Vol 16, No 2 (2014)

Нейропатическая боль - это болевой синдром, обусловленный поражением соматосенсорной нервной системы вследствие разных причин,при этом болевые ощущения возникают вне связи с раздражением рецепторного аппарата. Этиологическими факторами развития нейропатической боли являются метаболические, токсические нарушения, травматические и инфекционно-воспалительные поражения.Нейропатические болевые синдромы (НБС) подразделяются на периферические (радикулопатии, диабетическая полинейропатия, постгерпетическая невралгия, тригеминальная невралгия, туннельные невралгии, комплексный регионарный болевой синдром, алкогольная полинейропатия и др.) и центральные (травма спинного мозга, боль при рассеянном склерозе, постинсультная боль, боль при болезни Паркинсона и др.). Поскольку одним из основных механизмов нейропатической боли является периферическая сенситизация, при которой особая роль принадлежит избыточной экспрессии и активности вольтажзависимых натриевых каналов на мембранах сенсорных периферических нейронов, то в данном случае предпочтительнее назначить препараты, блокирующие эти каналы: пластины с лидокаином или антиконвульсанты (карбамазепин, окскарбазепин). Другой важный механизм нейропатической боли - центральная сенситизация (гипервозбудимость центральных сенсорных нейронов), проявляющаяся аллодинией и вторичной гипералгезией. В этом случае патогенетически обоснованным является назначение средств, уменьшающих центральную сенситизацию (антиконвульсантов габапентина или прегабалина), которые связываются сa2D-субъединицей кальциевых каналов и снижают частоту деполяризации ноцицептивных нейронов в заднем роге спинного мозга. Результаты систематических обзоров показывают, что среди используемых для лечения нейропатической боли антидепрессантов, опиоидов и антиконвульсантов наиболее благоприятным соотношением эффективность/переносимость обладает прегабалин, что делает его в настоящее время препаратом 1-го выбора для лечения боли с нейропатическим компонентом.Эффективность представителей перечисленных фармакологических групп была продемонстрирована в ходе многочисленных рандомизированных клинических исследований, вследствие чего они включены в большинство рекомендаций по ведению больных с НБС. Несмотря на близость терапевтического профиля этих препаратов, имеются существенные различия в механизмах их действия, переносимости, особенностях вызываемых клинических эффектов и побочного действия. Присущая некоторым из них высокая частота нежелательных побочных эффектов, не всегда удовлетворительная переносимость этих лекарственных препаратов снижают приверженность больных лечению, а также его эффективность, что диктует необходимость поиска новых терапевтических подходов купирования НБС. Одним из перспективных в этой ситуации лекарственных препаратов является прегабалин. С точки зрения практических требований представляет интерес возможность лекарственных взаимодействий прегабалина с другими препаратами. Следует отметить, что таковых не установлено в отношении прегабалина, что позволяет назначать его в сочетании с другими препаратами. Это особенно актуально для пациентов с радикулопатиями, которые получают комбинированную терапию (НПВП, миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты) с учетом механизмов патогенеза данной нозологии.

Актуальность проблемы нарушений высших психических функций для неврологов, психиатров и врачей других специальностей не вызывает сомнений. Когнитивные расстройства лишают пациента профессиональной и социально-бытовой компетентности, приводят к значительному эмоциональному дистрессу как у самого пациента, так и у окружающих его лиц. Чрезвычайно велики экономические потери общества в связи с когнитивными расстройствами, вызванные не только расходами на лечение и уход (прямыми расходами), но и вынужденным отказом родственников от профессиональной или иной общественно полезной деятельности. Пациенты с когнитивными нарушениями (КН) хуже выполняют рекомендации врачей по лечению сопутствующих заболеваний и в целом характеризуются более высокими показателями смертности, чем сверстники с нормальными когнитивными функциями. Таким образом, когнитивные расстройства различной этиологии требуют комплексного подхода с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных средств. Такой комплексный подход позволяет улучшить качество жизни пациентов и их родственников и максимально отсрочить развитие тяжелых осложнений. При этом целесообразно как можно более раннее начало терапевтических мероприятий.

Известно, что боль относится к самым частым жалобам, с которыми имеют дело врачи разных специальностей в своей повседневной практике. По данным Всемирной организации здравоохранения, в развитых странах мира боль по масштабам своего распространения вполне сопоставима с пандемией. Цель терапии при острой боли, с одной стороны, - уменьшение выраженности боли и помощь пациенту в скорейшем возвращении к активному образу жизни, с другой - предупреждение трансформации острой боли в хроническую. Основным методом лечения дорсалгии являются НПВП, назначаемые с 1-го дня заболевания Несмотря на достаточно высокую эффективность препаратов группы НПВП, широко используются адъювантные средства, ее повышающие и при этом позволяющие добиться обезболивающего эффекта с применением меньших доз препаратов и, соответственно, меньшим риском развития побочных эффектов. Таким адъювантным средством могут быть витамины группы В, что обусловлено их активным участием в метаболизме нервной ткани. В ряде клинических исследований показаны эффективность и преимущество совместного назначения НПВП (диклофенак натрия) и витаминов группы В, используемых для лечения болевого синдрома. Таким образом, следует подчеркнуть целесообразность назначения терапии комбинированными препаратами, действующими на оба компонента боли - ноцицептивный и нейропатический.‌‌

