Том 26, № 1 (2020)

Актуальность. Развитие современных принципов комбинированного лечения опухолевого поражения позволило значительно улучшить выживаемость пациентов, для которых теперь органосохраняющая хирургическая тактика является основной. С целью восстановления опороспособности нижней конечности и функции тазобедренного сустава наиболее широко применяется эндопротезирование тазобедренного сустава. Цель исследования — оценить долгосрочные результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с обширными дефектами проксимального отдела бедренной кости при опухолевом и опухолеподобных поражениях. Материал и методы. Выполнен сбор и обобщение данных о 126 пациентах, прооперированных по поводу опухолевого поражения проксимального отдела бедренной кости в 2000–2013 гг. Средний возраст составил 53,8 лет (26–74); пациентов женского пола было 94 (74,6%), мужского — 32 (25,4%). Первичные злокачественные опухоли кости — 16 (12,7%); доброкачественные агрессивные — 10 (7,9%); метастатическое поражение — 92 (73%); опухолеподобные заболевания — 8 (6,4%). Средний период наблюдения за пациентами после проведенного оперативного лечения составил 72,6 мес. Классификация и анализ осложнений производились согласно критериям International Society of Limb Salvage (ISOLS 2014). Для проведения оценки функционального результата пациенты были разделены на 4 группы с учетом того, использовался вертлужный компонент либо биполярная головка, и способа фиксации мягких тканей к бедренному компоненту эндопротеза. Функциональный результат оценивался с помощью международной системы Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) в сроки 3, 6 и 12 мес. Результаты. Общее число осложнений, выявленных за период наблюдения с 2000 по 2018 г., составило 26 (20,6%). Онкологические осложнения, представленные локальным рецидивом, были выявлены в среднем через 11,5 мес. Общее количество локальных рецидивов — 6 (4,7%), что в структуре всех осложнений составило 23%. Самым частым осложнением стали вывихи эндопротеза — 13 (10,3%) наблюдений, что в структуре всех осложнений составило 50%. За весь период наблюдений выявлен только один пациент с асептической нестабильностью бедренного компонента. В группе пациентов с осложнениями, связанными с разрушением металлоконструкции, было выявлено 4 (3,1%) пациента. У всех был выявлен перелом ножки, средний срок наступления этого типа осложнений составил 122,5 мес. Перипротезная инфекция наблюдалась у двоих (1,6%) пациентов (7,2% от всех осложнений); срок развития осложнений составил 14 и 31 день соответственно. Пациенту с инфекционными осложнениями, наступившими на более поздних сроках, было выполнено двухэтапное ревизионное вмешательство. Функциональный результат по шкале MSTS: 3 мес. — 74,8%, 6 мес. — 79%, 12 мес. — 81,8%. В исследуемой нами группе пациентов 5-, 10-, и 15-летняя выживаемость для агрессивных доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний составила 95%, 84%, 62%; для злокачественных первичных опухолей — 88%, 65%, 24%; для вторичного поражения кости — 55%, 43%, 12% соответственно. Заключение. Применение биполярной головки позволило снизить вероятность вывиха эндопротеза, а фиксация сохраняемых элементов мышечного аппарата при помощи полимерной сетки позволила уже в раннем послеоперационном периоде получить лучший функциональный результат.

.

Цель исследования — разработать систему оценки важных для пациентов результатов лечения с разрывами большой грудной мышцы, включающую в себя критерии исходов, соответствующих ожиданиям пациентов, и оценить отдаленные результаты. Материал и методы. В работе представлены отдаленные результаты хирургического лечения 40 последовательных пациентов с разрывами большой грудной мышцы. Результаты оценивались через 65,3±17,5 мес. после операции. Так как преимущественно разрывы большой грудной мышцы возникают у людей, занимающихся спортом на достаточно высоком уровне (37 из 40 человек в нашем исследовании), то для оценки результатов был создан новый опросник. По нашему мнению, он учитывает специфичные ожидания и важные для таких пациентов области результатов лечения, в то время как другие существующие шкалы и опросники ориентированы на оценку функций суставов у пациентов с патологией верхней конечности в бытовых условиях. Среди основных областей важных результатов мы выделили: продолжение занятий спортом, восстановление силы, ощущение боли и дискомфорта, эстетические результаты. Результаты. Все пациенты сообщили о полном отсутствии дефицита силы при бытовых нагрузках. В 33 случаях из 37 пациенты продолжили занятия спортом: на том же уровне — 18, снизили нагрузку — 6, улучшили результаты — 9. Субъективная оценка силы составила 8,21±0,96 баллов в целом у пациентов, продолжающих заниматься спортом. Исходы в группе «улучшивших результаты» (8,8±0,78) оказались лучше, чем в группе «на прежнем уровне» (8,1±0,96, p = 0,046) и в группе «снизивших нагрузку» (7,5±0,54, p = 0,0023). Отличий между «улучшившими результаты» и «снизившими нагрузку» не было (p = 0,157). Отдельно проанализированы причины динамики спортивных результатов, которая может быть обусловлена не только последствиями травмы. Полная симметрия грудных мышц была получена у 10 пациентов (25%), в том числе у 3 бодибилдеров. В остальных случаях имелась асимметрия той или иной степени, на которую пациенты могли обращать или не обращать внимание. Мы не исключаем скрытого недовольства пациента асимметрией даже в том случае, когда он сообщает о том, что она его не волнует. Заключение. Хирургическое лечение разрывов большой грудной мышцы позволяет полностью восстановить бытовые функции, хотя они практически не нарушаются и после консервативного лечения. Хирургическое лечение позволяет удовлетворить другие приоритеты пациента: возврат в спорт, максимальное восстановление силы, эстетические результаты. Созданный нами опросник не имеет итоговой балльной градации, а позволяет отразить палитру ожиданий, результатов и опасений пациентов.

