Открытый доступ
Доступ предоставлен
Только для подписчиков
Том 15, № 2 (2023)
- Год: 2023
- Статей: 9
- URL: https://journal-vniispk.ru/vszgmu/issue/view/7209
Научный обзор
Персистирующее постурально-перцептивное головокружение как регуляторная дисфункция системы равновесия
Аннотация
Проблема хронических функциональных головокружений весьма актуальна в настоящее время. Большое количество пациентов, страдающих персистирующим постурально-перцептивным головокружением, отсутствие единой патогенетической концепции, трудности и ошибки диагностики и, соответственно, некорректно назначенное лечение этого заболевания ведут к снижению качества жизни и трудоспособности пациентов.
Цель обзора — проанализировать и осветить проблему персистирующего постурально-перцептивного головокружения, рассмотреть существующие концепции его патогенеза, а также методы диагностики и лечения этого заболевания.
Проведен анализ отечественных и зарубежных научных работ с использованием ведущих поисковых систем и ключевых слов: «психогенное головокружение», «хроническое субъективное головокружение», «постуральное головокружение», «вестибулярная реабилитация», «стабилометрия», «persistent postural-perceptual dizzines», «postural phobic instability», «selective serotonin reuptake inhibitors», «cognitive behavioral therapy».
Основу обзора составляют данные 78 научных работ по исследуемой теме. В статье представлены краткая историческая справка, а также современные концепции патогенеза, симптоматика и клинические проявления персистирующего постурально-перцептивного головокружения. Особое внимание уделено диагностическим методам и принципам лечения. Рассмотрены актуальные опросники и шкалы для диагностики заболевания, а также критерии Общества Барани. Описан мультидисциплинарный подход к лечению данной патологии, позволяющий добиться стойкого положительного эффекта.
Выделение персистирующего постурально-перцептивного головокружения в отдельную нозологическую единицу, понимание патогенеза расстройства, многогранный подход к его диагностике с одновременной оценкой структурных, функциональных и психических нарушений, а также комплексные терапевтические стратегии дают возможность достичь полного восстановления больного.
5-18
Новые подходы к патогенетической противовоспалительной терапии сердечно-сосудистых заболеваний
Аннотация
В последние годы получены новые данные, подтверждающие, что воспаление является ведущим патогенетическим механизмом развития атеросклероза и его осложнений. Кроме того, атеросклероз рассматривают в спектре атипичных аутовоспалительных заболеваний.
Цель обзора — подчеркнуть роль воспаления в развитии и прогрессировании атеросклероза и других сердечно-сосудистых заболеваний, а также выделить новые терапевтические мишени для лечения кардиоваскулярной патологии.
Поиск сведений выполнен в базах данных PubMed, eLibrary, Embase, ClinicalTrials.gov по ключевым словам: «воспаление», «NLRP3 инфламмасома», «TNF-α», «блокатор ИЛ-1», «атеросклероз», «сердечно-сосудистые заболевания». Получено 210 ссылок, из которых для финального анализа отобраны результаты 15 клинических исследований, а также 15 работ, содержащих результаты оригинальных исследований с доступом к полному тексту статей на русском и английском языках.
При анализе литературных источников получены многочисленные доказательства, что воспаление играет решающую роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, а современная противовоспалительная терапия является перспективной и патогенетически оправданной стратегией для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
19-32
Оригинальные исследования
Результаты хирургического лечения пациенток фертильного возраста с грыжами передней брюшной стенки, планирующих беременность
Аннотация
Обоснование. В настоящее время нет единого мнения и утвержденной тактики по выбору способа герниопластики при хирургическом лечении пациенток фертильного возраста с грыжами передней брюшной стенки, планирующих беременность. Исследование посвящено сравнительному анализу методов хирургического лечения таких пациенток.
