Отправить статью по E-mail 
Опубликовать комментарии Современная плацентография: вред или польза?
- Авторы: Беженарь В.Ф.1, Иванова Л.А.2, Григорьев С.Г.2, Титкова Е.В.3
-
Учреждения:
- ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
- ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
- ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
- Выпуск: Том 10, № 1 (2019)
- Страницы: 5-12
- Раздел: Статьи
- URL: https://journal-vniispk.ru/pediatr/article/view/11896
- DOI: https://doi.org/10.17816/PED1015-12
- ID: 11896
Цитировать
Аннотация
В настоящее время педиатры, неонатологи родильных домов зачастую становятся участниками перинатальных консилиумов. Одним из показаний к досрочному родоразрешению может быть хроническая плацентарная недостаточность, диагностированная во время ультразвукового исследования.
Цель исследования — оценка эффективности ультразвукового исследования плаценты, являющегося основным методом диагностики хронической плацентарной недостаточности в настоящее время.
Материалы и методы. Был проведен анализ 357 историй родов, обменных карт, протоколов скринингового ультразвукового исследования в третьем триместре беременности и заключений патолого-анатомического исследования последов.
Результаты исследования. Для обоснования необходимости дородовой диагностики хронической плацентарной недостаточности провели сравнение оценки новорожденных по шкале Апгар и состояния плаценты по данным гистологического исследования. При компенсированной хронической плацентарной недостаточности различия в оценке по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах не обнаружены, тогда как при субкомпенсированной стадии аналогичная оценка новорожденных достоверно ниже, чем в контрольной группе. Для выявления возможных в практическом использовании объективных параметров постановки диагноза «хроническая плацентарная недостаточность» была проанализирована толщина плаценты при измерении во время скринингового ультразвукового исследования в третьем триместре беременности, а также толщина плаценты после ее отделения. Достоверного различия в толщине плаценты ни при скрининговом ультразвуковом исследовании, ни при измерении плаценты после отделения у пациенток при наличии и отсутствии хронической плацентарной недостаточности не выявлено. При оценке нарушения темпов созревания плаценты в третьем триместре беременности также не было отмечено достоверных различий при наличии и отсутствии плацентарной недостаточности. Был проведен анализ измерения амниотического индекса для определения количества околоплодных вод у пациенток основной и контрольной групп, который не показал достоверных различий между группами.
Выводы. Авторы полагают, что основные параметры, используемые в настоящее время для постановки диагноза «хроническая плацентарная недостаточность» (толщина плаценты, степень зрелости плаценты, появление структурных изменений в плаценте, изменение количества околоплодных вод), малоинформативны и современная плацентография приносит скорее вред, чем пользу. Единственный показатель, определяемый во время скринингового исследования в третьем триместре беременности и имеющий достоверные различия в основной и контрольной группах — гипотрофия плода.
Полный текст
В настоящее время педиатры и неонатологи родильных домов зачастую становятся участниками перинатальных консилиумов, что регламентировано приказом Минздрава России № 457 от 28.12.2000 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике заболеваний у детей» (вместе с «Инструкцией по организации проведения пренатального обследования беременных женщин с целью выявления врожденной и наследственной патологии у плода», «Инструкцией по проведению инвазивной диагностики плода и генетического исследования биоптатов клеток», «Инструкцией о проведении верификации диагноза после прерывания беременности по медицинским показаниям или рождения ребенка после проведенной инвазивной диагностики»). Роль неонатолога при этом не должна быть пассивно-ознакомительной. Неонатолог имеет право знать показания к досрочному прерыванию беременности, быть ознакомленным с причинами диагностики патологического состояния, понимать возможные осложнения для новорожденного. Одной из возможных причин досрочного, обычно оперативного, прерывания беременности является хроническая плацентарная недостаточность, которая, по данным разных авторов, в 25–77 % случаев [1, 5, 7, 10] может сопровождаться гипоксией, задержкой внутриутробного развития плода, быть причиной перинатальной заболеваемости и смертности (до 60 %) [1, 10, 11]. Методология ультразвуковой оценки плаценты (плацентография) описана и активно используется при диагностике плацентарной недостаточности [1–4, 6, 8, 9, 12].
