Том 79, № 9 (2004)
- Год: 2004
- Статей: 20
- URL: https://journal-vniispk.ru/0040-3660/issue/view/1698
Передовая статья
Хронические прогрессирующие нефропатии и образ жизни современного человека
Терапевтический архив. 2004;79(9):1-9
1-9
Артериальная гипертония при хроническомгломерулонефрите: частота выявления и эффективностьлечения
Аннотация
Цель исследования. Изучение распространенности артериальной гипертонии (АГ) у больных
хроническим гломерулонефритом (ХГН), ее связей с активностью почечного процесса, функцией почек и анализ тактики и эффективности антигипертензивной терапии.
Материалы и методы. В исследование включили 250 больных с различными морфологическими
вариантами ХГН, находившихся в клинике в период с 1993 по 2001 г. Синдром АГ выявлен у
193 больных. За период наблюдения прослежено изменение тактики антигипертензивной терапии.
Результаты. Среди 250 больных ХГН АГ наблюдалась в 193 (77,2%) случаях. Наибольшая частота АГ выявлена при мезангиокапиллярном (96,6%) и диффузном фибропластическом
(83,9%) нефритах. При снижении функции почек частота АГ возрастала до 90,1%. Отмечена связь АГ с клиническими и морфологическими признаками активности нефрита, выраженностью тубулоинтерстициальных изменений, показателями метаболизма пуринов и липидов.
Уровень мочевой кислоты оказался наряду с возрастом независимым прогностическим фактором развития АГ. Коррекция АГ в начальный и последующий периоды была достигнута в 51,7
и 58,7% случаев. В более позднем периоде отмечено более частое назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), как в виде монотерапии, так и в комбинации с
другими препаратами, и уменьшение приема антагонистов кальция.
Заключение. У больных ХГН АГ выявляется с высокой частотой и зависит от морфологического варианта нефрита, активности почечного процесса и степени снижения функции почек. В формировании АГ у больных ХГН играют роль возраст, пол и метаболические нарушения. За последние годы чаще стали применять комбинированную терапию, препаратами выбора в лечении почечной АГ стали ИАПФ.
Терапевтический архив. 2004;79(9):10-15
10-15
Ассоциация комплекса полиморфных маркеров генов ангиотензинпреврашающего фермента, синтетазы альдостерона и эндотелиальной синтетазы оксида азота с прогрессированием хронического гломерулонефрита
Аннотация
Цель исследования. Изучить ассоциацию комплекса полиморфных маркеров гена ангиотензинпревращающего фермента (АСЕ), гена синтетазы альдостерона (CYP11B2) и гена эндотелиальной синтетазы оксида азота (NOS3) с возникновением, течением и прогрессированием
хронического гломерулонефрита (ХГН).
Материалы и методы. Обследовали 117 больных ХГН. Генетическую предрасположенность к
развитию ХГН оценивали путем сравнения распределения аллелей и генотипов полиморфных
маркеров генов АСЕ, CYP11B2 и NOS3 у больных ХГН и в контрольной группе, состоящей из
80 человек без заболеваний почек и артериальной гипертонии (АГ). Течение ХГН анализировали с учетом следующих факторов: выраженности АГ на протяжении заболевания, персистирования протеинурии (ПУ) нефротического уровня в течение 6 мес и более, проведения иммуносупрессивной терапии и ответа на нее и наличия терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и/или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА). При изучении
скорости прогрессирования ХГН в качестве конечной точки рассматривали удвоение исходного уровня креатитина в крови.
Результаты. Достоверных различий по частоте встречаемости аллелей и генотипов полиморфных маркеров генов АСЕ, CYP11B2 и NOS3 между основной и контрольной группами не
выявлено. В зависимости от носительства комбинации аллеля D гена АСЕ, аллеля С гена
CYP11B2 и аллеля 4а гена NOS3 больных разделили на 2 группы. В 1-ю группу включили 25
больных - носителей комбинации аллелей D + С + 4а, во 2-ю - оставшихся 92 пациентов.