Цель исследования — определить алгоритм выбора хирургического метода лечения грыж передней брюшной стенки у пациенток фертильного возраста, планирующих беременность.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения пациенток фертильного возраста с грыжами передней брюшной стенки в период с 2010 по 2019 г. Критериями включения были фертильный возраст и хирургическое лечение грыжи передней брюшной стенки без рецидива до беременности. В исследование включены 252 пациентки в возрасте от 21 до 35 лет. Вентральные грыжи диагностированы у 158 пациенток, а паховые и бедренные — у 94. Основной вектор исследования был направлен на изучение влияния беременности на течение отдаленного послеоперационного периода.
Результаты. Определены хирургическая тактика и оптимальные сроки выполнения операции у пациенток фертильного возраста с грыжами передней брюшной стенки.
Заключение. При планировании хирургического лечения грыж передней брюшной стенки у пациенток фертильного возраста необходимо уточнять информацию о планировании беременности. Наиболее благоприятный период для планирования беременности и родов наступает через 3 года и более после герниопластики из-за минимальных показателей частоты рецидивов грыжи и болевого синдрома. При планировании беременности в ближайшие 1–2 года после хирургического лечения вентральной грыжи необходимо отдавать предпочтение герниопластике местными тканями, показывающей меньшее количество осложнений в отдаленном послеоперационном периоде и рецидивов после родов, чем открытая протезирующая операция. При планировании беременности через 3 года и более после хирургического лечения предпочтение следует отдавать протезирующей герниопластике. Лучшие результаты отмечены после лапароскопической операции. При анализе результатов лечения пациенток фертильного возраста с паховыми и бедренными грыжами, планирующих беременность, клинический опыт показал отсутствие противопоказаний к лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной протезирующей герниопластике.
33-38
Сравнительный анализ течения COVID-19 и постковидного синдрома у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и COVID-19, вызванной штаммом Омикрон и более ранними штаммами
Аннотация
Обоснование. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника есть особенности течения COVID-19 и постковидного синдрома. В доступной литературе ограничены данные по сопоставлению вариантов течения COVID-19, вызванной разными штаммами, и постковидного синдрома у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.
Цель исследования — провести сравнительный анализ течения COVID-19 и постковидного синдрома у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и COVID-19, вызванной штаммом Омикрон и более ранними штаммами.
Материалы и методы. В исследование включены 159 пациентов с диагнозами «язвенный колит» или «болезнь Крона» и «COVID-19», наблюдавшихся в двух временных инфекционных госпиталях г. Казани (Республиканской клинической больнице и Городской клинической больнице № 7) и амбулаторно c апреля 2020 г. по май 2022 г. Для сравнительного анализа течения COVID-19 и постковидного синдрома у пациентов, перенесших COVID-19, были определены 2 периода: 1-й период — с марта 2020 г. по декабрь 2021 г., 2-й период — с января 2022 г.
Результаты. Ни у одного из пациентов, перенесших инфицирование Омикроном, не развилось поражение легких [0 (0 %) против 36 (44,4 %) в группе пациентов с более ранними штаммами; p < 0,05]. Среди пациентов с Омикроном было больше больных с коморбидностью [62 (79,5 %) против 50 (61,7 %); p < 0,05].
Во время динамического наблюдения за пациентами выявлено, что постковидный синдром встречался достоверно реже у пациентов, перенесших инфицирование Омикроном, на 3-й месяц после COVID-19 (в 25,6 против 47,1 % случаев).
Жалобы, связанные с астенией, достоверно чаще встречались у пациентов, перенесших инфицирование Омикроном, через 3 мес. после COVID-19 [58 (74,3 %) против 17 (50 %); p < 0,05]. Жалобы, связанные с когнитивными нарушениями [0 (0 %) против 3 (8,8 %); p < 0,05] и депрессией по госпитальной шкале тревоги и депрессии [31 (39,7 %) против 22 (64,7 %); p < 0,05] и шкале Гамильтона [22 (28,2 %) против 22 (64,7 %); p < 0,05] достоверно реже встречались у пациентов, перенесших инфицирование Омикроном, на 3-й месяц после COVID-19.