Профессиональный деформирующий артроз, связанный с воздействием вредных производственных факторов (физическое перенапряжение, микротравматизация), в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди профессиональных ортопедических заболеваний, приводящих к снижению работоспособности, а зачастую и к стойкой ее утрате. Профессиональный деформирующий артроз - хроническое заболевание сустава, которое является следствием однократной тяжелой внутрисуставной травмы, или инфекционного артрита, или длительной работы, связанной с микротравматизацией, перенапряжением сустава. Профессиональные деформирующие артрозы могут быть вызваны повышенной длительной физической нагрузкой на отдельные суставы в процессе трудовой деятельности заболевшего Важность профилактики профессионального деформирующего артроза от физического перенапряжения определяется тем, что он занимает одно их ведущих мест в структуре профессиональных ортопедических заболеваний. Это связано с тем, что в условиях производства физическим нагрузкам подвергаются практически все работающие. Большой процент людей, работающих с физическими нагрузками, и медико-социальная значимость последствий патологии диктуют разработку новых методов профилактики и лечения.

Патология опорно-двигательного аппарата (ОДА) занимает одно из лидирующих мест среди причин возникновения болевого синдрома. Причем распространена как острая, так и хроническая патология. Учитывая растущие темпы старения населения, проблема с каждым годом приобретает все большую актуальность. Для лечения клинических проявлений патологии ОДА широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Благодаря быстроте наступления и длительности аналгезирующего эффекта данные препараты являются одними из самых назначаемых групп препаратов в мире. В то же время, несмотря на все достоинства НПВП, при их применении следует опасаться развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР), особенно у больных пожилого и старческого возраста со стороны ЖКТ. Местное применение лекарственных средств имеет высокую эффективность и позволяет в разы снизить число НЛР, что является залогом успешного лечения.

Исследования в области нейрофизиологии эрекции привели к существенному прогрессу в лечении больных с эректильной дисфункцией ЭД. Они увенчались созданием принципиально нового средства в лечении данного заболевания - ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) силденафила, отвечающего всем современным требованиям, предъявляемым к терапии ЭД. Этот препарат признан средством 1-й линии в лечении ЭД, он высокоэффективен и надежен, прост в употреблении, обладает малым числом побочных эффектов. На сегодня силденафил является «золотым стандартом» в лечении ЭД.

По определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), невропатической является боль, возникающая непосредственно вследствие повреждения или заболевания соматосенсорной системы. Болевые синдромы, развивающиеся при поражении периферической нервной системы, относятся к периферическим невропатическим болям (НБ), а возникающие при повреждении структур центральной нервной системы (ЦНС) обозначаются как центральные НБ. Наиболее частыми причинами повреждения периферической нервной системы являются метаболические нарушения, травма, интоксикации, инфекционный процесс, механическое воздействие. Центральные НБ могут являться следствием травмы спинного и головного мозга, компрессионной, сосудистой, пострадиационной миелопатии, ишемического и геморрагического инсульта, рассеянного склероза, опухолевого поражения, воспалительных заболеваний вирусной и бактериальной этиологии, сирингомиелии и сирингобульбии, болезни Паркинсона, эпилепсии. НБ снижает качество жизни пациентов, влияет на физическое и эмоциональное функционирование, мобильность и работоспособность, сопряжена со значительными экономическими затратами На сегодняшний день опубликовано 3 руководства по фармакотерапии НБ, основанных на принципах доказательной медицины. Набор лекарственных и нелекарственных методов лечения с доказанной эффективностью в случаях НБ расширяется. Будущие исследования должны не только определить оптимальное использование существующих препаратов и их сочетания, но также выявить препараты, увеличивающие степень снижения боли или вероятность положительного эффекта. До получения указанных данных приведенные руководства предоставляют современные, основанные на принципах доказательности детальные рекомендации по улучшению качества лечения пациентов с НБ.