.

Актуальность исследования обусловлена высокой частотой развития боли в переднем отделе коленного сустава после интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов костей голени. Этиология и патогенез этого осложнения остается неясной. По мнению большинства ученых, причиной развития этого осложнения является сочетание нескольких факторов. Материал и методы. В исследование включено 70 пациентов с консолидированными диафизарными переломами большеберцовой кости, которым выполнялся закрытый блокированный остеосинтез через связку надколенника. Результаты хирургического лечения изучены в срок от 2 до 4 лет (в среднем 36,96±12,05 мес.). Пациенты были разделены на группы по наличию или отсутствию боли в переднем отделе коленного сустава, типу переломов большеберцовой кости, расположению стержня в проксимальном метафизе большеберцовой кости. Оценка результатов проводилась путем анкетирования по опроснику SF-36 и рентгенограммам коленного сустава. Значимость различий в выборках оценивалась по критериям Пирсона, Стьюдента, точному критерию Фишера. Результаты. Частота развития боли в переднем отделе коленного сустава составляет 46%. Наличие этого осложнения приводит к снижению показателей качества жизни пациентов в большей степени и по большинству параметров (физической компоненты здоровья на 10% (p = 0,024), физической активности на 8,8% (p = 0,024), ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, на 14,1% (p = 0,001)), чем у обследуемых без боли в области коленного сустава. Результаты межгруппового анализа выявили, что выстояние конца стержня за костные границы проксимального метафиза большеберцовой кости является одним из факторов, определяющих развитие изучаемого осложнения (р<0,05). Имеются отличия в частоте возникновения боли в группах с разной глубиной погружения стержня в проксимальный метафиз (p<0,05). Чем ближе к плато большеберцовой кости расположен проксимальный конец стержня, тем выше вероятность развития боли в послеоперационном периоде. При переломах диафиза типа С боль в коленном суставе встречается значительно чаще, чем у пациентов с переломами типа А и В (р<0,05). Заключение. Качество жизни пациентов с болью в переднем отделе коленного сустава после интрамедуллярного блокированного остеосинтеза характеризуется снижением физической активности и ролевого функционирования в обществе. Основными причинами ее развития является выстояние стержня за костные границы метафиза большеберцовой кости или расположение его проксимального конца в субхондральной области. Тип диафизарного перелома большеберцовой кости по классификации АО/ASIF является фактором, определяющим частоту развития боли в переднем отделе коленного сустава.

Цель исследования — оценить ближайшие клинико-функциональные и структурные (по данным МРТ) результаты артроскопической реконструкции верхней капсулы плечевого сустава с использованием бесклеточного дермального коллагенового матрикса и аутоткани подвздошно-большеберцового тракта у пациентов с артропатией плечевого сустава на фоне массивного разрыва вращательной манжеты. Материал и методы. В исследование были включены 30 пациентов с артропатией плечевого сустава I–IV стадии по классификации K. Hamada на фоне массивного разрыва вращательной манжеты плечевого сустава, которым в период 2017–2018 гг. одной хирургической бригадой была выполнена артроскопическая реконструкция верхней капсулы плечевого сустава с использованием в качестве биологического материала бесклеточного дермального коллагенового матрикса (группа 1) и аутоткани подвздошно-большеберцового тракта (группа 2). Результаты. В соответствии с показателями по шкале функциональной оценки ASES были определены следующие результаты проведенных вмешательств: хорошие — 8 (26,7%), удовлетворительные — 14 (46,6%) и плохие — 8 (26,7%). Разрывы трансплантата были зарегистрированы у одного (3,3%) пациента в группе с бесклеточным дермальным коллагеновым матриксом и у двоих (6,6%) с аутотрансплантатом подвздошно-большеберцового тракта. Заключение. Артроскопическая реконструкция верхней капсулы плечевого сустава является перспективным методом хирургического лечения физически активных пациентов трудоспособного возраста с артропатией плечевого сустава на фоне массивных разрывов вращательной манжеты плечевого сустава, а основной задачей является восстановление вертикальной стабильности плечевого сустава, центрированного положения головки плечевой кости по отношению к суставной впадине лопатки и улучшение биомеханики плеча в целом.