Целью нашего исследования является оценка эффективности основного метода диагностики плацентарной недостаточности — ультразвуковой плацентографии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Был проведен анализ 357 историй родов, обменных карт, протоколов скринингового ультразвукового исследования в третьем триместре беременности и заключений патолого-анатомического исследования последов, проведенных в ГКУЗ «Ленинградское областное патолого-анатомическое бюро» (ЛОПАБ). Все пациентки были разделены на две группы по гистологическому строению плаценты: основную — имеющие последы с наличием хронической плацентарной недостаточности (ХПН), и контрольную с нормальным строением последа (реактивные, компенсаторно-реактивные и инволютивные изменения). В свою очередь пациентки основной группы были разделены на подгруппы в зависимости от стадии ХПН: компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной. Нормальное состояние плацентарной ткани отмечалось у 254 (71 %) женщин, у 103 (29 %) пациенток выявлена хроническая плацентарная недостаточность. Гистологическое строение плаценты в группе исследования представлено на рис. 1.
Рис. 1. Гистологическое строение плаценты в группе исследования. ХПН — хроническая плацентарная недостаточность
Fig. 1. Histological structure of the placenta in the study group. CPI — chronic placental insufficiency
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Состояние ребенка после рождения и необходимость проведения реанимационных мероприятий в нашей стране традиционно оценивают по шкале Апгар на первой и пятой минутах внеутробного существования (табл. 1).
Таблица 1 / Table 1
Оценка по шкале Апгар на первой и пятой минутах новорожденных основной и контрольной групп
Apgar score on 1 and 5 minutes of newborns of the main and control groups
Группы сравнения / Comparison groups | Оценка по шкале Апгар / Apgar score | Достоверность различий (р) / Significance of differences (р) | |
минута 1 / on 1 minutes | минута 5 / on 5 minutes | ||
Основная группа (n = 103) / Main group | 7,69 ± 0,63 (5–8) | 8,7 ± 0,59 (6–9) | < 0,001 |
• компенсированная / compensated | 7,76 ± 0,55 (5–8) | 8,76 ± 0,55 (6–9) | > 0,05 |
• субкомпенсированная / subcompensated | 7,58 ± 0,72 (5–8) | 8,61 ± 0,62 (7–9) | < 0,001 |
• декомпенсированная / decompensated | 7 (6–8) | 8 (7–9) | < 0,001 |
Контрольная группа (n = 254) / Control group | 7,9 ± 0,35 (7–9) | 8,9 ± 0,36 (8–10) | 1 |
При анализе оценки по шкале Апгар на первой и пятой минутах у доношенных новорожденных можно сделать вывод, что при наличии ХПН оценка достоверно ниже, чем при нормальном строении плаценты. При этом имеется отчетливая корреляция оценки новорожденного по шкале Апгар и стадии патологического процесса в плаценте. Так, при сравнении детей контрольной группы с детьми, рожденными от беременности с компенсированной ХПН, различий в оценке по шкале Апгар на первой и пятой минутах не выявлено, тогда как при субкомпенсированной стадии оценка новорожденных по шкале Апгар на первой и пятой минутах достоверно ниже, чем в контрольной группе. При декомпенсированной плацентарной недостаточности оценка по шкале Апгар также достоверно ниже (даже несмотря на малочисленность выборки).
Таким образом, состояние новорожденного при ХПН зависит не только и не столько от самого факта наличия недостаточности, сколько от стадии процесса. При этом компенсированную форму плацентарной недостаточности скорее следует расценивать как вариант допустимого строения плаценты с реализацией компенсаторно-приспособительных механизмов со стороны матери, плода и плаценты. Следовательно, в настоящее время необходима разработка критериев, в частности ультразвуковых, для своевременного, в период беременности, выявления субкомпенсированной и декомпенсированной стадий плацентарной недостаточности для принятия решения о рациональном ведении беременности и родов.
В протокол скринингового ультразвукового исследования в третьем триместре беременности входит оценка толщины плаценты, которую предложено расценивать как надежный маркер ХПН. Данный размер возможно с высокой точностью измерить во время исследования последа в пато лого-анатомическом отделении. Мы провели сравнение толщины плаценты, определенной после рождения (измерение входит в стандартный объем исследования и отражено в протоколе). Результаты представлены в табл. 2.
