Открытый доступ
Доступ предоставлен
Только для подписчиков
Том 6, № 4 (2015)
- Год: 2015
- Статей: 24
- URL: https://journal-vniispk.ru/pediatr/issue/view/95
Статьи
Детская онкология в Санкт-Петербурге: достижения и перспективы развития
Аннотация
В статье представлены статистические показатели (заболеваемость, смертность, выживаемость), характеризующие состояние проблемы онкологической помощи детям со злокачественными заболеваниями в Санкт-Петербурге. Показано, что внедрение в терапевтические режимы комплексных программ, учитывающих иммуногистохимические особенности нозологии, возраста, распространенности опухолевого процесса, существенно повысило показатели выживаемости, приблизив их к мировым. Пятилетняя выживаемость детей с опухолями, леченных в 90-х гг. прошлого века в Санкт-Петербурге, составила 60,9 %, в начале 2000-х гг. отмечено повышение выживаемости до 69,3 % с приближением к общеевропейским цифрам (71,8 %). Улучшение показателей выживаемости, в первую очередь, следует объяснять успехами в терапии наиболее распространенных локализаций - лейкозов и опухолей головного и спинного мозга. Благодаря интенсификации лечения удалось значительно улучшить результаты лечения детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ): выживаемость с 10-15 % в 1970-1980-е гг. достигла 80 %. Традиционно хорошие результаты наблюдались при лимфоме Ходжкина: 5-летняя общая выживаемость составила 94 % при бессобытийной выживаемости 87 %. Использование европейского протокола для лечения опухоли Вилмса у детей (SIOP 93-01) повысило выживаемость детей с односторонней опухолью до 94,4 % при общей выживаемости более 80 %. Несомненно, на улучшение показателей общей выживаемости детской популяции повлияло и внедрение в практику онкологических отделений протоколов группы BFM (Berlin-Frankfurt-Münster) для лечения неходжкинских лимфом, благодаря чему цифры 5-летней бессобытийной выживаемости увеличились с 30 до 81 %. В настоящее время перспективными направлениями в детской онкологии являются развитие молекулярно-генетической диагностики с поиском герминальных мутаций при наследственном раковом синдроме, определение спектра соматических мутаций в генах при спорадических злокачественных опухолях у детей.
Педиатр. 2015;6(4):5-12
5-12
Предпосылки к усовершенствованию прогностической модели лимфомы Ходжкина у детей
Аннотация
Вычисление относительного объема опухолевого поражения при лимфоме Ходжкина является наиболее простым и значимым параметром, который можно использовать в повседневной клинической практике как фактор прогноза заболевания. Целью исследования явилась оценка влияния объема опухолевого поражения у детей с лимфомой Ходжкина на отдаленные результаты заболевания. Материал и методы. В данное исследование были включены сведения о 126 пациентах с лимфомой Ходжкина в возрасте от 0 до 18 лет (средний возраст 11 лет), которые получили риск-адаптированное лечение по программам DAL-HD и СПбЛХ-05 в отделении химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей. Мальчиков было 70, девочек - 56 (соотношение по полу 1,25 : 1). В группу благоприятного прогноза стратифицировано 58 больных (46 %), промежуточного прогноза - 50 (39,7 %) и неблагоприятного прогноза - 18 пациентов (14,3 %). Результаты. Общая 5-летняя выживаемость больных составила 91 % (диапазон значений 89-93 %), безрецидивная - 88 % (85-91 %). Согласно формуле P. G. Gobbi и соавт. (2012) был определен средний относительный объем опухолевого поражения, который составил 129,4 см3/м2 (7,0-609,7 см3/м2). При проведении ROC-анализа критическим (пороговым) параметром объема опухолевой массы, значительно ухудшающим прогноз заболевания, оказалось значение 122,7 см3/м2 (р ˂ 0,0001). Общая выживаемость в когорте пациентов с данным объемом и выше составила 69,6 %, при объеме опухоли менее 122,7 см3/м2 выживаемость была 97,2 % (р = 0,00002). Выводы. Относительный объем опухолевого поражения является величиной, значимо снижающей показатели выживаемости у детей с лимфомой Ходжкина. Мнение о взаимосвязи клинических и лабораторных параметров со степенью «саркоматозного насыщения» или объемом опухоли, как конечного результата иммунологических расстройств, представляется наиболее перспективным направлением изучения лимфомы Ходжкина.