Анализ активности воспалительных заболеваний кишечника до и после COVID-19 через 3, 6, 9 месяцев показал, что максимальное количество пациентов, находящихся в обострении воспалительного заболевания кишечника отмечено через 3 мес. в группе пациентов с Омикроном, и через 6 мес. у пациентов, перенесших инфицирование более ранними штаммами.
Заключение. Таким образом, результаты исследования показали, что у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника как при язвенном колите, так и при болезни Крона течение COVID-19, вызванной штаммом Омикрон, протекало в более легкой форме, чем у пациентов, перенесших инфицирование более ранними штаммами. У пациентов с Омикроном реже встречались жалобы, характерные для постковидного синдрома. После COVID-19 частота рецидивов воспалительного заболевания кишечника возрастала: у пациентов с Омикроном за счет легкого обострения на 3-й месяц после COVID-19, у пациентов, перенесших инфицирование более ранними штаммами — за счет среднетяжелого и тяжелого рецидивов.
39-48
Влияние тромбоцитоза на сердечно-сосудистый риск при ревматоидном артрите
Аннотация
Обоснование. У больных ревматоидным артритом высокий уровень коморбидности, а наиболее распространенными и социально значимыми для них заболеваниями являются сердечно-сосудистые, представляющие собой основную причину летального исхода. В настоящее время нет каких-либо данных о различии в показателях шкал оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ревматоидным артритом в зависимости от наличия или отсутствия тромбоцитоза.
Цель исследования — оценить и сравнить сердечно-сосудистый риск по традиционным шкалам у пациентов с тромбоцитозом и нормальным уровнем тромбоцитов.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 85 пациентов с диагнозом «ревматоидный артрит»: 40 больных тромбоцитозом, в том числе 25 (62,5 %) женщин, и 45 пациентов с нормальным уровнем тромбоцитов, в том числе 29 (64,4 %) женщин. Для оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний использованы следующие шкалы: Systematic COronary Risk Evaluation с умножением на поправочный коэффициент 1,5 (mSCORE), Reynolds Risk Score (RRS), QRESEARCH Cardiovascular Risk Algorithm (QRISK3), Assessing Cardiovascular Risk to Scottish Intercollegiate Guidelines Network / SIGN to Assign Preventative Treatment (ASSIGN).
Результаты. При оценке полученных данных установлено, что по шкалам mSCORE и RRS у пациентов обеих групп были практически идентичные показатели, однако согласно ASSIGN и QRISK3 высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений практически в 2 раза чаще выявляли у пациентов с ревматоидным артритом и тромбоцитозом, чем у лиц с нормальным уровнем тромбоцитов. Стоит также отметить, что более частое определение высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений по QRISK3 было статистически достоверным.
Заключение. Расчет по шкале QRISK3 показал достоверно более частое выявление лиц высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений среди пациентов с уровнем тромбоцитов более 450 ∙ 109/л, чем среди тех, чей уровень тромбоцитов находился в пределах референсных значений. Таким образом, можно считать, что шкала QRISK3 является более информативной для оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов с ревматоидным артритом.
49-56
Прогностические маркеры рецидива адренокортикального рака у больных после радикального хирургического лечения
Аннотация
Обоснование. Адренокортикальный рак — заболевание с неблагоприятным прогнозом. Необходимым условием для увеличения выживаемости больных является предупреждение рецидива опухоли, поэтому особую важность представляет выявление биохимических прогностических маркеров рецидива заболевания.
Цель исследования — оценить клинико-лабораторные и хроматографические критерии рецидива адренокортикального рака методом газовой хромато-масс-спектрометрии для оптимизации тактики ведения пациентов.
