Паралич Эрба при родовой травме (Проект клинических рекомендаций)

Полный текст

1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ИЛИ СОСТОЯНИЮ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Родовая травма — это повреждение органов вследствие механических причин во время родов [1, 2].

Поражение плечевого сплетения означает слабость или полный паралич мышц плечевого сплетения, то есть мышц, иннервируемых нервными корешками шейного утолщения спинного мозга (С5–С8) и корешком грудного отдела спинного мозга (Th1).

Паралич Эрба (Эрба–Дюшенна, ПЭ) заключается в слабости отведения (дельтовидной мышцы, уровень сегментарной иннервации — С5) и наружной ротации (С5), сгибания в локтевом суставе (двуглавая мышца плеча, плечелучевая мышца, С5, С6) и супинации (бицепс, супинатор, С5, С6), а также неполной степени разгибания запястья и пальцев (разгибатели запястья и длинных разгибателей пальцев С6, С7) [2].

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Родовую травму в целом разделяют на спонтанную, возникающую при обычно протекающих родах, и акушерскую, вызванную механическими действиями акушера (щипцы, тракции, пособия и др.) [1].

Родовая травма плечевого сплетения (РТПС) возникает в результате растяжения плечевого сплетения, корешки которого входят в шейный отдел спинного мозга или исходят из него. Боковая тракция, приводящая к этому поражению, может быть эндогенной вследствие биомеханики сокращения матки (чрезмерно сильное изгнание) или экзогенной (особенности прохождение головки плода через родовые пути), при этом отмечают больший вклад в травму эндогенных факторов [3].

При этом тракция затрагивает плечо при рождении головки при тазовом предлежании плода и головку при появлении плеча при головном предлежании.

Верхние корешки плечевого подвержены бóльшему поражению, однако при выраженной тракции страдают все корешки и возможен полный (тотальный) паралич.

Относительно редко встречается внутриутробное развитие повреждения плечевого сплетения вследствие аномалий положения плода или строения матки, врожденных пороков шейных позвонков, врожденных опухолей или неизвестных внутриутробных факторов [4–13].

Представленные выше механизмы вторичны по отношению к акушерским факторам и крупным размерам плода.

К акушерским факторам относят как положение плода, биомеханику, так и другие особенности процесса родов [12–19].

Аномальные внутриутробные предлежания отмечены в 56 % рождения детей с травмами плечевого сплетения: (14 % — ягодичные, 42 % — затылочные: задний и поперечный виды). При этом застревание (дистоция) плечевого сустава отмечено в 51 % родов в затылочном предлежании и 30 % — ягодичном [17, 20–24].

Паралич плечевого сплетения в 45 раз чаще отмечается у детей с массой тела при рождении более 4500 г по сравнению с новорожденными с массой тела менее 3500 г [25].

Среди факторов риска формирования РТПС выделяют внутриутробную гипоксию с депрессией плода в 44 % случаев и оценку по шкале Апгар на 1-й минуте менее 4 баллов в 39 % [20].

Мультицентровые исследования показывают, что фактором, препятствующим развитию РТПС, является кесарево сечение [26].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

РТПС встречается с частотой от 0,5 до 4,0 на 1000 живорожденных [7, 27–29].

Комментарий. Показатели заболеваемости ПЭ во многом зависят от критериев постановки диагноза. В соответствии с рядом морфологических и клинических критериев [30] проявления травматического плечевого плексита отнесены к родовой травме шейного отдела спинного мозга, однако интерпретация этих как морфологических, так и клинических признаков в качестве манифестации спинальной травмы оспаривается [2].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

P14.0 — Паралич Эрба при родовой травме.

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Родовое травматическое поражение плечевого сплетения классифицируют по распространенности: поражение верхних отделов плечевого сплетения (С5–С7: парез Эрба–Дюшенна); нижних отделов (С8–Th1: парез Клюмпке–Дежерина), тотальное поражение плечевого сплетения (С5–Th1: парез Керера) [1, 2, 30].