Педиатр. 2015;6(4):13-18
13-18
Клинико-лабораторные особенности инфекционного мононуклеоза в зависимости от этиологического фактора у детей
Аннотация
В статье содержатся результаты наблюдений за 54 детьми в возрасте от 1 до 6 лет с инфекционным мононуклеозом (ИМ). Проведена оценка клинических и лабораторных данных с учетом этиологического фактора заболевания. В зависимости от этиологии выделено 3 группы пациентов: 18 с вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)-ассоциированным ИМ, 18 с ИМ, ассоциированным с цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ), и 18 с мононуклеозом смешанной этиологии (ВЭБ + ЦМВИ). Все дети получали антибиотикотерапию (цефалоспорины третьего поколения), иммуностимулирующие препараты в возрастной дозировке (рекомбинантный интерферон-альфа- 2b) и симптоматическое лечение. Верификация возбудителей осуществлялась методом иммуноферментного анализа, определялись раздельно специфические иммуноглобулины M и G к антигенам ВЭБ и ЦМВИ. Заболевание у всех детей сопровождалось лихорадкой, тонзиллитом, лимфоаденопатией, увеличением печени и селезенки. Изучение лабораторных особенностей проводилось на момент поступления в стационар и на 11-й день госпитализации. Интоксикация при ВЭБ-ИМ встречалась достоверно чаще, чем при ЦМВИ-ИМ (р = 0,018). Пастозность лица отмечалась при смешанном ИМ значимо чаще, нежели при моноэтиологических вариантах (в сравнении с ВЭБ-ИМ - р = 0,03, с ЦМВИ-ИМ - р = 0,001). Спленомегалия при ВЭБ + ЦМВИ-ИМ встречалась чаще по сравнению с ВЭБ-ИМ (р = 0,01) и ЦМВИ-ИМ (р = 0,02). Более значимые уровни нейтропении и лимфомоноцитоза имели место при ВЭБ-ИМ. Лейкоцитоз и увеличенная СОЭ были более выражены при ЦМВИ-ИМ. Показатели аминотрансфераз возрастали более значимо при ВЭБ + ЦМВИ-ИМ (в сравнении с ВЭБ-ИМ р = 0,04, с ЦМВИ-ИМ - р = 0,05). На 11-й день госпитализации при ВЭБ-ИМ в сравнении с ЦМВИ-ИМ сохранялись более выраженными нейтропения и моноцитоз (р = 0,04 и р = 0,05 соответственно), а неспецифические изменения лабораторных показателей (лейкоцитоз, увеличенная СОЭ) - при ЦМВИ-ИМ (р = 0,05 и р = 0,04 соответственно).
Педиатр. 2015;6(4):19-22
19-22
Клинико-эпидемиологическая оценка случаев гепатита Е в Санкт-Петербурге
Аннотация
Гепатит Е - зоонозное заболевание, получившее нозологическую самостоятельность двадцать лет назад, когда российским ученым, профессором М. С. Балаяном был выявлен возбудитель (вирус гепатита Е). Считалось, что заболевание может протекать только в острой форме и актуально только для регионов с тропическим и субтропическим климатом. Разработка и внедрение в практику научных исследований современных методов детекции антител к возбудителю изменили представление о глобальной распространенности данной инфекции и поставили под сомнение невозможность трансформации в хроническую форму. Целью нашего исследования было проведение ретроспективного анализа госпитальных случаев острого желтушного гепатита Е в г. Санкт-Петербурге. Этиологическая принадлежность к гепатиту Е подтверждалась обнаружением в сыворотке крови больных специфического маркера инфицирования вирусом гепатита Е - анти-ВГЕ. При анализе архивной документации за 2000-2014 гг. больных, госпитализированных в клиническую инфекционную больницу им. С. П. Боткина с установленным диагнозом «острый гепатит Е», выявлено 15 человек, что свидетельствует о наличии больных острым гепатитом Е среди госпитализированных в инфекционные стационары города Санкт-Петербург, который не является эндемичным по данному заболеванию. Наличие случаев заболевания у коренных жителей города, на протяжении последних лет не выезжающих за его пределы, свидетельствует о существовании «аутохтонного» гепатита Е.
Педиатр. 2015;6(4):23-26
23-26
Роль наследственных факторов в формировании зависимости от опиатов
Аннотация
Проведенные социологические исследования показывают, что средний возраст наркоманов в последние годы резко снизился с 18 до 13 лет. Зарегистрированы случаи употребления наркотиков детьми в возрасте 5-7 лет (этому способствуют их родители-наркоманы). Статистика показывает, что более 60 % наркоманов - молодые люди в возрасте от 17 до 35 лет, 20 % - дети, школьники, и только 15 % - люди старше 35 лет. Роль наследственности в формировании зависимости, прежде всего, изучали при алкоголизме, а о его значении в развитии наркомании известно не так много. Один из серьезнейших врожденных факторов риска развития наркомании - употребление матерью во время беременности психоактивных веществ (ПАВ). Самые главные факторы риска развития наркомании - генетические. Выделяют два основных генетически зависимых фактора. Первый - это генетически предопределенный высокий уровень гормона дофамина, который толкает человека на постоянный поиск новых ощущений, неудовлетворенности покоем, поиск рискованных ситуаций. Второй - это низкий уровень гормона серотонина, из-за чего депрессия в стрессовых ситуациях становится очень глубокой. Некоторые факторы, увеличивающие риски возникновения зависимого поведения будущего ребенка, могут появиться и при родах. Многие, начавшие злоупотребление в раннем возрасте, сознательно предпочитали наркотики алкоголю. То есть принятие спиртного вызывало у них отвращение из-за воспоминаний об отце-алкоголике. Однако на основе биологических характеристик пока нельзя прогнозировать вероятность наркомании и однозначно определить заранее склонность или, наоборот, устойчивость человека к наркотическому опьянению и зависимости.