Таблица 2 / Table 2
Толщина плаценты у доношенных новорожденных
The thickness of the placenta in full-term infants
Группы сравнения / Comparison groups | Толщина плаценты, мм / The thickness of the placenta, mm | Достоверность различия (р) / Significance of differences (р) |
Основная группа (n = 103) / Main group | 20,49 ± 4,79 | > 0,05 |
• компенсированная / compensated | 20,42 ± 4,04 | > 0,05 |
• субкомпенсированная / subcompensated | 21,1 ± 5,4 | > 0,05 |
Контрольная группа (n = 254) / Control group | 20,19 ± 4,84 | 1 |
При сравнении толщины плаценты у доношенных новорожденных с нормальным строением плаценты и ХПН не было выявлено достоверных различий.
Далее был проведен анализ пренатальных измерений толщины плаценты в 30–34 недели беременности (в срок третьего скринингового исследования плода), который также не выявил достоверных различий в основной и контрольной группах (табл. 3).
Таблица 3 / Table 3
Толщина плаценты при скрининговом ультразвуковом исследовании в 32–34 недели
The thickness of the placenta with a screening ultrasound at 32-34 weeks
Группы сравнения / Comparison groups | Толщина плаценты в 32–34 недели, мм / The thickness of the placenta at 32–34 weeks of gestation, mm | Достоверность различия (р) / Significance of differences (р) |
Основная группа (n = 103) / Main group | 32,71 ± 4,36 (24–46) | > 0,05 |
• компенсированная / compensated | 32,74 ± 4,45 (25–46) | > 0,05 |
• субкомпенсированная / subcompensated | 32,87 ± 3,55 (24–43) | > 0,05 |
• декомпенсированная / decompensated | 28 | > 0,05 |
Контрольная группа (n = 254) / Control group | 33,42 ± 3,27 (26–41) | 1 |
Во время ультразвукового исследования определяли степень зрелости плаценты и особенности ее строения (наличие кальцификатов и расширений межворсинковых пространств, МВП). Также оценивали частоту встречаемости синдрома задержки внутриутробного развития плода и недостаточности кровообращения по данным допплерометрического исследования. Результаты исследований представлены в табл. 4–6. Что касается структурных изменений плаценты, таких как отложения солей кальция и фибриноида, а также расширения МВП (см. табл. 5), то достоверных различий в частоте этих показателей в норме и при наличии ХПН не выявлено. При этом расширение МВП несколько чаще встречалось при нормальном гистологическом строении плаценты (различия недостоверны), чем при плацентарной недостаточности. Соответственно, отложения солей кальция, фибриноида и расширения МВП представляют собой особенности структуры и функционирования плаценты, а не проявления ХПН.
Таблица 4 / Table 4
Степень зрелости плаценты (по Grannum), определенная при скрининговом ультразвуковом исследовании в третьем триместре беременности
The degree of maturity of the placenta (Grannum), as determined by screening ultrasound in the third trimester of pregnancy
Группы сравнения / Comparison groups | Степень зрелости плаценты / The degree of maturity of the placenta | ||
Отстает / Delayed | Опережает / Forestall | Достоверность различия (р) / Significance of differences (р) | |
Основная группа (n = 103) / Main group | 1 (0,28 %) | 13 (3,64 %) | > 0,05 |
• компенсированная / compensated | 1 (0,28 %) | 7 (2,96 %) | > 0,05 |
• субкомпенсированная / subcompensated | – | 6 (1,68 %) | > 0,05 |
• декомпенсированная / decompensated | – | – | > 0,05 |
Контрольная группа (n = 254) / Control group | 2 (0,56 %) | 19 (5,32 %) | 1 |
Таблица 5 / Table 5
Особенности строения плаценты при скрининговом исследовании в третьем триместре беременности
Features of the structure of the placenta in the screening study in the third trimester of pregnancy
Группы сравнения / Comparison groups | Особенности строения плаценты | |||||
Фибриноид / Fibrinoid | Достоверность различия (р) / Significance of differences (р) | Кальцинаты / Calcinates | Достоверность различия (р) / Significance of differences (р) | Расширения МВП / Extensions of intervillous spaces | Достоверность различия (р) / Significance of differences (р) | |