По течению выделяют острый период (до 3 нед.), ранний восстановительный подострый (от 3 нед. до 3 мес.), поздний восстановительный (более 3 мес.) [31, 32].

По тяжести повреждения нервов сплетения дифференцируют 5 степеней:

I (нейропраксия) — физиологическое пересечение, нет валлеровской дегенерации, базальная мембрана интактна. Транспорт по аксонам нарушен;

II (аксонотмезис) — повреждение аксонов с сохраненными поддерживающими структурами (включая эндоневрий). Наблюдается валлеровская дегенерация;

III степень — повреждение эндоневрия, но эпиневрий и периневрий сохранены;

IV степень — перерыв всех нервных и поддерживающих структур. Эпиневрий сохранен. Нерв обычно выглядит отечным и увеличенным;

V степень — полное пересечение нерва или дезорганизация его рубцовой тканью.

По степени тяжести пареза, вызванного родовой травмой плечевого сплетения, выделяют:

• легкий (мышечная сила по Шкале Британского медицинского совета 4 балла),
• умеренный (мышечная сила по Шкале Британского медицинского совета 3 балла),
• выраженный (мышечная сила по Шкале Британского медицинского совета 0–2 балла) [33].

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

У новорожденных детей с РТПС в 90 % случаев вовлечен проксимальный отдел верхней конечности, что соответствует понятию «паралича Эрба» или «распространенного» ПЭ (с развитием слабости разгибателей запястья) [7, 15, 20, 29, 34–37].

Около 10 % случаев составляет тотальный паралич, изолированный дистальный парез Клюмпке, описанный при плечевых плекситах у взрослых, у новорожденных фактически не встречается [2]. Описан 1 случай из 57 новорожденных с травмой плечевого сплетения изолированного дистального паралича [38].

Наиболее типичным является поражение корешков С5–С6 (более 50 % случаев), реже вовлекается сегмент С7 [15, 39].

При тотальном повреждении плечевого сплетения участвуют корешки, исходящие из сегментов С8–Th1.

При «распространенном» повреждении нарушена функция диафрагмы (5 % случаев), поскольку ее иннервация происходит из сегментов С3–С5 (в основном С4).

При поражении корешка Th1 возможно формирование синдрома Бернара–Горнера (СБГ) (птоз, миоз, энофтальм, нарушение образования пигмента радужки на стороне поражения) [40].

Клинические проявления РТПС заключаются в нарушении функции мышц, глубоких рефлексов и ряда рефлексов новорожденных, а также расстройств чувствительности и вегетативной иннервации. Двигательные расстройства преобладают над чувствительными (в связи с перекрытием функции сенсорных дерматомов). В 5 % случаев отмечают двухстороннее поражение [5, 15, 16, 36, 40, 41].

При ПЭ развивается слабость отведения и наружной ротации плеча, сгибания и супинации в локтевом суставе, меняющиеся по интенсивности разгибания запястья и пальцев, при сохранении отведения и внутренней ротации, разгибания и пронации локтевого сустава, сгибание запястья и пальцев (поза «чаевые официанта»). Снижен или отсутствуют биципитальный рефлекс, I фаза рефлекса Моро, сохранен верхний хватательный рефлекс. Снижена болевая чувствительность [2]. Редко (в 3 случаях из 55) отмечен паралич диафрагмы [20].

При тотальной РТПС паралич распространяется и на внутренние мышцы кисти (из-за вовлечения корешков сегментов С8, Тh1). В таких случаях отсутствует хватательный рефлекс, отмечаются более выраженные чувствительные нарушения вследствие потери перекрытия сенсорной иннервации

СБГ встречается примерно у 30 % новорожденных с тотальным поражением плечевого сплетения [15, 20, 34–36].

C РТПС у новорожденного ассоциированы другие травматические повреждения: переломы ключицы (10 %), перелом плечевой кости (10 %), подвывих плеча (5–10 %), подвывих шейного отдела позвоночника (5 %), шейная травма спинного мозга (<5 %) и паралич лицевого нерва (10 %) [15, 22, 35, 38, 42, 43].

2. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ), МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ

2.1. Жалобы и анамнез

• Рекомендуется изучить анамнез матери, течение беременности и родов динамику состояния новорожденного ребенка с целью выявления эндо- и экзогенных факторов риска развития РТПС у новорожденного [12–19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий. см. раздел 1.2.

• Рекомендуется описать характер и динамику состояния младенца со слов матери и обслуживающего персонала с момента рождения ребенка с целью определения течения заболевания [1, 2, 30] (см. раздел 1.2).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий. см. раздел 1.2.

2.2. Физикальное обследование

• Рекомендуется проведение визуального осмотра терапевтического новорожденного ребенка с целью выявления РТПС и определения дальнейшей тактики ведения и терапии [1, 2, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий. Визуальный осмотр терапевтический новорожденного с травматическим плечевым плекситом включает в себя:

• определение уровня сознания (нормальное, ступор, кома);
• определение реакции на осмотр (нормальная, возбуждение, угнетение);
• осмотр черепа (наличие экстракраниальных гематом, повреждений целостности кожи, кровоподтеков, состояние швов и родничков);
• оценку состояния нервной системы: спонтанная активность, активный (поза) и пассивный мышечный тонус, глубокие рефлексы, рефлексы новорожденных, шейно-тонические и лабиринтные рефлексы, вегетативный статус, краниальную иннервацию, наличие или отсутствие тремора и судорог (особое внимание необходимо уделить подвижности, состоянию мышечного тонуса [44, 45] и рефлекторной деятельности со стороны отделов плечевого пояса и шеи) (табл. 1);

 

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств) Table 1. Medical Research Council sum score (MRCss)
Баллы / Scores	Показатели/ Parameters
0	Сокращения отсутствуют / Complete paralysis
1	Намек на сокращения / Minimal contraction
2	Активные движения при устранении силы тяжести / Active movement with gravity eliminated
3	Активные движения против силы тяжести / Weak contraction against gravity
4 4– 4 4+	Активные движения с сопротивлением / Weak contraction against gravity and resistance ·                незначительное сопротивление / mild resistance ·                умеренное сопротивление / moderate resistance ·                значительное сопротивление / severe resistance
5	Нормальная сила / normal strength
Примечание. Показатель мышечной силы в 0 баллов означает плегию; 1–2 балла — выраженный парез; 3 балла — умеренный парез; 4 балла — легкий парез. Note. A muscle strength score of 0 points means plegia; 1–2 points — severe paresis; 3 points — moderate paresis; 4 points — mild paresis

 

• оценку болевой чувствительности и болевого синдрома, особенно в плечевом поясе (табл. 2);

 

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств) [46, 47] Table 2. DAN (Douleur Aigue du Nouveau-ne (Acute Newborn Pain)) [46, 47]
Показатель / Parameter	Характеристика / Evaluation	Баллы / Scores
Выражение лица / Facial expression	Спокойное / Quiet	0
	Хнычет, открывает и закрывает глаза / Whines with half-cycle closing and soft opening eyes	1
	Гримаса плача*: умеренная, эпизодическая / With a grimace of crying*: moderate, episodic	2
	Гримаса плача: умеренная / Crying grimace: moderate	3
	Гримаса практически постоянная / Grimace is almost constant	4
Движения конечностей / Limb movements	Спокойные, плавные движения / Calm or gentle movements	0
	Эпизодически беспокойство**, успокаивается / Occasionally anxiety**	1
	Умеренное беспокойство / Moderate anxiety	2
	Выраженное, постоянное беспокойство / Expressed, constant anxiety	3
Плач (неинтубированные) / Crying (unintubated)	Не плачет / Does not cry	0
	Периодические стоны / Periodic moans	1
	Периодический плач / Periodic crying	2
	Длительный плач, «завывания» / Prolonged crying, “howls”	3
Эквиваленты плача (интубированные) / Crying equivalents (intubated)	Не плачет / Does not cry	0
	Беспокойный взгляд / Restless gaze	1
	Жестикуляции, характерные для периодического плача / Gestures characteristic of periodic crying	2
	Жестикуляции, характерные для постоянного плача / Gestures characteristic of constant crying	3
Примечание: Каждый показатель оценивается от 0 до 4 баллов, при этом высчитывают сумму баллов по всем 4 показателям: 0 — отсутствие боли, 10–13 — выраженная боль. *Гримаса плача — зажмуривание глаз, насупливание бровей, напряжение носогубной складки; **беспокойство — педалирование, вытягивание и напряжение ног, пальцев, хаотичные движения рук, растопыривание пальцев. Note: Each indicator is evaluated from 0 to 4 points, while calculating the sum of points for all 4 indicators: 0 is no pain, 10–13 is pronounced. *Crying grimace — squinting of the eyes, frowning of the eyebrows, tension of the nasolabial fold; **anxiety — pedaling, stretching and straining of the legs, fingers, chaotic hand movements, spreading fingers.