Педиатр. 2015;6(4):27-31
27-31
Исследование заболеваемости населения на территории общины стара-загора в связи с загрязнением атмосферного воздуха аэрозолями свинца
Аннотация
В течение 5 лет (2009-2013) проводилось исследование ежегодной динамики концентрации одного из основных загрязнителей атмосферного воздуха на территории общины Стара-Загора - аэрозолей свинца - и их влияния на заболеваемость населения. В процессе наблюдения параллельно анализировали среднемесячные уровни данного загрязнителя. Проблема свинцовых интоксикаций, связанных с интенсивным загрязнением окружающей среды (прежде всего атмосферного воздуха) является наиболее актуальной для крупных промышленных мегаполисов. В современной экологической ситуации оптимальным индикатором негативного влияния свинцовых загрязнений на организм является уровень заболеваемости населения, которая зависит от концентрации свинцовых аэрозольных загрязнителей в атмосферном воздухе. При оценке взаимосвязи загрязнение-заболеваемость по результатам госпитализации для различных возрастных групп установлены корреляционные зависимости между среднегодовой концентрацией свинцовых аэрозолей и различными заболеваниями. Для этой цели были сформированы корреляционные матрицы для всех видов зарегистрированных заболеваний (связанных с влиянием свинцовых аэрозолей на организм), согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра по 3 возрастным группам: от 0 до 17 лет, от 18 лет и старше и общего населения. Полученные аналитические данные показывают достоверную зависимость развития заболеваний нескольких классов в результате воздействия на организм токсических свинцовых аэрозолей содержащихся в атмосферном воздухе.
Педиатр. 2015;6(4):32-38
32-38
Механизм нарушения фертильности у женщин военнослужащих в экстремальных условиях локальных конфликтов и патогенетические методы их коррекции
Аннотация
Проведен анализ психоэмоционального статуса и гомеостаза у женщин с первичной дисменореей, проходивших военную службу в экстремальных условиях Приднестровья. Оценка степени выраженности невротических синдромов свидетельствует, что женщины-военнослужащие с нарушениями менструального цикла характеризуются выраженной аффективной лабильностью, астеническими и депрессивными проявлениями, аффективной напряженностью и инсомниями. Выявлены разнонаправленные изменения форменных элементов периферической крови, биохимических показателей и показателей содержания гормонов в сыворотке крови у женщин данного контингента. Определено, что у женщин-военнослужащих нарушение менструального цикла по типу дисменореи связано с повышением концентрации кортизола и тенденцией к повышению пролактина, в то время как у женщин гражданского населения с повышением фолликулостимулирующего гормона. Женщины-военнослужащие, участники боевых действий, страдающие дисменореей характеризуются метаболическими нарушениями с превалированием катаболических реакций и изменением спектра липидов плазмы крови, о чем свидетельствуют достоверно более низкие показатели холестерина липопротеидов высокой плотности и более высокие - триглицеридов относительно группы контроля. Определена взаимосвязь невротических синдромов и особенностей гормональной регуляции у женщин-военнослужащих. Нейрофармакологический анализ показал увеличение эффективности лечебных мероприятий на фоне приема антидепрессантов у женщин, переживших витальный стресс, что позволяет предположить вовлечение моноаминовых систем головного мозга в формирование данной гинекологической патологии.
Педиатр. 2015;6(4):39-44
39-44
Положительное влияние ингибиторов индуцибельной синтазы оксида азота на показатели центральной гемодинамики при септическом шоке у крыс
Аннотация
Целью данного исследования было оценить эффективность применения ингибиторов индуцибельной синтазы оксида азота (iNOS) при моделировании септического шока у грызунов. Модель септического шока воспроизводилась путем внутривенного введения крысам живой культуры бифидобактерий. Аминогуанидин использовался как селективный ингибитор iNOS. Проанализированы показатели центральной гемодинамики, измеренные прямым методом. Оценено состояние эндотелия кровеносных сосудов путем определения содержания оксида азота (II) (NO), эндотелиального фактора роста сосудов - А (VEGF-A) и тканевого активатора плазминогена (tPA) плазмы. Параметры гемостаза оценивали по уровню растворимых комплексов мономерного фибрина (РКМФ). Как оказалось, внутри-венное введение крысам живой культуры бифидобактерий - адекватная и эффективная модель септического шока с характерными изменениями системной гемодинамики подопытных животных, развитием эндотелиальной дисфункции и активацией системы гемостаза в ответ на бактериемию. Показано, что ингибиторы индуцибельной синтазы оксида азота оказывают положительное влияние на гемодинамику при септическом шоке. Оксид азота не является единственным фактором в развитии гипотонии при септическом шоке. Ингибиторы iNOS, вероятно, могут влиять на дозы вазопрессоров, используемых в терапии септического шока, способствуя улучшению микроциркуляции и лучшей оксигенации тканей.
