - исключительно распространенная форма скелетно-мышечных болевых синдромов, которая наблюдается у представителей разных возрастных групп и часто ассоциирована с рядом соматических заболеваний. При лечении пациентов с дорсалгией нередко требуется достижение как противоболевого, так и противовоспалительного эффекта. Важным аспектом лечения таких пациентов является сведение к минимуму развития побочных эффектов. В статье приводятся результаты изучения эффективности и безопасности препарата флурбипрофен (Ракстан), рассматривается возможность его применения у пациентов с дорсалгией.
Consilium Medicum. 2020;22(9):71-75
71-75
Обзор обновленных клинических рекомендаций по лечению больных остеоартритом: фокус на локальные формы нестероидных противовоспалительных препаратов
Аннотация
Остеоартрит (ОА) - хроническое прогрессирующее заболевание, обычно поражающее кисти, коленные и тазобедренные суставы, вызывающее выраженную боль и значительно снижающее качество жизни пациентов. Локальные формы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) широко представлены в международных рекомендациях в качестве первого шага противовоспалительной терапии ОА. Так, Американский колледж ревматологии (ACR) настоятельно рекомендует топические НПВП пациентам с ОА коленного сустава и условно - пациентам с ОА суставов кистей. В соответствии с принципом, что предпочтительны препараты с наименьшим системным воздействием, местные НПВП являются первым шагом противовоспалительной терапии при ОА указанных локализаций. Кроме того, ACR рекомендует людям в возрасте 75 лет и старше использовать местные, а не пероральные НПВП; пожилые пациенты часто имеют сопутствующие заболевания и/или повышенный риск развития сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных или почечных осложнений. Международное общество по изучению остеоартрита (OARSI) относит применение локальных форм НПВП к рекомендациям самого высокого уровня (1А). Данный метод настоятельно рекомендован пациентам с ОА коленного сустава без сопутствующих заболеваний и с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта или сердечно-сосудистой системы. Местные НПВП рекомендованы более настоятельно, чем все пероральные анальгетики, из-за благоприятного баланса эффективности и переносимости.
Consilium Medicum. 2020;22(9):76-81
76-81
Применение витаминов группы В в практике врача-невролога
Аннотация
Витамины - это группа органических соединений, которые необходимы для нормального физиологического функционирования, но не синтезируются организмом эндогенно и поэтому должны в небольших количествах поступать из окружающей среды. Роль витаминов группы В в функционировании клеток чрезвычайно важна: они действуют как коферменты в широком спектре катаболических и анаболических ферментативных реакций. Их эффекты тесно взаимосвязаны и особенно значимы для функционирования нервной системы, включая производство энергии, синтез и восстановление ДНК или РНК, геномное и негеномное метилирование, синтез многочисленных медиаторов и прочих нейрохимических и сигнальных молекул. Данные эпидемиологических исследований показывают, что значительная часть населения развитых стран страдает от дефицита одного или нескольких витаминов группы В и что в отсутствие оптимальной диеты введение в рацион питания комплекса витаминов группы В в адекватных дозах является рациональным подходом к сохранению здоровья мозга и организма в целом. Генетические дефекты метаболизма витаминов и витаминодефицитные состояния являются безусловными показаниями к терапии витаминами группы В. Однако наиболее распространенной причиной их назначения служит ряд неврологических заболеваний, при которых дефицит витаминов группы В отсутствует. Так, одним из самых частых показаний к назначению витаминов группы В является болевой синдром при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и при невропатиях. Считается, что витамины группы В способны влиять на ноцицептивные и нейропатические боли, обладают собственным анальгетическим и противовоспалительным действием. Комбинированное применение витаминов В1 + Вб + В12 в большинстве случаев более предпочтительно, чем монотерапия, поскольку эти витамины выполняют синергичные биохимические роли в нервной системе, т.е. действуют сообща, и ни один из них не может заменить другой. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют об эффективности комплексной терапии витаминами группы В ряда заболеваний периферической и центральной нервной системы. Относительно терапии болевых синдромов можно сделать следующие выводы: витамины группы В обладают анальгетической активностью, их совместное применение более эффективно, чем монотерапия В1, Вб и В12, в лечении острых болей, комбинация витаминов В с нестероидными противовоспалительными препаратами более эффективна и безопасна, чем монотерапия последними. В будущем, скорее всего, показания к применению витаминов группы В будут только расширяться.
Consilium Medicum. 2020;22(9):82-86
82-86
Прогрессирующая посттравматическая сирингомиелия (клинический случай)
Аннотация
Посттравматическая прогрессирующая сирингомиелия - редкое состояние, возникающее после спинномозговой травмы, приводящее к нарастанию неврологического дефицита и утяжелению инвалидизации. В патогенезе лежит образование одиночной большой кисты, множественных небольших кист или размягчение спинного мозга (миеломаляция). В статье приводится описание клинического случая прогрессирующей восходящей посттравматической сирингомиелии. Обсуждаются вопросы клинической картины, характера течения, особенностей диагностики и результаты лечения данного состояния.
Consilium Medicum. 2020;22(9):87-90
87-90
Анализ движений больного с постинсультной спастичностью руки при применении ботулинического токсина типа А и мультимодальной стимуляции (клинический случай)
Аннотация
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - наиболее частая неврологическая патология в клинической практике, требующая работы мультидисциплинарной бригады. Постинсультная спастичность (ПС) встречается у преимущественного числа пациентов, перенесших ОНМК, и является одним из наиболее частых двигательных нарушений. На сегодня приоритетным методом терапии ПС для расширения реабилитационного потенциала считаются препараты ботулинического токсина типа А. В статье представлены результаты клинического наблюдения пациента с ПС верхней конечности с применением мультимодальной стимуляции на фоне введения ботулинического токсина типа А в восстановительном периоде ОНМК. В исследовании регистрируется кинематический портрет пациента - изолированные движения, соответствующие всем 7 степеням свободы руки. По итогам регистрации сравниваются биомеханические параметры суставных движений паретичной конечности до ботулинотерапии, на пике эффекта ботулотоксина и после мультимодальной стимуляции.
Consilium Medicum. 2020;22(9):91-95
91-95
Междисциплинарная проблема воспаления
Consilium Medicum. 2020;22(9):96-101
96-101
Профилактика кардиоэмболического инсульта
Аннотация
Кардиоэмболический подтип ишемического инсульта (КЭИИ) - одна из наиболее тяжелых форм цереброваскулярной патологии. Трудности в значительной степени обусловлены объективной сложностью выявления нарушений сердечного ритма - наиболее частой причины КЭИИ, которые могут носить пароксизмальный характер. Современные методы длительной регистрации электрокардиограммы обеспечивают возможность их выявления и назначения адекватной терапии. В статье рассматриваются современные подходы к установлению причины КЭИИ и проведению профилактического лечения с применением антикоагулянтов.
Consilium Medicum. 2020;22(9):102-105
102-105