Основная группа (n = 103) / Main group | 3 (0,84 %) | > 0,05 | 2 (0,56 %) | > 0,05 | 4 (1,1 %) | > 0,05 |
• компенсированная / compensated | 1 (0,28 %) | > 0,05 | 2 (0,56 %) | > 0,05 | 2 (0,56 %) | > 0,05 |
• субкомпенсированная / subcompensated | 2 (0,56 %) | > 0,05 | – | – | 2 (0,56 %) | > 0,05 |
Контрольная группа (n = 254) / Control group | 5 (1,4 %) | 1 | 3 (0,84 %) | 1 | 11 (3,1 %) | 1 |
Примечание. МВП — межворсинковые пространства. Note. intervillous spaces | ||||||
Таблица 6 / Table 6
Изменения количества околоплодных вод во время скринингового УЗИ в третьем триместре беременности
Changes in the amount of amniotic fluid during screening ultrasound in the third trimester of pregnancy
Группы сравнения/ Comparison groups | Амниотический индекс, см / Amniotic index, cm | Достоверность различия (р) / Significance of differences (р) | Многоводие / Polywater | Маловодие / Lack of water | Достоверность различия (р) / Significance of differences (р) |
Основная группа (n = 103) / Main group | 15,68 ± 3,8 | > 0,05 | 7 (1,96 %) | 3 (0,84 %) | > 0,05 |
• компенсированная / compensated | 16,23 ± 3,47 | > 0,05 | 5 (1,4 %) | – | > 0,05 |
• субкомпенсированная / subcompensated | 14,76 ± 4,31 | > 0,05 | 2 (0,56 %) | 2 (0,84 %) | > 0,05 |
• декомпенсированная / decompensated | 14 | > 0,05 | – | – | – |
Контрольная группа (n = 254) / Control group | 15,96 ± 3,25 | 1 | 9 (2,52 %) | 1 (0,28 %) | 1 |
Изменение количества околоплодных вод является надежным показателем врожденных пороков развития, и в первую очередь необходимо исключить именно эти аномалии. Что касается наличия ХПН, то достоверных различий в количестве околоплодных вод (амниотического индекса) в норме и при патологии получено не было. Данные представлены в табл. 6.
Многоводие встречалось только при нормальном строении плаценты и, возможно, было связано с инфекционным поражением плаценты (оценка инфекционного поражения нормальной плаценты не входила в цели нашего исследования). Вероятно, имеет место тенденция к увеличению количества околоплодных вод при компенсированной форме плацентарной недостаточности и тенденция к снижению количества околоплодных вод при переходе компенсированной плацентарной недостаточности в субкомпенсированную стадию, однако достоверных различий в нашем исследовании получено не было.
Большое внимание в практическом акушерстве и пренатальной ультразвуковой диагностике отводится определению степени зрелости плаценты. На практике этот показатель — один из основных критериев постановки диагноза ХПН, особенно это касается преждевременного старения плаценты. Однако в нашем исследовании различия в частоте отставания и опережения степени зрелости плаценты при нормальном гистологическом строении и ХПН не выявлены (табл. 4).
Мы проанализировали два основных показателя для досрочного родоразрешения: недостаточность кровообращения и гипотрофию плода по данным ультразвукового исследования. Диагноз синдрома задержки внутриутробного развития плода (гипотрофии плода) устанавливали на основании стандартной ультразвуковой фетометрии (измерении бипариетального размера головки и ее окружности, среднего диаметра и окружности живота, длины бедренной и плечевой костей). При отставании размеров на 2 и более недель диагностировали симметричную (равномерное отставание всех размеров) или асимметричную (преимущественное отставание одного размера) гипотрофию. Диагноз недостаточности кровообращения устанавливался при нарушении кровотока в пупочной и маточных артериях. По нашим данным, гипотрофия плода достоверно чаще диагностируется именно при ХПН, а недостаточность кровообращения не имеет достоверной зависимости от наличия данной патологии и с равной частотой встречается и при нормальном и при патологическом строении плаценты (табл. 7).