Педиатр. 2015;6(4):45-50
45-50
Строение тимуса и брыжеечных лимфатических узлов новорожденных крыс в результате антенатального влияния этанола
Аннотация
Настоящее исследование предпринято с целью изучить особенности строения тимуса и краниальных брыжеечных лимфатических узлов новорожденных крыс, произошедшие в результате антенатальной алкогольной интоксикации. В работе использован комплекс морфометрических, анатомических и гистологических методов. Исследование краниальных брыжеечных лимфатических узлов выполнено на 45 новорожденных крысах, родившихся от 18 самок беспородных белых крыс семимесячного возраста. Исследования проводились с соблюдением приказа МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г. и приказа Министерства высшего и среднего специального образования СССР от 13.11.1984 г. «О правилах проведения работ с использованием экспериментальных животных». Самки, от которых было получено исследованное потомство, подвергались воздействию 15%-го раствора этанола в качестве единственного источника жидкости на протяжении 1 недели, одного и трех месяцев до наступления беременности и во время ее течения. Показано, что в зависимости от длительности прегравидарного воздействия этанола происходят прогредиентные изменения в строении тимуса и краниальных брыжеечных лимфатических узлов. В тимусе, как и в лимфатических узлах, уменьшается количество лимфоидных клеток и увеличивается содержание стромальных элементов. В лимфоузлах отмечаются значительные изменения в строении синусной системы. Степень выраженности выявленных морфологических изменений обусловлена продолжительностью воздействия алкоголя на систему мать-плацента-плод.
Педиатр. 2015;6(4):51-55
51-55
Желудочно-кишечные осложнения противоопухолевого лечения, проведенного в детском возрасте
Аннотация
Увеличение числа выживших после лечения злокачественных заболеваний во всем мире приводит к накоплению сведений о различных неблагоприятных поздних эффектах и осложнениях проведенной агрессивной терапии. Одним из осложнений комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей нередко являются гепатотоксичность и гастро-интестинальная токсичность. В статье рассматриваются вопросы возникновения желудочно-кишечных осложнений после лучевой и химиотерапии. Описаны клиническая картина, возможности диагностики и лечения основных заболеваний и синдромов, связанных с последствиями специфического лечения. Среди инфекционных осложнений акцентировано внимание читателя на таких грозных заболеваниях, как криптоспоридиоз, цитомегаловирусная инфекция, а также вирусные гепатиты В и С. Наиболее частыми последствиями облучения органов брюшной полости являются постлучевой энтерит и вено-окклюзионная болезнь печени, возникновение которой ассоциировано с сочетанным применением цитостатических препаратов и облучения области печени. Развитие гепатотоксичности нередко ассоциировано с проведением высокодозной полихимиотерапии с аллогенной или аутологичной пересадкой периферических стволовых клеток крови, а также с длительным приемом метотрексата у больных с острым лимфобластным лейкозом на этапе поддерживающей терапии. В статье подробно описаны фазы метаболизма лекарственных веществ в печени и патогенез их нарушений. Даны рекомендации по диспансерному наблюдению и обследованию больных с выявленными нарушениями со стороны желудочно-кишечной и гепатобилиарной систем.
Педиатр. 2015;6(4):56-61
56-61
Особенности патогенеза, клинического течения и диагностики острого холецистита у больных с декомпенсированной сердечно-сосудистой патологией
Аннотация
В работе представлены особенности патогенеза, клинического течения и диагностики острого холецистита (ОХ) у пациентов с декомпенсированной сердечно-сосудистой патологией. Выделены основные заболевания сердечно-сосудистой системы, существенно влияющие на прогноз при остром холецистите. Достаточно подробно описаны характеристики пациентов из группы риска. Перечислены тяжелые соматические заболевания, которые являются частыми у больных старших возрастных групп, находящихся на лечении в хирургических стационарах. Объяснена патогенетическая связь между воспалительным заболеванием желчного пузыря и сердечно-сосудистой системой. Рассмотрена проблема взаимного отягощения острого холецистита и различных проявлений ишемической болезни сердца. Отмечено широкое внедрение в практику новых методов неинвазивной (ультрасонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография) и инвазивной (эндовидеохирургия) диагностики. Достаточно подробно освещены возможности методов диагностических исследований, специфичность и чувствительность метода и подробная характеристика таким исследованиям, как ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), компьютерная томография (КТ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), диагностическая лапароскопия. Показана роль специфических биохимических маркеров некроза: креатинфосфокиназа (КФК), ее сердечной фракции (КФК-МВ), тропонинового теста. Описаны возможные изменения на электрокардиограмме у больных с острым холециститом и причины их возникновения. Даны подробные рекомендации по выявлению острого инфаркта миокарда у больных с острым холециститом с использованием маркеров повреждения миокарда.
Педиатр. 2015;6(4):62-68
62-68
Особенности реагирования и течения типовых патологических процессов при ожоговой болезни в период полового созревания
Аннотация
В ответ на ожоговую травму в организме ребенка в период полового созревания закономерно развиваются типовые патологические процессы, которые включают практически все органы и системы, приводят к выраженному нарушению гомеостаза, срыву адаптационных механизмов. Ожог является наиболее сильным стрессовым фактором, вызывающим в организме изменения, характерные для общего адаптационного синдрома. Основные звенья патогенеза и особенности течения типовых патологических процессов при ожоговой болезни существенно детерминируются эндокринной системой пострадавших. Вырабатываемые гормоны принимают участие не только в пусковом механизме, но и в развитии компенсаторно-приспособительных реакций, мобилизации защитных свойств организма. Таким образом, особенность подросткового периода состоит в том, что именно в этом возрасте организм претерпевает качественные изменения с перестройкой всех систем. Происходят значительные морфофункциональные перестройки таких важных в метаболическом обеспечении организма органов, как гипофиз, надпочечники, щитовидная и поджелудочная железы, характерны высокая активность обменных процессов, усиление клеточной и тканевой дифференцировки, интенсификация регенераторных процессов. Следствием этого является избыточная функциональная активность всех органов и систем в состоянии покоя, обусловливающая низкую, а часто и парадоксальную реактивность к внешним воздействиям, в том числе к ожоговой травме, что приводит к снижению функциональных и адаптационных возможностей организма подростков. Все эти особенности необходимо учитывать при выборе стратегии хирургического лечения лиц пубертатного возраста, пострадавших от ожогов.