По показателям, характеризующим течение ХГН, группы не различались. Однако почечная
выживаемость была достоверно ниже у носителей комбинации аллелей D + С + 4а. С помощью моно- и многофакторного регрессионного анализа по Коксу было показано, что носительство комбинации аллелей D + С + 4а является самостоятельным фактором риска, снижающим почечную выживаемость.
Заключение. Ассоциации полиморфных маркеров генов АСЕ, CYP11B2 и NOS3 с возникновением ХГН не выявлено. Носителъство комбинации аллелей D + С + 4а является самостоятельным фактором риска более быстрого прогрессирования хронической почечной недостаточности.
Терапевтический архив. 2004;79(9):16-20
16-20
Хронический гломерулонефрит и беременность
Аннотация
Цель исследования. Выявить факторы риска небагоприятных вариантов гестационного течения хронического гломерулонефрита (ХГН) и неблагоприятных исходов беременности при нем,
а также определить прогностическое значение изменений ряда почечных и маточно-плацентарных показателей.
Материалы и методы. У156 больных ХГН анализировали варианты его гестационного течения и исходы беременности у матери и плода. Женщин обследовали до беременности, в период
беременности и в течение 3-24 мес после родоразрешения. Измеряли суточную протеинурию,
скорость клубочковой фильтрации, активность трансаминаз в крови. Определяли функциональный резерв почек (ФРП), урикемию, уровень а-фетопротеина в крови. Производили морфологическое исследование плацент и допплерометрию кровотока в маточных и пуповинных
артериях.
Результаты. У 34,6% больных увеличилась протеинурия, у 29,5% - прогрессировала артериальная гипертония (АГ), у 15,4% - ухудшилась функция почек. Потери плода и новорожденного произошли у 15,4% больных, задержка развития плода - у 25%, преждевременные роды у 17,3%, преэклампсия возникла у 7,7% больных, преждевременная отслойка плаценты - у
1,9%. Получены морфологические, допплерометрические и биохимические доказательства
плацентарной недостаточности у беременных с ХГН.
Заключение. Активность ХГН (нефротический или остронефритический синдромы), АГ, почечная недостаточность, а также нарушения почечной гемодинамики (истощение ФРП и гиперурикемия) являются факторами риска неблагоприятного гестационного течения ХГН и осложнений беременности. Плацентарная недостаточность ухудшает исходы беременности
при ХГН, однако сдвиги кровотока в маточных и пуповинной артериях, а также уровня афетопротеина в крови имеют низкое прогностическое значение.
Терапевтический архив. 2004;79(9):21-25
21-25
Эффективность циклофосфамида при поддерживающей терапии нефротического синдрома у больных хроническим гломерулонефритом
Аннотация
Цель исследования. Изучение влияния циклофосфамида (ЦФ) на продолжительность ремиссии
при хроническом гломерулонефрите (ХГН) с нефротическим синдромом (НС).
Материалы и методы. После достижения полной ремиссии НС 25 из 28 пациентов получали
внутривенно ЦФ. У 20 пациентов сохранялась ремиссия в течение 7-90 мес (в среднем
38,9 ± 5,6мес). У 8 больных в сроки от 3 до 48мес (в среднем 25,4 ±6,1 мес) развился рецидив НС.
Результаты. Больные с сохраняющейся ремиссией и с рецидивом НС были сопоставимы по
морфологии ХГН, полу, не отличались по длительности ХГН, срокам назначения ЦФ, накопленной дозе ЦФ (НДЦФ) на момент наступления ремиссии, суточной потере белка с мочой,
уровню иммуноглобулинов, С-реактивного белка, фибриногена, серомукоида, титру комплемента, циркулирующих иммунных комплексов. Выявлено достоверное различие по длительности поддерживающей терапии ЦФ, НДЦФ в первые 3 мес и НДЦФ за период поддерживающей терапии.
Заключение. Поддерживающую терапию ЦФ при ХГН с НС необходимо проводить в виде
внутривенной пульс-терапии ЦФ в первые 3 мес 1 раз в 3 нед, а затем 1 раз в 1-3 мес в те
чение 1,5-2 лет.