 

• осмотр кожи и видимых слизистых оболочек с оценкой степени их бледности, наличия степени желтухи, степени гидратации, выявление кожных высыпаний, геморрагических проявлений, нарушение микроциркуляции;
• перкуссию и аускультацию легких и сердца, исследование пульса;
• пальпацию живота;
• осмотр наружных половых органов;
• выявление видимых пороков развития, стигм дизэмбриогнеза.

2.3. Лабораторные диагностические исследования

Не применимо.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

• Новорожденному ребенку с РТПС рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) шеи и верхней конечности (плечевого пояса) с целью выявления псевдоменингоцеле вследствие частичного или полного разрыва или отрыва корешков [35, 48–56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий. Проведение МРТ зависит от возможностей медицинской организации (МО).

• Новорожденному ребенку с РТПС рекомендуется проведение ультразвукового исследования легких с целью выявления высокого размещения диафрагмы на стороне поражения и феномена «качелей» при дополнительном поражении диафрагмального нерва [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий. Проведение ультразвукового исследования легких зависит от возможностей МО.

• Новорожденному ребенку с РТПС рекомендуется проведение электромиографии (ЭМГ) накожной после 2 нед. жизни с целью выявления денервации в виде фибрилляций [15, 34–37, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий. Проведение электромиографии накожной зависит от возможностей МО.

• Новорожденному ребенку с родовой травмой плечевого сплетения рекомендуется проведение рентгенографии шейного отдела позвоночника, ключиц, плечевой кости, головки плечевой кости и плечевого сустава с целью исключения ассоциированных с плечевым плекситом костных изменений [1, 2, 55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

2.5. Иные диагностические исследования

• Новорожденному с РТПС рекомендуется консультация врача — детского хирурга или врача — травматолога-ортопеда при наличии сопутствующих вывихов и/или переломов ключицы и/или плеча с целью подтверждения диагноза и назначения адекватного лечения [16, 55–64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий. см. раздел 1.6.

• Новорожденному ребенку с РТПС рекомендуется консультация врача-нейрохирурга при наличии сопутствующих вывихов, подвывихов и/или перелома шейных позвонков с целью подтверждения диагноза и назначения адекватного лечения [16, 55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарий. см. раздел 1.6.

3. ЛЕЧЕНИЕ, ВКЛЮЧАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРАПИИ, ДИЕТОТЕРАПИЮ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

3.1. Консервативное лечение

• Новорожденному ребенку с РТПС рекомендуется раннее наложение иммобилизационной повязки при переломе ключицы на уровне верхней части живота с целью предотвращения контрактур и на уровне запястья с целью стабилизации положения кисти и руки [15, 34, 36, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий. Иммобилизация на уровне запястья проводится наложением шин.

3.2. Хирургическое лечение

Не применимо.

