Том 11, № 3 (2009)

Долгие годы при упоминании ХОБЛ у большинства врачей всплывал образ пожилого мужчины, курящего, страдающего кашлем и одышкой, регулярно переносящего сезонные обострения хронического бронхита. Если на прием к терапевту или пульмонологу приходил курящий мужчина с респираторными симптомами, в первую очередь появлялась мысль о ХОБЛ, в то время как при консультации женщины с достаточным стажем курения и жалобами со стороны органов дыхания подозрение на это заболевание, к сожалению, возникало не сразу. Однако в последнее время стереотип больного ХОБЛ начал меняться. Этот диагноз все чаще ставится женщинам среднего возраста, умеренно курящим, а в ряде стран и вовсе не курящим, имеющим контакт с продуктами сгорания биоорганического топлива. В последнее время все больше внимания уделяют изучению различий в течении и лечении ХОБЛ у пациентов мужского и женского пола. В литературе накоплено уже достаточно данных, чтобы говорить о влиянии генетических, физиологических, социальных, экологических, культурных и других особенностей личности на течение заболевания.

Tуберкулез – это специфическое инфекционное заболевание, развивающееся в ответ на попадание в организм МБТ. Туберкулез может поражать все органы и системы организма человека, но наиболее часто (83–88% случаев) регистрируется локализация специфического процесса в органах дыхания.В настоящее время туберкулез является одной из главных медицинских и социальных проблем не только в России, но и во всем мире. В 1993 г. туберкулез был признан ВОЗ глобальной проблемой, наносящей колоссальный экономический и биологический ущерб.Совершенствование методов комплексного лечения больных туберкулезом – одна из ключевых проблем современной фтизиатрии. В настоящее время лечение больных туберкулезом представляет собой непростую задачу, в том числе по причине распространения лекарственно-резистентных штаммов МБТ. Стандартные схемы химиотерапии, ставшие фундаментальным принципом лечения туберкулеза, предполагают обязательное назначение больным одновременно трех, четырех химиопрепаратов и более, что предотвращает развитие устойчивости МБТ и, следовательно, увеличивает шансы полноценного излечения. Начиная с середины ХХ века в течение многих лет тактика лечения больных туберкулезом была успешной, что привело к существенному улучшению эпидемической обстановки. Но ситуация кардинально изменилась в конце прошлого века, когда последовало повсеместное наступление этой инфекции, что потребовало внесения изменений в схемы терапии. Наряду с разработкой рациональных режимов химиотерапии и поиском новых противотуберкулезных препаратов актуальным на современном этапе является совершенствование патогенетических методов лечения больных туберкулезом, воздействующих на состояние макроорганизма. Однако химиотерапия, даже правильно назначенная и полноценно проводимая, влияет только на микроорганизм – МБТ, оказывая бактериостатический или бактерицидный эффект, но полностью не устраняет всех морфологических, функциональных изменений, возникающих на различных этапах развития специфического воспаления в организме больного туберкулезом и, следовательно, не может обеспечить его полноценное выздоровление. Как известно, важную роль в развитии туберкулеза, являющегося классическим примером иммунного воспаления, имеет состояние иммунной системы. Таким образом, особое значение в современной комплексной терапии туберкулеза приобретает использование иммунотропных препаратов с целью стимуляции защитных сил организма и нормализации измененного иммунного статуса больных туберкулезом. Среди иммунотропных препаратов в лечении больных туберкулезом все более широко применяется современный иммуномодулятор Полиоксидоний – сополимер N-окиси 1,4 этиленпиперазина и (N-карбоксиэтил)-1,4-этиленпиперазиний бромида, являющийся синтетическим высокомолекулярным водорастворимым соединением (регистрационный номер 96/302/9, патент РФ №2073031). Преимущества применения Полиоксидония у больных туберкулезом заключаются во многообразии механизмов действия препарата в организме больного и проявляются его способностью оказывать выраженный иммуномодулирующий, детоксикационный, антиоксидантный и мембранопротекторный эффект. Открытое контролируемое плацебо исследование, проведенное на кафедре фтизиатрии РГМУ совместно с лабораторией клинической иммунологии ГНЦ – Института иммунологии Минзравсоцразвития, позволило оценить клиническую и иммунологическую эффективность Полиоксидония в комплексной терапии больных активным туберкулезом органов дыхания.

В настоящее время отечественный рынок бронходилататоров короткого действия представлен 4 типами ингаляторов: дозированными аэрозольными ингаляторами (ДАИ), ДАИ, активируемыми вдохом (ингаляторы Легкое Дыхание), порошковыми ингаляторами и небулайзерами. Все устройства можно использовать при различной степени тяжести бронхиальной обструкции, однако последним отдается предпочтение в условиях стационаров, при развитии тяжелой, нередко угрожающей жизни бронхиальной обструкции. Эффективность, безопасность и удобство применения конкретного ингалятора зависят как от лекарственного препарата, находящегося в нем, так и от способа доставки этого препарата в нижние дыхательные пути.