Педиатр. 2015;6(4):69-74
69-74
Глиальные опухоли головного мозга: общие принципы диагностики и лечения
Аннотация
Несмотря на значительные достижения онкологии и нейрохирургии, глиальные опухоли головного мозга продолжают оставаться актуальной проблемой современного здравоохранения. Удельный вес глиом в общей структуре глиальных новообразований составляет 40-45 %, преимущественно они выявляются в возрасте 30-60 лет, поражая наиболее трудоспособную часть населения. Глиальные новообразования, как правило, развиваются из клеток астроцитарной или олигодендроцитарной популяции и характеризуются быстрыми темпами роста первичного узла опухоли, инвазивностью, склонностью к раннему метастазированию, высокой частотой рецидивирования и неблагоприятным прогнозом. В статье приведена современная клиническая классификация глиом, основанная на принципах локализации, гистогенеза и активности опухолевого процесса. Характерная особенность глиальных опухолей головного мозга - инвазивный рост с отсутствием макроскопически четкой границы между опухолью и нормальной тканью мозга. Такой тип роста типичен для быстрорастущих высокозлокачественных глиом (анапластические астроцитомы, глиобластомы), он характеризуется неблагоприятным прогнозом. Как и для большинства злокачественных опухолей, для анапластических типов глиом характерно интенсивное развитие патологической сосудистой сети, что ускоряет темпы роста новообразования, скорость инвазии и метастазирования, а также увеличивает риск для пациентов из-за возможности кровоизлияния в опухоль. Узловой тип роста с четко очерченной границей и незначительной инфильтрацией встречается реже, при условно доброкачественных глиомах, имеющих более благоприятный прогноз лечения. В статье дан детальный обзор основных хирургических, радиологических и химиотерапевтических направлений лечения глиом. В конце делается заключение, что описанными методами не исчерпываются все предложения по увеличению эффективности лечения глиальных опухолей и разработка новых методов приблизит нейроонкологов к решению этой актуальной проблемы.
Педиатр. 2015;6(4):75-84
75-84
Искаженный дизонтогенез: развитие идей В. В. Лебединского
Аннотация
В статье обсуждаются перспективные направления исследований закономерностей и механизмов искаженного развития у детей. Статья построена на основе обобщения результатов лонгитюдных наблюдений за психическим развитием 170 детей с расстройствами аутистического спектра (РАС), неоднократно госпитализировавшихся в детскую психиатрическую больницу № 6 г. Москвы в 1997-2015 годах, и за 36 детьми с аутистическими симптомами и выраженной неравномерностью психического развития, достаточно хорошо адаптировавшихся в массовых детских садах и школах в 2010-2015 годах. В наших исследованиях некоторые идеи В. В. Лебединского, касающиеся искаженного дизонтогенеза, развиваются следующим образом: 1) неравномерность развития психических функций исследуется на модели развития разных видов символической активности, а не только речи; 2) исследуются различные типы нарушенных связей (не только изоляция, но и спутанность, «залипание», фиксация, «звездные» связи) не только между психическими функциями, но и внутри ранних аффективно-поведенческих комплексов, которые часто фиксируются у детей с РАС, и между этими комплексами; 3) исследуются факторы, определяющие вариативность, изменчивость аутистического развития, в частности, роль восстановления поведения привязанности в компенсации явлений искажения в развитии ребенка с РАС, роль личности ребенка в искаженном развитии (его компенсации или, напротив, в отказах от развития в ключевых областях); 4) разрабатывается методика терапевтического наблюдения за детьми с РАС, которая основывается на выявлении и стимулировании естественных механизмов компенсации искаженного развития, а также на знании адаптивных форм искаженного развития, стремительно распространяющихся в современной детской популяции.
Педиатр. 2015;6(4):85-89
85-89
Промежуточные результаты нейропсихологического анализа развития детей, имеющих риски перинатальной патологии
Аннотация
В данной статье изложена краткая характеристика нормативного психического развития детей старшего дошкольного возраста: особенности межполушарного взаимодействия, динамического, двигательного и пространственного праксиса, памяти, зрительно-предметного, зрительно-пространственного и акустико-речевого гнозиса, а также своеобразие речи, мышления и внимания. Кроме того, в настоящей работе освещен анализ промежуточных данных, полученных в ходе нейропсихологического исследования мозговой организации психических функций детей старшего дошкольного возраста, матери которых имеют в анамнезе различные факторы риска перинатальной патологии плода. В процессе анализа полученных данных было установлено, что наиболее часто представители выборки сталкивались со сложностями при выполнении проб на зрительный гнозис, слухоречевую память, динамический и пространственный праксис. Затруднения также возникали при составлении рассказов по сюжетной картине и серии картин. Кроме того, у большинства детей была зарегистрирована неустойчивость внимания и высокая истощаемость. Таким образом, промежуточные данные, полученные нами на данном этапе исследования, говорят о наличии тенденции к нарушению формирования высших психических функций детей, имеющих в анамнезе различные риски развития перинатальной патологии. Однако по причине недостаточности экспериментальных сведений пока еще сложно говорить о конкретных последствиях того или иного перинатального риска для мозговой организации психической деятельности ребенка.