3.3. Иное лечение

• Новорожденному ребенку с родовой травмой плечевого сплетения рекомендуется массаж верхней конечности медицинский с целью предотвращения контрактур и развития вторичных трофических нарушений [58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий. Сроки, длительность и характер физических воздействий с целью предотвращения контрактур и развития вторичных трофических нарушений противоречивы по данным различных исследований. Массаж верхней конечности заключается в поглаживании мышц плечевых, локтевых, запястья и мелких суставов.

4. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ОСНОВАННЫХ НА ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРИРОДНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ

• Новорожденному с РТПС с 7–8-го дня жизни рекомендуются индивидуальные занятия при заболеваниях периферической нервной системы с целью предотвращения контрактур и развития вторичных трофических нарушений [15, 34, 36, 56, 57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарий. Сроки, длительность и характер физических воздействий с целью предотвращения контрактур и развития вторичных трофических нарушений противоречивы по данным различных исследований.

Индивидуальные занятия при заболеваниях периферической нервной системы вследствие РТПС включают мягкие упражнения на плечевые, локтевые, запястья и мелкие суставы с целью предотвращения контрактур и развития вторичных трофических нарушений.

• Ребенку с РТПС в возрасте старше 1 мес. рекомендуются реабилитационные мероприятия в виде массажа верхней конечности медицинского, лечебной физкультуры, индивидуальных занятий при заболеваниях периферической нервной системы, физиотерапии мышц плечевых, локтевых, запястья и мелких суставов с целью восстановления функций мышц и суставов плечевого пояса [2, 58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

5. ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ

• Рекомендуется проведение профилактики РТПС за счет предотвращения латеральной тракции во время родов (см. раздел 1.2) [3, 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Ребенку с РТПС рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врачом-неврологом после 1-го месяца жизни ежемесячно с целью своевременных диагностики и лечения неврологических проявлений и осложнений поражения сплетения, а также оценки динамики восстановления активной функции мышц верхней конечности, раннего выявления формирующихся контрактур и, при необходимости, ортопедического лечения [58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

• Ребенку с РТПС и с формированием контрактур рекомендуется диспансерный прием (осмотр, консультация) врача — травматолога-ортопеда после 1-го месяца жизни ежемесячно в течение года с целью оценки динамики ранней диагностики контрактур и, при необходимости, ортопедического лечения [58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5).

6. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

6.1. Объем и характер медицинской помощи новорожденным с РТПС соответствует нормативным документам оказания медицинской помощи новорожденным¹ и не требует дополнительных мер за исключением состояний, указанных в разделе 1.6.

6.2. В зависимости от уровня медицинского учреждения, характера и тяжести травмы плечевого сплетения помимо помощи, предусмотренной в пункте 6.1, необходима консультативная специализированная помощь врача-невролога, врача-нейрохирурга и врача — травматолога-ортопеда в соответствии с Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 921н .

7. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ)

Прогноз зависит от тяжести и степени поражения, подтвержденных клиническими неврологическими, а также МРТ- и ЭМГ-исследованиями. Вероятность полного восстановления составляет от 65 до 90 % случаев [27, 38, 39, 59–67]. Длительность восстановления занимает 12–18 мес. [38, 68].

Наиболее благоприятным прогностическим фактором является быстрое начало восстановления в первые 2–4 нед. жизни [69].

Формулировка и шифрование клинического диагноза:

• Родовая травма периферической нервной системы P14;
• P14.0 Паралич  Эрба при родовой травме.

8. ВАРИАНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ ПАЦИЕНТА

Поражение плечевого сплетения означает слабость или полный паралич мышц, то есть мышц, иннервируемых нервными корешками шейного утолщения спинного мозга и верхним корешком грудного отдела спинного мозга.

Травма плечевого сплетения в родах возникает в результате застревания (дистоции) плечиков в родах и растяжения плечевого сплетения.

К факторам, способствующим развитию РТПС, относят аномальные внутриутробные предлежания, особенности процесса родов, вес плода более 3500 г.

Различают травматическое поражение верхних отделов плечевого сплетения (парез Эрба–Дюшенна), выражающийся в нарушениях функций мышц плеча и части предплечья; нижних отделов (парез Клюмпке–Дежерина), проявляющийся нарушением функции мышц кисти; тотальное поражение плечевого сплетения (парез Керера).