Материалы и методы. Обследовано 40 больных адренокортикальным раком с гистологически подтвержденным диагнозом: 10 (25 %) мужчин и 30 (75 %) женщин. На этапе постановки диагноза I стадия заболевания выявлена у 3, II стадия — у 29, III стадия — у 8 пациентов (по классификации Европейской рабочей группы по изучению опухолей надпочечников). Методом газовой хромато-масс-спектрометрии исследованы стероидные профили мочи в дооперационном периоде на хромато-масс-спектрометре GCMS-ТQ8050 фирмы Shimadzu. Для оценки безрецидивной выживаемости применен метод Каплана – Мейера. Влияние прогностических маркеров на безрецидивную выживаемость больных оценивали с помощью однофакторного и многофакторного регрессионных анализов Кокса.
Результаты. Продемонстрирован более высокий риск рецидива заболевания после радикального удаления опухоли у больных с локальной инвазией адренокарциномы (чем у пациентов с I–II стадиями) и синдромом Кушинга (чем у пациентов без гиперкортизолизма). Показана зависимость величины экскреции с мочой прегнендиола от размера опухоли и стадии заболевания. Величины экскреции с мочой тетрагидро-11-дезоксикортизола и прегнандиола были связаны с повышением риска рецидива заболевания у больных с гиперкортизолизмом, 16-ОН-дегидроэпиандростерона — у больных без синдрома Кушинга. У всех больных адренокортикальным раком величина экскреции прегнендиола, прегнентриола и 16-оксо-андростендиола в дооперационном периоде была фактором риска рецидива заболевания. По данным многофакторного анализа, величина экскреции с мочой прегнендиола, стадия заболевания и наличие синдрома Кушинга у больных адренокортикальным раком в дооперационном периоде связаны с более короткой безрецидивной выживаемостью.
Заключение. Получены клинико-лабораторные и хроматографические прогностические маркеры рецидива заболевания у больных адренокортикальным раком, по данным исследования мочи методом газовой хромато-масс-спектрометрии. Применение прогностической модели, включающей данные маркеры рецидива заболевания, позволит оптимизировать тактику ведения больных адренокортикальным раком.
57-67
Оценка клинических и социальных аспектов течения ишемической болезни сердца после коронарного шунтирования на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья
Аннотация
Обоснование. Прогноз больных ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда зависит от наличия коморбидной патологии, включающей помимо сердечно-сосудистых и некардиальные заболевания, а также обуславливающей низкую физическую активность, социальный статус больного и барьеры окружающей среды. Применение Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья у данной категории больных позволяет оценить тяжесть нарушения структур и функций, вовлеченных в функционирование органов и систем, а также роль социальных, личностных и контекстных факторов окружающей среды в реализации программы комплексной реабилитации.
Цель исследования — изучить структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы и других органов и систем организма на основе клинико-экспертных параметров и Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, а также определить потребность в мерах социальной защиты и обозначить основные направления комплексной реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования.
Материалы и методы. В исследование включен 221 пациент с тяжелым течением ишемической болезни сердца и необходимостью реваскуляризации миокарда. Все обследованные освидетельствованы после коронарного шунтирования в бюро медико-социальной экспертизы г. Санкт-Петербурга и признаны инвалидами III группы. Объемы хирургического вмешательства у пациентов были различны, в большинстве случаев (55 %) было установлено 3 шунта. Коморбидность оценивали индексами Charltson и Kaplan – Feinstein.
Результаты. Выявлена высокая частота коморбидной патологии: чаще встречались сердечно-сосудистые заболевания, реже — болезни легких, опорно-двигательного аппарата, сахарный диабет. Среднее значение индекса Kaplan – Feinstein составило 10,08 ± 0,25, индекса Charlson — 6,50 ± 0,16. Помимо структурных нарушений сердечно-сосудистой системы определены умеренные нарушения функций дыхательной и пищеварительной систем, метаболизма. Нарушения функций и структур организма приводили к ограничениям жизнедеятельности, в частности способности к самообслуживанию (у 85,07 % пациентов), самостоятельному передвижению (у 81,90 %), трудовой деятельности (у 100 %). Среди доменов Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, характеризующих активность и участие, выявлены проблемы с оплачиваемой трудовой деятельностью (в 100 % случаев), передвижением, выполнением работы по дому, отдыхом.