Таблица 7 / Table 7
Недостаточность кровообращения и гипотрофия плода во время скринингового УЗИ в третьем триместре беременности
Circulatory failure and malnutrition of the fetus during screening ultrasound in the third trimester of pregnancy
Группы сравнения/ Comparison groups | Недостаточность кровообращения / Circulatory failure | Достоверность различия (р) / Significance of differences (р) | Гипотрофия плода / Fetus malnutrition | Достоверность различия (р) / Significance of differences (р) |
Основная группа (n = 103) / Main group | 2 (0,65 %) | > 0,05 | 12 (3,36 %) | < 0,01 |
• компенсированная / compensated | 2 (0,65 %) | > 0,05 | 2 (0,56 %) | > 0,05 |
• суб- и декомпенсированная / sub- and decompensated | 0 | – | 10 (2,8 %) | < 0,01 |
Контрольная группа (n = 254) / Control group | 5 (1,4 %) | 1 | 5 (1,4 %) | 1 |
Таким образом, в исследовании мы не получили достоверных данных о различии частоты встречаемости таких ультразвуковых маркеров плацентарной недостаточности, как толщина, степень зрелости, структурные особенности плаценты, количество околоплодных вод и недостаточность кровообращения, на которые ссылаются при диагностике данного состояния многие авторы [2, 4, 6, 8, 12]. Единственный достоверный критерий ХПН — гипотрофия плода, появляющаяся при субкомпенсированной стадии плацентарной недостаточности. При выявлении гипотрофии необходимо проводить оценку состояния плода — кардиотокографию, допплерометрическую оценку кровотока в венозном протоке — для своевременной диаг ностики критических нарушений состояний плода и своевременного родоразрешения.
Неонатологу, участвующему в перинатальном консилиуме, важно понимать, что, с одной стороны, ХПН является грозным осложнением беременности, увеличивающим частоту рождения детей в состоянии гипоксии и требующим проведения реанимационных мероприятий. С другой стороны, современные ультразвуковые критерии постановки диагноза «хроническая плацентарная недостаточность» несовершенны и малоинформативны, что приводит к неоправданной диагностике данного состояния и, возможно, полипрагмазии и досрочному родоразрешению. Показателем нарушения внутриутробного развития плода является задержка темпов его развития, на что необходимо обращать пристальное внимание при составлении плана ведения родов и планировании возможных реанимационных мероприятий.
ВЫВОДЫ
- Параметры, определяемые при ультразвуковой плацентографии (толщина плаценты, степень ее зрелости, структурные особенности), а также количество околоплодных вод достоверно не отличаются в зависимости от наличия и отсутствия плацентарной недостаточности.
- Недостаточность кровообращения, определяемая при анализе кровотока в пупочной и маточных артериях, также достоверно не отличается в основной и контрольной группах.
- Единственным достоверным показателем хронической плацентарной недостаточности, определяемым во время скринингового ультразвукового исследования в третьем триместре беременности, является гипотрофия плода.
- Основной применяемый в настоящее время метод диагностики плацентарной недостаточности — скрининговое ультразвуковое исследование в третьем триместре беременности — малоинформативен и приносит скорее вред, чем пользу.
Об авторах
Виталий Федорович Беженарь
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: bez-vitaly@yandex.ru
д-р мед. наук, профессор, заведующий, кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии
Россия, Санкт-ПетербургЛидия Алексеевна Иванова
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Email: lida.ivanova@gmail.com
канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии
Россия, Санкт-ПетербургСтепан Григорьевич Григорьев
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России
Email: lida.ivanova@gmail.com
д-р мед. наук, старший научный сотрудник, научно-исследовательский центр
Россия, Санкт-ПетербургЕлена Владимировна Титкова
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Email: lida.ivanova@gmail.com
канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии
Россия, Санкт-ПетербургСписок литературы
- Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. [Akusherstvo: natsional’noe rukovodstvo. Ed by E.K. Aylamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinskiy, G.M. Savel’eva. Moscow: GEOTAR-Media; 2013. (In Russ.)]