Для подтверждения диагноза в зависимости от формы, тяжести и механизма возникновения поражения плечевого сплетения могут дополнительно понадобиться консультации ортопеда, хирурга, нейрохирурга, рентгенологическое и МРТ-исследование шейного отдела позвоночника, костей и нервно-мышечного каркаса плечевого пояса. После 2 нед. жизни возможно провести изучение биоэлектрической активности мышц плечевого пояса (ЭМГ).

Лечение РТПС заключается в ранней иммобилизации поврежденной конечности на уровне верхней части живота, наложении шин на запястье, с 7–8-го дня жизни рекомендуются мягкие упражнения на плечевые, локтевые, запястья и мелкие суставы, мягкий массаж (поглаживание) мышц плечевых, локтевых, запястья и мелких суставов. При тяжелых повреждениях корешков может потребоваться нейро- или микрохирургическое вмешательство. Полное восстановление функции отмечено в 65–90 % случаев, при этом наиболее благоприятным прогностическим фактором является быстрое начало восстановления в первые 2–4 нед. жизни. Длительность восстановления занимает 12–18 мес.

Алгоритм действия врача представлен на рисунке 1.

 

Рисунок. Алгоритм действий врача

Figure. Physician’s action algorithm

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одним из основных клинических признаков РТПС является ПЭ. Данное состояние встречается с частотой от 0,5 до 4,0 случаев на 1000 живорожденных Основными факторами риска возникновения ПЭ служат акушерские факторы и крупные размеры плода. Заболевание заключается в слабости отведения дельтовидной мышцы, наружной ротации сгибания и супинации в локтевом суставе, а также неполной степени разгибания запястья и пальцев. Клинические проявления выражаются в нарушении функции мышц, глубоких рефлексов и ряда рефлексов новорожденных, а также расстройств чувствительности и вегетативной иннервации. Данные нарушения могут быть верифицированы с помощью стандартных шкал (Шкалы Британского медицинского совета; Шкалы оценки острой боли; Шкалы неврологической оценки недоношенного и доношенного ребенка). Наличие и степень структурных нарушений подтверждается проведением рентгенографического, ультразвукового и МРТ-исследований. Результаты данных методов обследования служат основанием для консультаций травматолога-ортопеда, хирурга или нейрохирурга. Функциональные нарушения сплетения, нервов и мышц уточняют с помощью ЭМГ после 2-й недели жизни младенца. Верификация нейрофизиологических нарушений требует диспансерного наблюдения невролога. Среди методов лечения ПЭ доказана эффективность индивидуальных занятий при заболеваниях периферической нервной системы после 7–8-го дней жизни. Указанная последовательность врачебных мероприятий представлена в виде алгоритма действий врача.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

ADDITIONAL INFO

Competing interests. The authors declare that he has no competing interests.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the study, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the article, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the study.

 

¹ Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» (Зарегистрировано в Минюсте России 25.12.2012 № 26377). Режим доступа https://base.garant.ru/70293290/ Дата обращения 06.11.2024.

Об авторах

Дмитрий Олегович Иванов

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: doivanov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0060-4168
SPIN-код: 4437-9626

д-р мед. наук, профессор, главный внештатный специалист-неонатолог Минздрава России, ректор, заведующий кафедрой неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии ФП и ДПО

Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Александр Бейнусович Пальчик

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: xander57@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9073-1445
SPIN-код: 1410-4035

д-р мед. наук, профессор кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования

Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Мария Юрьевна Фомина

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: myfomina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6244-9450
SPIN-код: 2463-2127

д-р мед. наук, профессор кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования

Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Андрей Евстахиевич Понятишин

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: aponyat@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-9154-6781
SPIN-код: 5000-2299

канд. мед. наук, доцент кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования

Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Алексей Владимирович Минин

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: alexey_minin@mail.ru
SPIN-код: 4533-1166

канд. мед. наук, доцент кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования

Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Список литературы

Дополнительные файлы