Педиатр. 2015;6(4):90-96
90-96
Отношение женщин в ситуации ЭКО к беременности, ребенку, материнству
Аннотация
Цель исследования - изучение особенностей отношения женщин в ситуации ЭКО к беременности, ребенку, материнству. Выборка: 100 замужних беременных женщин в возрасте от 28 до 42 лет (первая беременность первого триместра, осложнений в анамнезе нет), представляющих две группы по 50 человек: 1) после искусственного оплодотворения (эмпирическая группа); 2) в ситуации естественной беременности (контрольная группа). С помощью тестирования определены ведущие мотивы беременности, типы отношения к себе, к беременности, к ребенку, к окружающим, преобладающие установки в сфере семейных отношений, особенности представления будущих матерей о себе и «идеальном родителе». Обнаружены различия по всем параметрам с женщинами из контрольной группы. Установлено, что в ситуации искусственного оплодотворения наблюдается высокий уровень готовности к материнству по оценке ее потребностно-мотивационных характеристик. Выявлено преобладание конструктивных мотивов беременности на фоне озабоченности своим здоровьем и стремления соответствовать социальным ожиданиям. Ведущими типами гестационной доминанты являются оптимальный и эйфорический, наблюдается гипертрофированный положительный эмоциональный фон беременности. В будущем велика вероятность созависимых отношений с ребенком, предпочтение опекающего или авторитарного стиля семейного воспитания. Наблюдается переоценка собственных родительских качеств при сравнении с образом идеальной матери. Результаты позволяют относить женщин к группе риска, требующей психологического сопровождения до и после родов.
Педиатр. 2015;6(4):97-104
97-104
Метод серийных рисунков и рассказов в психологических консультациях по разрешению споров между родителями о воспитании ребенка
Аннотация
Актуальность разработки новых подходов к психологическому консультированию семей в ситуации разрешения споров между родителями по вопросам воспитания ребенка обусловлена возрастающей частотой таких запросов к клиническим психологам. Подобные консультации предполагают необходимость экспресс-оценки психологического состояния, особенностей и системы отношений детей, переживающих развод родителей. Цель статьи - представить описание метода серийных рисунков и рассказов И. М. Никольской; показать возможности его использования в психологической консультации по вопросам разрешения спора между родителями о воспитании и порядке встреч с ребенком на клиническом примере. Метод серийных рисунков и рассказов - интегративная арт-терапевтическая технология, основанная на проективном подходе. Метод одновременно решает задачи психологического исследования и консультирования в конкретной ситуации обращения ребенка и его родителей к психологу. В статье рассмотрены процедура, этапы применения метода и их задачи, очередность предлагаемых ребенку заданий. Акцентированы приемы ведения арт-терапевтической беседы и ее преимущества (конкретность, отстраненность, структурированность, терапевтический эффект). Полученная с помощью метода серийных рисунков и рассказов информация в виде изображений и текстов может служить важным объективным материалом, позволяющим сделать выводы о субъективном представлении семейной ситуации ребенком и его самочувствии в семье. Для иллюстрации возможностей метода серийных рисунков и рассказов проанализирован развернутый пример психологической консультации девочки 7 лет, проведенный по запросу ее матери в связи с судебным пересмотром порядка встреч отца с дочерью после развода.
Педиатр. 2015;6(4):105-111
105-111
Нейропсихологический и психометрический анализ дефекта у детей и подростков с эндогенной психической патологией
Аннотация
В статье представлен комплексный нейропсихологический и психометрический анализ проявлений формирующегося дефекта у детей и подростков с эндогенной патологией. Исследованы дети с выставленными диагнозами расстройств круга шизофрении: шизофрения детский тип, шизотипическое расстройство личности, другие формы шизофрении. Все больные находились на стационарном лечении и имели верифицированный врачами диагноз, дефект в когнитивной сфере в ряде случаев приближался к олигофреноподобному типу. Экспериментальная группа (ЭГ) - 74 ребенка (52 мальчика), средний возраст 11,0 ± 2,9 лет. Контрольную группу (КГ) составили дети и подростки (64 человека, из них 38 мальчиков), учащиеся московских школ, средний возраст - 11,1 ± 3,0 года. Нейропсихологическое исследование прошли 20 детей ЭГ и 15 детей из КГ. Качественный и количественный анализ собранного материала заключался в выделении критериев оценки полученных психометрических и данных нейропсихологического исследования. По материалам исследования выделяются специфические сочетания признаков дисфункции определенных структур головного мозга и познавательных функций, характерные для детей с расстройствами шизофренического круга. Показаны различия по локализации преимущественных дисфункций (межполушарное взаимодействие, корковые структуры, подкорковые структуры) у больных с разными диагнозами шизофренического круга. Нейропсихологический и психометрический анализ особенностей формирования познавательной сферы показал, что по функциональному статусу больные представляют собой неоднородную группу. Нарушение интеллектуальной деятельности происходит не тотально, а парциально, с постепенным вовлечением различных ее составляющих.