Распространенность бронхиальной астмы (БА) среди спортсменов выше, чем среди популяции в целом, причем с существенными сезонными различиями: если у спортсменов, которые занимаются летними видами спорта, частота астмы варьирует от 3,7 до 22,8%, то среди тех, кто занимается зимними видами спорта, ее распространенность выше – от 2,8 до 54,8% [1]. БА (клинически выраженная), бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой (БВФН) и бронхиальная гиперреактивность (БГР) чаще встречаются у спортсменов высокого класса, чем в общей популяции. Различные атопические заболевания (например, поллиноз) чаще возникают у спортсменов, занимающихся летними видами спорта, чем у лиц контрольных групп. Тип физической нагрузки и атопия являются одними из основных факторов риска возникновения симптомов со стороны нижних дыхательных путей [2, 11]. БА чаще всего встречается у спортсменов, испытывающих длительные нагрузки, например у лыжников, пловцов и бегунов на длинные дистанции. Эти спортсмены подвергаются многократным и сильным воздействиям холодного воздуха в зимнее время, многочисленных ингаляционных раздражителей и аллергенов в течение всего года. У спортсменов с симптомами астмы имеет место смешанное эозинофильно-нейтрофильное воспаление бронхов, которое у некоторых из них вызывает нарушения функции легких. Симптомы астмы у спортсменов обычно бывают легкими и, по крайней мере отчасти, обратимыми, поскольку они могут исчезать у тех из них, кто прекращает интенсивные тренировки [2, 8]. Наличие обструкции дыхательных путей может нарушать эффективный вентиляционный ответ на физическую нагрузку из-за динамической гипервентиляции.

Антибактериальная химиотерапия составляет основу этиотропного лечения пневмоний (ПН) и широко применяется при лечении бронхитов и обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Для того чтобы антибактериальная терапия была эффективной и рациональной идеальным является назначение антимикробного препарата, наиболее активного в отношении установленного возбудителя. Для этого желательно установить этиологию или по крайней мере знать, какой микроорганизм наиболее вероятен, оценить аллергологический анамнез и причины неэффективности предшествующей (если она проводилась) терапии. Необходимо решить, какие антибактериальные средства предпочтительны, определить дозу препарата, ритм и путь его применения (пероральный или парентеральный).Моксифлоксацин и левофлоксацин в отличие от фторхинолонов предшествующих генераций эффективно подавляют грамположительные микроорганизмы. Эти фторхинолоны высокоактивны в отношении грамположительных микроорганизмов: стрептококков, пневмококков, стафилококков, листерий, коринебактерий. Антибактериальные препараты этой группы обладают также высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий: гемофильных палочек, моракселлы, ацинетобактера, энтеробактера, цитробактера, гонококка. Моксифлоксацин более активен по сравнению с левофлоксацином в отношении анаэробной флоры. Несколько ниже эффективность этих препаратов в отношении синегнойной и кишечной палочек и клебсиеллы.«Респираторные» фторхинолоны высокоактивны в отношении внутриклеточных микроорганизмов – легионелл, микоплазм, хламидий. Они также подавляют кислото- и спиртоустойчивые палочки и, в частности, микобактерии туберкулеза. Важным свойством этих препаратов является их активность в отношении штаммов бактерий, устойчивых к фторхинолонам II генерации.В последние годы «респираторные» фторхинолоны рассматриваются как альтернативное средство для монотерапии внутрибольничных ПН, вызванных полирезистентными штаммами грамотрицательных палочек, включая легионеллу

Если мы обратимся к статистическим данным потребления антимикробных препаратов при инфекциях нижних дыхательных путей (ИНДП), например в странах Европы, то увидим, что в 50% случаев амбулаторного и 45–75% стационарного потребления препаратов пенициллинового ряда приходятся на ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) с отчетливой тенденцией к увеличению такого рода назначений [1]. В Российской Федерации наблюдается совершенно иная ситуация. Так, по данным фармакоэпидемиологических исследований 2003–2004 гг. доля «защищенных» аминопенициллинов, применявшихся для стартовой амбулаторной терапии внебольничной пневмонии (ВП) и инфекционного обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) не превышала 6,5 и 5% соответственно [2], а в структуре госпитального применения антибиотиков пенициллинового ряда лидирующие позиции занимают цефалоспорины II поколения – 76,7% (цефазолин) и III поколения – 59,2% (цефотаксим) [3]. Безусловно, что столь незначительное применение «защищенных» аминопенициллинов в стационарной практике лечения ИНДП в Российской Федерации связано с рядом экономических проблем: огромное количество недорогих генерических препаратов цефалоспоринового ряда на российском фармацевтическом рынке, которым отдается приоритет при закупках антимикробных препаратов лечебными учреждениями; сложившаяся практика преимущественно внутримышечного, а не внутривенного применения антибиотиков и многое другое. Однако в практической деятельности существует ряд клинических ситуаций, требующих приоритетного назначения именно «защищенных» пенициллинов, обзору которых и посвящена данная публикация.