American Shoulder and Elbow Surgeons standardized assessment form (ASES) — одна из наиболее часто используемых специализированных шкал для оценки состояния плечевого сустава. Однако до настоящего времени шкала не валидирована на русском языке. Целью работы является кросс-культурная адаптация и валидация шкалы оценки функции плечевого сустава ASES. Материал и методы. В исследование были включены 93 пациента с различной патологией плечевого сустава, медиана возраста — 49 лет, в том числе 39 мужчин и 54 женщины. Первым этапом была проведена языковая и культурная адаптация опросника ASES, в результате чего была получена его максимально приближенная версия. Далее была проведена оценка психометрических свойств опросника (надежность, валидность). Были изучены эффекты максимальных и минимальных значений (floor and ceiling effects), оценен коэффициент внутреннего постоянства альфа Кронбаха и воспроизводимости. Для оценки воспроизводимости использовали метод «тест-ретест», для которого было отобрано 20 пациентов. Эти пациенты заполняли опросник ASES при первичном обращении к травматологу-ортопеду и повторно через 7 дней, полученные данные оценивали с помощью коэффициента внутриклассовой корреляции (ICC — intra-class correlation coefficient). В рамках работы была проведена оценка валидности полученной шкалы, в том числе для оценки критериальной валидности оценивали взаимосвязь результатов исследуемого опросника с результатами валидизированного в России опросника DASH. Результаты. В рамках исследования получена оценочная шкала, полностью соответствующая оригинальной версии с незначительными лингвистическими и культурными особенностями. Медиана значений результатов по шкале ASES — 68,7 [32,6; 93,8], максимальных и минимальных баллов по шкале получено не было. Русскоязычная версия опросника обладает хорошими психометрическими свойствами. Внутренняя согласованность — альфа Кронбаха 0,72. Общий внутриклассовый коэффициент корреляции анкеты ASES (ICC) составил 0,95 (р<0,05). Статистически значимых различий между общей группой исследуемых пациентов и группой «тест-ретест» по полу, возрасту и виду патологии плечевого сустава выявлено не было. Коэффициент корреляции между шкалами ASES и DASH составил 0,9; индекс GRI — 3,05. Заключение. Адаптированная русская версия анкеты ASES обладает хорошими психометрическими свойствами и может быть рекомендована к применению для оценки функционального состояния пациентов с патологией плечевого сустава и динамики изменений в процессе лечения.

Актуальность. В научной литературе дискутируется вопрос о критериях принятия решения в пользу ампутации либо сохранения конечности у пострадавших с сомнительным прогнозом жизнеспособности конечности. Описание случая. Военнослужащий в результате наезда гусеничного тягача получил травму нижней конечности. Тяжесть повреждения была обусловлена открытым сегментарным переломом диафиза бедренной кости, тракционно-компрессионным повреждением подколенной артерии на протяжении 5 см, острым тромбозом подколенной артерии и артерий голени, повреждением седалищного нерва, циркулярной отслойкой кожи бедра, острой кровопотерей, шоком II степени и некомпенсированной ишемией нижней конечности на протяжении суток. Состояние конечности в соответствии со шкалой MESS составило 8 баллов, поэтому тактикой выбора в данном случае могла быть ампутация. Тем не менее, ряд условий позволил нам выбрать органосохраняющую тактику лечения, основным элементом которой стала реваскуляризация сегмента конечности. Проведено многоэтапное лечение, которое включало стабилизацию костных отломков, первичную реконструкцию подколенной артерии и восстановление артериального кровотока конечности, купирование проявлений реперфузионного и мионефропатического метаболического синдромов, интенсивную нефропротективную терапию, борьбу с инфекционными осложнениями, замещение дефектов кожи, ортопедическую коррекцию. В результате проведенного лечения конечность удалось сохранить. Перелом бедренной кости сросся, пациент ходит без дополнительных средств опоры. Заключение. Применение тактики запрограммированного хирургического лечения пострадавшего с тяжелой механической травмой нижней конечности, индивидуальный подход с привлечением специалистов смежных специальностей, оценка тяжести системных нарушений и возможность своевременного применения экстракорпоральной детоксикации позволили избежать ампутации, выполнить органосохраняющие операции и создать условия для восстановления опорной функции нижней конечности.