- Гужвина Е.Н. Клинические и прогностические критерии плацентарной недостаточности в условиях нарушенной адаптации к родовому стрессу у матери и плода: Дис. … д-ра мед. наук. - Волгоград, 2017. [Guzhvina EN. Klinicheskie i prognosticheskie kriterii platsentarnoy nedostatochnosti v usloviyakh narushennoy adaptatsii k rodovomu stressu u materi i ploda. [dissertation] Volgograd; 2017. (In Russ.)]
- Иванова Л.А., Ильин А.Б., Абашин В.Г. Плацентарная недостаточность - проблема гипердиагностики // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - Т. 59. - № 2. - C. 34-37. [Ivanova LA, Il’in AB, Abashin VG. The hyperdiagnostic of placental unsufficiency. Journal of obstetrics and women’s diseases. 2010;59(2):34-37. (In Russ.)]
- Зайналова С.А., Синчихин С.П., Степанян Л.В. Плацентарная недостаточность - вопросы этиопатогенеза, диагностики, клиники и терапии // Астраханский медицинский журнал. - 2014. - Т. 9. - № 2. - С. 15-23. [Zainalova SA, Sinchikhin SP, Stepanyan LV. Placental insufficiency - problems of etiopathogenesis, diagnosis, clinic and treatment. Astrakhan medical journal. 2014;9(2):15-23. (In Russ.)]
- Новикова С.В., Цивцивадзе Е.Б., Леонова В.Ю., Ефанов А.А. Возможности и перспективы лечения плацентарной недостаточности // Эффективная фармакотерапия. - 2017. - № 26. - С. 22-25. [Novikova SV, Tsivtsivadze EB, Leonova VY, Efanov AA. Opportunities and Prospects Therapy of Placental Insufficiency. Effektivnaya farmakoterapiya. 2017;(26):22-25. (In Russ.)]
- Рябова С.А. Прогностическая и диагностическая значимость методов оценки состояния плода при плацентарной недостаточности: Дис. … канд. мед. наук. - Самара, 2017. [Ryabova SA. Prognosticheskaya i diagnosticheskaya znachimost’ metodov otsenki sostoyaniya ploda pri platsentarnoy nedostatochnosti. [dissertation] Samara; 2017. (In Russ.)]
- Серов В.Н. Диагностика и лечение плацентарной недостаточности // РМЖ. - 2002. - Т. 10. - № 7. - С. 340-343. [Serov VN. Diagnostika i lechenie platsentarnoy nedostatochnosti. RMZh. 2002;10(7):340-3. (In Russ.)]
- Стрижаков А.Н., Липатов И.С., Тезиков Ю.В. Плацентарная недостаточность: Учебное пособие. - Самара, 2014. [Strizhakov AN, Lipatov IS, Tezikov YV. Platsentarnaya nedostatochnost’. Uchebnoe posobie. Samara; 2014. (In Russ.)]
- Патент на изобретение № 2458631. Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Данилова Н.Н., и др. Способ диагностика степени тяжести хронической плацентарной недостаточности. [Patent RUS No 2458631. Tezikov YV, Lipatov IS, Danilova NN, et al. Sposob diagnostika stepeni tyazhesti khronicheskoy platsentarnoy nedostatochnosti. (In Russ.)]
- Трухина С.И., Циркин В.И., Трухин А.Н., и др. Влияние плацентарной недостаточности матери на развитие детей // Медицинский альманах. - 2014. - № 5. - С. 59-63. [Trukhina SI, Tsirkin VI, Trukhin AN, et al. Influence of placental insufficiency of mother on the development of kids. Medical almanac. 2014;(5):59-63. (In Russ.)]
- Формирование и патология плаценты / Под ред. В.И. Краснопольского. - М.: Медицина, 2007. [Formirovanie i patologiya platsenty. Ed. by V.I. Krasnopol’skiy. Moscow: Meditsina; 2007. (In Russ.)]
- Фролова Н.А. Дифференцированный подход к выбору метода профилактики преэклампсии у беременных высокого риска по тяжелым формам плацентарной недостаточности: Дис. … канд. мед. наук. - Самара, 2016. [Frolova NA. Differentsirovannyy podkhod k vyboru metoda profilaktiki preeklampsii u beremennykh vysokogo riska po tyazhelym formam platsentarnoy nedostatochnosti. [dissertation] Samara; 2016. (In Russ.)]
Дополнительные файлы