Синуситом называют воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП). Поскольку воспаление в ОНП неизменно сопровождается в той или иной степени выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки полости носа, для более широкого использования рекомендован термин «риносинусит» (РС). В зависимости от длительности заболевания различают острый синусит (длительность болезни менее 12 нед и полное исчезновение симптомов после выздоровления), рецидивирующий синусит (от 1 до 4 эпизодов острого синусита в год, периоды между обострениями длятся не менее 8 нед, в это время симптомы заболевания отсутствуют, лечение не проводится) и хронический синусит (наличие симптомов в течение более чем 12 нед). Далее речь пойдет об остром и рецидивирующем РС, являющемся одним из самых распространенных заболеваний человека.

Интерес клиницистов к проблеме АР обусловлен многими факторами. Концепция морфофункциональной общности верхних дыхательных путей и нижних отделов респираторного тракта позволяет рассматривать АР в качестве фактора риска возникновения бронхиальной астмы (БА), а тяжелое течение АР крайне отрицательно сказывается на динамике астматических симптомов у таких больных. По данным Научного центра здоровья детей, АР выявляется почти у 40% пациентов в возрасте от 1 года до 15 лет, страдающих БА, а у 80% больных АР предшествовал возникновению БА. Следовательно, АР – не только заболевание носа, причиняющее пациенту определенные неудобства, но и серьезный фактор риска развития многих патологических процессов, в частности, одного из самых тяжелых аллергических заболеваний – БА. Усугубление симптомов АР оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов, сопровождаясь нарушением сна, повседневной физической активности, интеллектуальной деятельности. Наконец, несмотря на обилие медикаментозных средств, нельзя считать полностью решенными и вопросы лечения АР.

Диагностике диффузных поражений легких посвящено много публикаций. Чаще всего под этим термином подразумевают интерстициальные болезни легких, учитывая распространенный характер поражения. Однако не только интерстициальные болезни легких могут входить в этот диагностический синдром, предполагающий обширность поражения. Патологические изменения в легких, имеющие распространенный характер, включают изменения интерстициального, сосудистого и перибронхиального компонентов, а также наличие множественных нодулярных или инфильтративных проявлений. Необходимо понимать, что редко встречается изолированное поражение одного из компонентов; чаще – их сочетание. В основу диагностического алгоритма диффузного поражения легких положен принцип распространенности процесса без учета этиологии и патогенеза.Дифференциальная диагностика заболеваний, проявляющихся диффузным поражением легких весьма трудна, поэтому диагностический алгоритм не может состоять только из одного, пусть даже самого совершенного на данном этапе метода исследования. Несомненно, что методом выбора в подобных клинических ситуациях является МСКТ.

В настоящее время наблюдается возросший интерес к применению макролидов в клинической и амбулаторной практике при терапии инфекций в пульмонологии и оториноларингологии. Макролиды входят в отечественные рекомендации по ведению пациентов с широко распространенными внебольничными инфекциями, в частности с синуситом, отитом, внебольничной пневмонией. Они не только формально являются средствами эмпирической терапии этих заболеваний, но и фактически занимают ведущее место как в предпочтениях врачей, так и в реальных повседневных назначениях. На состоявшемся в июне 2006 г. в Лиссабоне 12-м Международном конгрессе по инфекционным заболеваниям и антимикробной химиотерапии (12th ICID congress) на обсуждение была выдвинута привлекательная по своей практической направленности клинико-фармакологическая классификация макролидов. Предлагается разделить антибиотики этого класса на 2 группы согласно их внутриклеточной фармакодинамике. Препараты 1-й группы проникают внутрь лейкоцитов быстрее, медленнее высвобождаются в очаге инфекции, но что принципиально важно – они задействуют только фагоцитирующие клетки в отличие от антибиотиков 2-й группы.

Лечение больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких представляет серьезную терапевтическую и социальную проблему. Стремительный рост хронических легочных заболеваний объясняют агрессивным влиянием индустриальных, бытовых, микробных и вирусных загрязнений внешней среды, табакокурением, вредными профессиональными факторами, изменениями иммунной системы популяции в целом, накоплением дефектных генов и т.д. Комплексная терапия, применяемая у данных больных, включает использование антибактериальных, бронхолитических, противовоспалительных препаратов, средств, способствующих снижению вязкости мокроты и улучшению ее эвакуации из трахеобронхиального дерева. Задачами лечения являются снижение темпов прогрессирования заболевания, частоты и длительности обострений, улучшение качества жизни пациентов.