Клиническое питание и метаболизм

Обоснование. Нефрэктомия с тромбэктомией из нижней полой вены представляет собой эффективный метод лечения рака почки, осложнённого опухолевым тромбозом (ОТ). Однако данное хирургического вмешательство сопровождается высоким риском тяжёлых нарушений гомеостаза в раннем послеоперационном периоде.

Цель исследования. Оценить динамику показателей метаболизма в раннем послеоперационном периоде у пациентов после нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены без экстракорпорального кровообращения.

Методы. В обсервационное исследование включили 682 пациента, которым выполнили нефрэктомию с тромбэктомией по поводу рака почки с ОТ. В зависимости от проксимальной границы ОТ по классификации клиники Mayo пациентов разделили на 3 группы: InfraHepatic (InH, I и II уровни), RetroHepatic (RH, III уровень), SupraDiaphragmatic (SD, IV уровень). Фиксировали показатели общего и биохимического анализов крови, а также коагулограммы, и оценивали в три этапа: этап 1 (Э1) — до операции; этап 2 (Э2) — утро первых послеоперационных суток; этап 3 (Э3) — утро вторых послеоперационных суток.

Результаты. Анализ динамики гематологических, коагулологических и биохимических показателей выявил значимые изменения в послеоперационном периоде. Наблюдали прогрессирующее снижение концентрации тромбоцитов от этапа к этапу с появлением межгрупповых различий, наиболее выраженных в группе InH. Концетнрация эритроцитов значимо снизилась на Э3 в группе RH. Концентрация фибриногена демонстрировала сложную динамику. Самые высокие значения были в группе InH на Э1. На последующих этапах значимые различия сохранялись между всеми группами. При этом ключевые параметры коагулограммы оставались стабильными.

Биохимический профиль характеризовался значимым ростом концентраций мочевины и креатинина к Э3 во всех группах. Концентрации общего билирубина, общего белка и альбумина достоверно снизились после Э1. Активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы значимо различались между этапами, но не между группами. Концентрация панкреатической амилазы не изменялась. Концентрация лактата плазмы, несмотря на статистически значимые колебания, во всех случаях оставалась в пределах референсных значений.

Заключение. Частота и степень выраженности нарушений гомеостаза после нефрэктомии с тромбэктомией из нижней полой вены напрямую коррелируют с протяжённостью ОТ.

Нутритивная недостаточность оказывает значительное влияние на результаты противоопухолевого лечения онкологических больных. Достаточно часто назначение нутритивной поддержки врач осуществляет субъективно, в связи с чем возможны ошибки при принятии решения о необходимости проведения, способе введения и составе искусственного питания. В то же время в реальной клинической практике всё чаще применяют машинное обучение и искусственный интеллект, однако их использование в области нутритивной поддержки весьма ограничено. Мы провели обзор литературы по данной тематике с целью освещения современного состояния проблемы.

Приведены и проанализированы публикации, проиндексированные в базах данных MEDLINE, Web of Science, Научная электронная библиотека (eLibrary.ru) за 2021–2024 гг., о применении искусственного интеллекта, а именно алгоритмов машинного обучения для раннего выявления белково-энергетической недостаточности и прогнозирования её развития у онкологических пациентов. Результаты показывают, что предиктивные модели на основе искусственного интеллекта, а также модели для выявления белково-энергетической недостаточности могут быть интегрированы в системы поддержки принятия врачебных решений. Это обеспечивает своевременную диагностику и коррекцию нутритивного дефицита, что позволяет избежать субъективности и ограничений, присущих традиционному «эмпирическому» подходу к назначению нутритивной поддержки. В работе рассмотрены ошибки, часто встречающиеся при реализации нутритивной поддержки в онкологической практике, а также предложены возможности для их нивелирования с помощью машинного обучения.

По результатам проведённого анализа видно, что, несмотря на масштабные перспективы, использование инструментов машинного обучения и искусственного интеллекта в процессе выявления нутритивного дефицита и осуществления нутритивной поддержки в реальной клинической практике пока очень ограничено.

В последние десятилетия в Российской Федерации особое внимание уделяют активному долголетию и повышению среднего возраста населения. Одним из главных достижений современной медицины стало увеличение продолжительности жизни. Однако следствием этого достижения является рост числа маломобильных пациентов, одной из причин которого считают саркопению. Таким образом, своевременное выявление и диагностика возможных причин саркопении представляют собой актуальную задачу для превентивной медицины. В обзоре представлены данные, которые демонстрируют взаимосвязь между саркопенией и витамином D. Анализ научных публикаций показывает, что дефицит витамина D служит одним из значимых факторов развития саркопении у людей пожилого возраста. В последнее время исследователи рассматривают витамин D как потенциальный фактор, который определяет биологию мышц и влияет на физическую работоспособность, выполняя основополагающую роль в профилактике саркопении. Доказано, что снижение концентрации витамина D в сыворотке крови может вызывать деструкцию мышечных волокон. Это состояние проявляется в снижении мышечной силы, мышечной массы и нарушении функций скелетной мускулатуры, вплоть до полной её атрофии. Важную роль в профилактике саркопении играет нутритивная поддержка: обеспечение достаточного потребления высококачественного белка, достаточного количества лейцина и креатина, а также омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в составе ежедневного рациона.

Тяжёлая гипокалиемия, которую определяют при концентрации калия в сыворотке крови менее 2,5 ммоль/л, представляет собой относительно редкое, но клинически важное состояние. Она часто ухудшает прогноз у госпитализированных пациентов. Восполнение дефицита калия при тяжёлой гипокалиемии иногда представляет сложную задачу. Важная причина затруднений заключается в значительной недооценке дефицита калия при использовании стандартных методов расчёта.

У женщины 64 лет с декомпенсированным стенозом желудка вследствие рака желудка и дислокацией ранее установленного стента на фоне постоянной рвоты развилась тяжёлая гипокалиемия. При восполнении дефицита калия по протоколу Руководства по клиническому питанию Британской ассоциации диетологов, который обычно применяют при гипокалиемии, гипокалиемия и симптомы выраженного дефицита калия продолжали расти. В отделении реанимации и интенсивной терапии, куда пациентка была переведена в связи с нарастающей слабостью, мышечными судорогами и парезом желудочно-кишечного тракта, использован упрощённый протокол быстрого восполнения дефицита калия. Нормокалиемия и разрешение тяжёлых проявлений дефицита калия были достигнуты в течение 2 суток.

При тяжёлом дефиците калия важно не только диагностировать гипокалиемию и контролировать концентрацию калия в сыворотке крови в процессе коррекции, но и точно оценивать дозу препарата калия, необходимого для восполнения дефицита. Стандартные расчёты дефицита калия, используемые при лёгкой или умеренной гипокалиемии, значительно занижают реальный дефицит при тяжёлой гипокалиемии, что приводит к неадекватной коррекции. Существующие номограммы восполнения дефицита калия, которые учитывают текущее кислотно-основное состояние крови, сложны для применения. Однако на практике они не дают преимуществ, поскольку небольшую погрешность предварительного расчёта компенсирует повторное измерение концентрации калия в сыворотке крови и последующая коррекция терапии. При выраженной гипокалиемии для общей первичной оценки дефицита калия удобно считать, что при концентрации калия в сыворотке крови ниже 3,5 ммоль/л каждое снижение концентрации на 0,3 ммоль/л соответствует дефициту общего калия в организме около 10 ммоль на каждые 10 килограмм массы тела.