Заключение. Исследование расширило представление о частоте коморбидной патологии у инвалидов вследствие ишемической болезни сердца и влиянии сопутствующих заболеваний на прогноз, разработку и реализацию индивидуальной программы реабилитации. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья позволяет оценить выраженность функциональных и структурных изменений, выявить ограничения жизнедеятельности, а также определить потребность в мерах социальной защиты у пациентов с ишемической болезнью сердца.
69-78
Прогностическое значение изменений коронарного кровотока у пациентов с сохраненной фракцией выброса
Аннотация
Обоснование. Измерение фракции выброса при эхокардиографическом исследовании позволяет оценить глобальную сократимость левого желудочка. Снижение данного показателя свидетельствует о неблагоприятном прогнозе у пациентов, а в диапазоне нормальных значений этот параметр теряет свою прогностическую значимость. Для пациентов с нормальной фракцией выброса необходима разработка других прогностических методов.
Цель исследования — изучить влияние изменений параметров коронарного кровотока, измеренных при помощи допплерографического исследования, у пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка в прогнозировании неблагоприятных исходов в течение года.
Материалы и методы. В проспективное исследование включали пациентов, направленных на эхокардиографию в 2019–2020 гг. и наблюдавшихся в Санкт-Петербургском научно-исследовательском кардиологическом центре «Медика». Критерием включения был возраст старше 18 лет, критерием исключения — снижение фракции выброса левого желудочка менее 53 %. Помимо стандартной эхокардиографии использовали допплерографию для исследования скоростных показателей кровотока в коронарных артериях. Срок наблюдения составил 1 год. В исследуемую подгруппу пациентов вошли 453 человека.
Результаты. За год наблюдения произошло 89 случаев спонтанных неблагоприятных событий, таких как смерть, инфаркт миокарда, нарастающая сердечная недостаточность, в том числе 19 летальных исходов. Умершие пациенты были старше выживших (средний возраст составил 76,6 ± 8,6 против 59,3 ± 15,5 лет; р < 0,000001), обладали меньшей глобальной продольной функцией (−13,8 ± 4,3 против −18,3 ± 3,6 %; р < 0,000001), большим индексом объема левого предсердия (54,6 ± 15,5 против 36,5 ± 13,1 мл/м2; р < 0,000000), большим давлением в легочной артерии (39,5 ± 14,7 против 29,5 ± 8,1 мм рт. ст.; р < 0,000000), большим индексом массы миокарда левого желудочка (108,7 ± 37,2 против 88,1 ± 24,1 г/м2, р < 0,000000) и нарушением диастолической функции [отношением скорости кровотока через митральный клапан в первую (раннюю) фазу наполнения левого желудочка и усредненной скорости движения фиброзного кольца митрального клапана 13,6 ± 7,1 против 9,4 ± 4,4; р < 0,000000], а также достоверно большей скоростью кровотока в передней межжелудочковой артерии (78,0 ± 39,0 против 50,0 ± 25,4 см/c; р < 0,000007). Только возраст и скорость кровотока в передней межжелудочковой артерии были независимыми предикторами смерти и инфаркта миокарда (р < 0,004).
Заключение. Скоростные показатели кровотока в передней межжелудочковой артерии являются значимым прогностическим параметром краткосрочных спонтанных событий, включая смерть, у пациентов с сохраненной фракцией выброса.
79-86
Клинический случай
Дифференциальная диагностика тромбоцитозов на примере клинического наблюдения
Аннотация
В статье представлен клинический случай неклассифицируемого миелопролиферативного новообразования у пациентки 65 лет с тромбоцитозом. Уровень тромбоцитов не является критерием для дифференциальной диагностики реактивных и опухолевых процессов. Типичное течение заболевания связано с возникновением симптомов нарушения микроциркуляции на фоне предшествующего бессимптомного тромбоцитоза на протяжении нескольких лет. Неклассифицируемое миелопролиферативное новообразование диагностируют по совокупности результатов клинических, лабораторных, инструментальных, молекулярно-генетических и морфологических исследований.
87-92