Педиатр. 2015;6(4):112-115
112-115
Основные пути совершенствования организации деятельности федерального специализированного (онкологического) учреждения как структурной единицы системы здравоохранения
Аннотация
Анализ экономики здравоохранения в последнее время востребован и актуален в силу становящейся все более насущной необходимости в реструктуризации и выборе приоритетов в этом пограничном разделе медицины. В статье на примере ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава РФ рассматриваются сильные и слабые стороны моделей систем здравоохранения, в том числе и в варианте так называемой переходной экономики. В настоящее время НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова можно назвать учреждением национальной системы здравоохранения с государственным регулированием программ всеобщего обязательного медицинского страхования. В этой модели здравоохранения государство обязывает работодателей и самих граждан отчислять часть доходов на медицинскую страховку, а производителей медицинских услуг обеспечить население медицинской помощью, в том числе и при посредничестве страховых организаций в рамках ОМС. Внедрение данной модели позволило обеспечить граждан полноценной медицинской помощью при выраженном сокращении затрат (до 8-12 % валового внутреннего продукта). В большинстве медицинских учреждений медицинская помощь «бесплатная», следовательно, чтобы поддержать рыночное равновесие при увеличении спроса на услугу, вводятся «листы ожидания», лечению подвергаются больные с «приоритетными» заболеваниями, часто появляются жалобы на недружелюбное отношение к пациентам. Идеальная же система здравоохранения должна предоставлять медицинские услуги в неограниченном объеме без страховых взносов, вычетов или долевого участия при полной свободе выбора врача. Общей проблемой для всех систем, затрагивающей в немалой степени и функционирование онкологических учреждений, является неопределенность роли государства и вовлечения каждого из участников (государство, страховые компании, поставщики медицинских услуг) в реализацию различных потенциальных функций и задач здравоохранения.
Педиатр. 2015;6(4):116-123
116-123
Редкий случай сочетания двух опухолей головного мозга и тотального полипоза толстой кишки
Аннотация
Цель публикации: презентация редкого клинического наблюдения из собственной практики. Основные положения: сочетание опухолей головного мозга и полипоза кишечника чаще всего в литературе описывается как синдром Тюрко. Синдром Тюрко - это генетическое заболевание с различными клиническими проявлениями. Это редкий синдром (описано немногим более 150 случаев), в связи с чем стандартизация подходов в диагностике и лечении в настоящее время не определена. Мы приводим клинический случай проявления данного синдрома из нашей практики. Клиническое наблюдение: пациент мужского пола, с рождения на коже отмечаются множественные пятна цвета «кофе с молоком». В возрасте 14 лет, по данным магнитно-резонансной томографии, выявлены множественные образования головного мозга, гистологически верифицированы две различные опухоли головного мозга (одна из которых является доброкачественной (пилоидная астроцитома), другая - злокачественной (анапластическая эпендимома)) и тотальный аденоматозный полипоз толстой кишки. В настоящее время синдромальная патология не верифицирована. Проводится полихимиотерапия по одному из протоколов для лечения опухолей центральной нервной системы. Планируется проведение дополнительных исследований, направленных на уточнение генетического дефекта, с целью возможной оптимизации проводимой терапии (модификация схемы полихимиотерапии, использование опции лучевой терапии, применение таргетной терапии). Выводы: результаты комплексного обследования с применением современных методик молекулярной биологии и цитогенетики влияют на прогноз заболевания и выбор тактики ведения пациента.
Педиатр. 2015;6(4):124-134
124-134
Легочная токсичность противоопухолевого лечения у детей и подростков с лимфомой Ходжкина
Аннотация
Одним из грозных осложнений комбинированного лечения злокачественных опухолей нередко является пневмотоксичность. Пульмониты, которые развиваются после лечения, подразделяются на ранние и поздние, вызывающие ухудшение дыхательных функций. В статье рассматриваются вопросы возникновения легочной токсичности после лучевой терапии и химиотерапии, особенно с включением блеомицина. Наиболее существенным неблагоприятным последствием применения блеомицина является интерстициальный пульмонит с последующим фиброзом легкого, который диагностируется у 46 % пациентов. Смертность пациентов с блеомицин-индуцированным пульмонитом составляет 3 %. В статье подробно описаны клинические проявления данного осложнения и методы его диагностики. Выявляется зависимость частоты пульмонитов от дозы препарата. Блеомицин-ассоциированный пульмонит диагностируется у 3-5 % больных, получивших дозы ≤300 мг, и у 20 % пациентов после суммарных доз ≥500 мг. Помимо исследования функциональных легочных тестов, в статье предложена методика выполнения КТ органов грудной клетки с построением трехмерных реконструкций с помощью приложения «Volume rendering», позволяющая диагностировать раннюю и позднюю пневмотоксичность. Диагностика поздней пневмотоксичности затруднена, т. к. при этом осложнении клиническая симптоматика, как правило, отсутствует, либо выражена в умеренной и незначительной степени (одышка при нагрузке, склонность к тахикардии). Для своевременной диагностики такого состояния необходимо тщательное ежегодное обследование с контролем лабораторных тестов, включая спирометрию и измерение диффузионной способности легких, а также контрольная рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки. Градиент плотности легочной ткани сравнительно мал для визуальной оценки умеренно выраженного диффузного пневмофиброза, и использование трехмерных реконструкций изображений позволяет улучшить восприятие данных, при этом не требуется дополнительное сканирование исследуемой области.