Отечественный фармацевтический рынок развивается преимущественно за счет воспроизведенных препаратов, доля которых составляет от 78 до 95%. По объему воспроизведенных препаратов, доступных на рынке, Россия занимает третье место после Китая и Индии. В связи с расширением фармацевтического рынка за счет воспроизведенных препаратов возникают вопросы оценки их эквивалентности по качеству, безопасности и эффективности в сравнении с оригинальными лекарственными препаратами, безопасность и эффективность которых доказана с помощью десятков и сотен проведенных доклинических и клинических исследований.Данные вопросы имеют важное социальное и экономическое значение, учитывая дороговизну оригинальных лекарственных препаратов как в период действия патентной защиты, так и после ее окончания. Воспроизведенные же лекарственные препараты, как правило, значительно дешевле оригинальных, что выгодно как пациенту, так и государству, закупающему их. Поэтому большое значение имеют вопросы доказательства того, что воспроизведенный лекарственный препарат удовлетворяет всем высоким стандартам качества, имеет сопоставимый профиль безопасности и эффективности и применяется по тем же показаниям, что и оригинальный лекарственный препарат, с целью«замещения» более дорогого на более дешевый. Следует отметить, что сопоставимость по качеству,безопасности и эффективности есть научная модель, именуемая терапевтической эквивалентностью, а взаимозаменяемость - производная от этой модели. Критерии взаимозаменяемости лежат в социально - экономической и политической плоскостях. Терапевтическую эквивалентность признают на основании научных критериев, а взаимозаменяемость - исходя из сложившейся социально-экономической обстановки, т.е. терапевтически эквивалентные лекарственные препараты могут быть признаны взаимозаменяемыми. Такое признание - задача тех, кто снабжает лекарственными препаратами население. Критерии взаимозаменяемости: цена, фактическая доступность на рынке (мощность производства), защита отечественного производителя и т.д.Однако в настоящее время в России нет инфраструктуры, позволяющей признавать тот или иной лекарственный препарат взаимозаменяемым по отношению к другому. Поэтому в настоящей статье авторы попытались пролить свет на международно признанную научную концепцию, лежащую в основе взаимозаменяемости, а также перечислить основные условия становления этой сложной системы.

Остеопороз (ОП) относится к наиболее серьезным проблемам в современном обществе, что обусловлено медико-социальными и экономическими последствиями остеопоротических переломов, которые при своевременных вмешательствах можно предотвратить С учетом этиологии и особенностей патогенеза различают первичный и вторичный ОП. Среди всех форм ОП преобладающей является первичный; это самостоятельное заболевание, которое развивается в любом возрасте, но чаще встречается у женщин в постменопаузе. В общей структуре ОП на долю вторичных форм приходится от 15 до 20%; в большинстве случаев это проявление других заболеваний или следствие приема лекарственных средств, отрицательно воздействующих на костную ткань. Среди вторичного ОП наиболее распространен стероидный и ОП при ревматологических заболеваниях В наши дни существует эффективное лечение ОП, сочетающее нефармакологические подходы с современными антиостеопоротическими препаратами. Фармакотерапия способствует как увеличению МПК, так и снижению частоты переломов. Одними из наиболее известных и широко применяемых в терапии ОП являются бисфосфонаты (БФ). Целесообразность назначения БФ не подлежит сомнению, поскольку основной фармакологический эффект этих препаратов заключается в ингибировании костной резорбции. БФ рассматриваются как средство 1-й линии в лечении постменопаузального, стероидного ОП, а также ОП у мужчин. Наибольший опыт применения этих препаратов накоплен при постменопаузальном ОП. В качестве фармакологического средства лечения ОП во всем мире широко используется Фороза (натрия алендроната тригидрат). Клиническая эффективность алендроната была подтверждена результатами многоцентровых клинических исследованиях КИ по изучению влияния препарата на минеральную плотность кости МПК, качество кости, риск развития новых переломов и переносимость препарата. Важным результатом применения алендроната явилось достоверное увеличение МПК в разных отделах скелета, равно как и снижение частоты позвоночных переломов, переломов шейки бедра и переломов предплечья. В КИ отмечена способность алендроната достоверно снижать уровень маркеров костной резорбции и повышать уровень маркеров костеобразования.

Боль в спине - один из наиболее часто встречающихся болевых синдромов. Какова роль невролога и ревматолога в ведении пациентов с болью в спине, а главное - какими должны быть подходы к лечению, обсудили эксперты.

Несмотря на значительные успехи борьбы с цереброваскулярными заболеваниями в целом, заболеваемость и смертность от инсульта в России остаются одними из самых высоких в мире. К настоящему времени все больше становятся очевидными преимущества профилактических мер по отношению к лечению последствий инсульта.

Доказано, что причинами болевых феноменов в шейном отделе позвоночника могут являться шейный спондилез, медиальные межпозвонковые грыжи, которые могут быть причиной компрессии спинного мозга, но сравнительно редко вызывают болевой синдром; латеральные межпозвонковые грыжи, направленные в сторону межпозвонкового отверстия и способные компримировать спинномозговой корешок, приводят к интенсивному болевому синдрому. Также причинами болевых феноменов в области шейного отдела позвоночника могут быть профессиональные поражения шейного отдела позвоночника от функционального перенапряжения: рефлекторные и компрессионные синдромы шейного уровня, связанные с функциональным перенапряжением, мышечно-тонический (миофасциальный) синдром шейного уровня, радикуло- патия (компрессионно-ишемический синдром) шейного уровня, миелорадикулопатия шейного уровня В комплекс лечебных мероприятий включаются: медикаментозная терапия, физиотерапевтические процедуры, лечебная физическая культура, мануальная терапия, ортопедические мероприятия (ношение бандажей и корсетов), психотерапия, санаторно-курортное лечение

Когнитивные нарушения - субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение когнитивных функций* (КФ) по сравнению с исходными индивидуальным, средневозрастным уровнями вследствие органической патологии головного мозга, приводящие к нарушениям обучения, профессиональной, социальной и бытовой деятельности.