Актуальность. Хирургическое лечение заболеваний и травм позвоночника у пациентов, находящихся на гемодиализе, является одной из самых сложных проблем хирургической вертебрологии, поскольку связано с повышенным риском инфекционных осложнений и периоперационной летальности. Описание случая. Пациентка 59 лет обратилась в клинику с жалобами на боли в спине. Выявлен спондилит Th8-9 позвонков, осложненный эпидуральным и паравертебральным абсцессом с неврологическими нарушениями, возникшими на фоне двусторонней пневмонии. Пациентка в течение 18 лет получает гемодиализ по поводу терминальной стадии ХБП, осложненной уремической остеодистрофией. Хирургическая санация и стабилизация позвоночника проведена в один этап из заднего доступа с использованием титанового сетчатого имплантата в сочетании с костной аутопластикой и задней инструментацией. Достигнут регресс неврологических нарушений, купирован болевой синдром. В позднем послеоперационном периоде дважды развивалась нестабильность задней фиксации, потребовавшая рестабилизации. В течение 3,5 лет после операции повторных обращений в связи с болевым синдромом в спине не было. Заключение. Наличие аппаратуры для проведения гемодиализа и мультидисциплинарный подход позволяют добиться положительных результатов хирургического лечения воспалительных заболеваний позвоночника у пациентов с терминальной стадией ХБП.

Цель исследования — определить возможности световой и сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) в обнаружении грибов в операционном материале от пациентов с контрактурой Дюпюитрена. Материал и методы. Исследовали фрагменты ладонного апоневроза от 27 пациентов с контрактурой Дюпюитрена. Для исследования в СЭМ JSM-840 (Jeol, Япония) образцы после фиксации обезвоживали, пропитывали в камфене, высушивали, напыляли серебром в ионном напылителе IB-6 (Eiko, Япония). Парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином и эозином и метенамин-серебром P.A.S.M. оцифровывали с помощью микроскопа AxioScope.A1 (Carl Zeiss Micro Imaging GmbH, Германия). Результаты. При окрашивании парафиновых срезов метенамин-серебром P.A.S.M. признаки микотической микрофлоры выявлены только у двух (7,4%) из 27 пациентов, а с применением метода СЭМ — у 16 пациентов (59%). Морфологические фенотипы и ультраструктура межклеточных контактов дрожжеподобных грибов сходны с Candida albicans. Во всех случаях обнаружены почкующиеся клетки. Деструкция соединительной ткани ладонного апоневроза проявлялась в виде разрыхления, расслоения и формирования полостей — зон лизиса. Заключение. Метод СЭМ позволил оценить ультраструктуру клеток грибов и их взаимодействие с окружающими тканями в операционном материале от пациентов с контрактурой Дюпюитрена. Более высокий процент выявления грибковой инвазии по сравнению с методом P.A.S.M. связан с более высокой разрешающей способностью и возможностью анализа большей площади тканевых образцов.

Цель аналитического обзора — оценить опыт применения костных ксеноматериалов в травматологии и ортопедии. Методы. Поиск литературных источников проводился в открытых электронных базах данных научной литературы PubMed и eLIBRARY. Глубина поиска — 20 лет. Результаты. Обнаружено 13 источников, в которых описан опыт клинического применения костнопластических материалов костного ксеногенного происхождения в травматологии и ортопедии. Отмечено, что наибольшая эффективность (от 92 до 100%) обнаруживается в случаях применения ксеноматериала для замещения дефектов при внутрисуставных переломах и ревизионном эндопротезировании. Случаи неудовлетворительных исходов связаны с отсутствием интеграции материала и его отторжением. Наименьшая эффективность (от 41,9 до 46,1%) отмечена при реконструктивных операциях на стопе. Отмечено отсутствие эффекта после применения ксеногенных костных материалов для замещения дефектов при псевдоартрозе. Основное встречаемое осложнение — инфицирование материала. Расчетный процент осложнений при применении ксеноматериалов после суммирования данных литературы составил 7,53% (18 случаев из 239, ДИ 5–95%: 4,53–11,21). Выделено два направления улучшения технических и биологических характеристик костных ксеноматериалов: 1. Модификация исходного ксеноматрикса (развитие технологии очистки, изменение структуры и химического состава матрикса кости); 2. Введение в объем матрикса дополнительных элементов (биологически активные вещества, стволовые клетки). Отмечено, что ксеноматериалы в травматологии и ортопедии могут быть более востребованными за счет уточнения и расширения показаний к их применению. Заключение. Ксеногенный костный материал в современной практике травматологии и ортопедии нашел свое применение для восполнения недостатка костной ткани при ревизионных операциях по эндопротезированию, а также для замещения дефектов кости при некоторых видах переломов. Этот материал относительно безопасен, а возможность его модифицирования позволяет улучшать его биологические характеристики.