Педиатр. 2015;6(4):135-139
135-139
Медицинские информационные системы в педиатрической практике - проблемы и перспективы
Аннотация
Представлены сведения о применении современных медицинских информационных систем (МИС) в медицине Российской Федерации, в том числе в педиатрии. Освещены достижения и проблемы в создании единых унифицированных МИС, диагностических информационных систем. Приведены сведения о существующих опросниках в области оценки качества жизни здоровых и больных пульмонологического профиля. Рассмотрены проблемы диагностики хронических болезней мелких бронхов у детей. Показана важность определения вероятности формирования болезни для применения финансово-обоснованных и информативных методов исследования, направленных на своевременное определение болезни. Включены данные о проведенных в двух регионах РФ исследованиях распространенности хронических заболеваний мелких бронхов у детей при помощи специализированных опросников. Полученные результаты подтвердили высокую чувствительность использованных методов и продемонстрировали существенное превышение реальной распространенности бронхолегочных заболеваний у детей по сравнению с данными статистики по обращаемости. При этом указанные методы скрининг-диагностики не имеют аналогов в педиатрии. МИС с функцией анализа и поддержкой принятия диагностических решений достаточно редки и отсутствуют в пульмонологической практике. Таким образом, есть необходимость создания унифицированных информационных систем диагностики для внедрения в медицинскую практику. В частности, в области детской пульмонологии внедрение МИС, разработанной на основе апробированного опросника, поможет решить проблему своевременного выявления хронической аллергической и неаллергической респираторной патологии у детей на амбулаторном этапе.
Педиатр. 2015;6(4):140-146
140-146
Клинико-лабораторные критерии тяжести и принципы терапии острого инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии у детей
Аннотация
В лекции представлены результаты многолетних собственных исследований и анализа данных литературы по клинический картине и терапии острого инфекционного мононуклеоза Эпштейн-Барр вирусной природы у детей. Дана подробная характеристика ведущим клиническим синдромам, таким как лихорадка, интоксикация, лимфопролиферативный, гепатолиенальный, синдром экзантемы. Разработаны клинико-лабораторные критерии оценки степени тяжести болезни. Принципы медикаментозной терапии представлены в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколом лечения) и стандартами оказания медицинской помощи детям с инфекционным мононуклеозом. В комплексной терапии ведущее место занимают этиотропные и иммунотропые средства. В педиатрической практике наиболее широко применяется комбинированный противовирусный и иммунотропный препарат виферон, который назначают по 150 000 МЕ - детям до 7 лет, по 500 000 МЕ - детям 7-12 лет и по 1 000 000 МЕ - детям старше 12 лет и взрослым 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 10 дней. После курса терапии вифероном отмечается достоверное сокращение сроков лихорадочного периода и интоксикации, затруднения носового дыхания и лимфопролиферативного синдрома, существенное уменьшение длительности пребывания пациентов в стационаре. Виферон оказывает также положительное влияние на скорость нормализации гемограммы и гемостазиологических показателей, таких как протромбиновое время и активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время. Индукторы синтеза эндогенного интерферона (анаферон детский, циклоферон, деринат) обусловливают длительную циркуляцию в крови собственных интерферонов. Антибактериальная терапия проводится при паренхиматозном тонзиллите с учетом чувствительности выделенной микрофлоры. Симптоматическая терапия включает использование жаропонижающих, сосудосуживающих, антигистаминных средств. При развитии токсоко-аллергической сыпи применяют виферон-мазь, виферон-гель, аллергоферон.
Педиатр. 2015;6(4):147-153
147-153
У истоков СПбГПМУ: памяти основателя кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии профессора Ф. И. Валькера
Аннотация
В статье на основании архивных и печатных источников представлена деятельность крупного ученого, хирурга, анатома, основателя учения о развитии органов и систем человека после рождения. Отмечена его роль, как крупного организатора - основателя и руководителя кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии в Ленинградском педиатрическом медицинском институте. Будучи ближайшим учеником и последователем профессора В. Н. Шевкуненко, он сделал значительный вклад в изучение морфологических особенностей органов и систем в процессе постнатального развития человека. Показаны его выдающиеся способности как организатора и педагога на примере создания кафедр оперативной хирургии в Ташкентском медицинском институте, в Ленинградском педиатрическом институте, в качестве исполняющего обязанности начальника кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии в Военно-Медицинской академии в эвакуации в годы Великой Отечественной войны. Отмечено его участие в организации помощи раненым в годы гражданской, финской войн. Представлены стиль его преподавания, принципы, на которых строились его взаимоотношения с коллегами, студентами, врачами, его роль в воспитании целого поколения известных научных работников-преподавателей. Большое число анатомических фактов по развитию органов и систем человека после рождения, полученных Ф. И. Валькером было подытожено в главном труде его жизни: «Развитие органов у человека после рождения» (1951), - в нем отражено постнатальное развитие нервной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, а также органов дыхания и пищеварения. Это учение и сегодня, помимо теоретического интереса, имеет большое практическое значение для врачей многих специальностей, прежде всего педиатров и детских хирургов.
Педиатр. 2015;6(4):154-159
154-159