Терапевтический архив. 2004;79(9):26-28
26-28
Возможности ранней диагностики поражения почек у больных гипертонической болезнью
Аннотация
Цель исследования. Определение ранних критериев поражения почек у больных гипертонической болезнью (ГБ) для улучшения диагностики и лечения гипертонической нефропатии.
Материалы и методы. Обследовали 148 больных ГБ (мужчин - 82, женщин - 66, средний
возраст - 43,64 ± 11,35 года), из них 46 с впервые выявленной артериальной гипертонией ВВАГ(из них 24 - мужчины призывного возраста) и 102- с длительной гипертонией (ДлАГ).
У всех больных определяли показатели липидного, углеводного обмена, обмена мочевой кислоты, функционального состояния почек, а также микроальбуминурию, внутрипочечную гемодинамику методом цветовой допплерографии на приборе Aloka SSD-2000 MultiView.
Результаты. У 50% пациентов с ВВАГи 90% - с ДлАГ выявлены метаболические нарушения:
избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, нарушение обмена мочевой кислоты, нарушение толерантности к глюкозе, выраженность которых, кроме нарушений обмена мочевой кислоты, коррелирует с длительностью и степенью тяжести артериаль
ной гипертонии (АГ). Величина и частота микроальбуминурии зависят от длительности АГ
выраженности сопутствующих метаболических нарушений. Показано, что маркерами ранней
стадии поражения почек у больных ГБ является повышение внутрипочечного периферического
сосудистого сопротивления наряду с микроальбуминурией и увеличением скорости клубочковой
фильтрации, причем эти нарушения определяются уже у 30% пациентов с ВВАГ (в дебюте
заболевания). Лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) приводит
к исчезновению микроальбуминурии, уменьшению гиперфильтрации и улучшению показателей
внутрипочечного кровотока, что обосновывает назначение этих препаратов с нефропротективной целью больным ГБ.
Заключение. Мониторинг указанных ранних маркеров поражения почек и метаболических нарушений показателей имеет значение для оценки прогрессирования гипертонической нефропатии и контроля за эффективностью антигипертензивной терапии, включая ингибиторы
АПФ.
Терапевтический архив. 2004;79(9):29-34
29-34
Низкомолекулярные гепарины в лечении АФС-нефропатии при первичном и вторичном антифосфолипидномсиндроме
Аннотация
нефропатии у больных с первичным и вторичным антифосфолипидным синдромом (АФС).
Материалы и методы. Обследовали 11 пациентов с АФС (8 - с первичным, 3-е вторичным) и признаками поражения почек. Биопсия почки выполнена 5 больным. Всем пациентам
проводилась ультразвуковая допплепрография (УЗДГ) сосудов почек. Для лечения использовали
НМГ эноксапарин, у больных с первичным АФС в виде монотерапии, у пациентов с вторичным АФС в составе комбинированного лечения.
Результаты. После завершения курса лечения эноксапарином у всех пациентов отмечены достоверное снижение протеинурии, АД, увеличение скорости клубочковой фильтрации, тенденция к нормализации уровня креатинина. До начала терапии НМГ при УЗДГ у всех пациентов
зарегистрировано снижение максимальной систолической скорости кровотока в сегментарных и междолевых артериях по сравнению с нормой и обеднение кровотока коркового слоя паренхимы начиная с уровня дуговых артерий. После окончания лечения отмечено увеличение
скоростей кровотока в сегментарных и междолевых артериях у всех больных и восстановление кровотока в дуговых артериях у б из 9 пациентов.
Заключение. Результаты исследования позволяют предположить, что НМГ могут использоваться для лечения больных с нефропатией при первичном и вторичном АФС
Терапевтический архив. 2004;79(9):35-39
35-39
Кардиопротективный эффект препаратовэритропоэтина у больных с хронической почечной недостаточностью
Аннотация
Цель исследования. Изучить влияние ранней коррекции анемии на частоту сердечно-сосудистых осложнений и выживаемость на регулярном гемодиализе (ГД).
Материалы и методы. Обследовали 80 больных с хронической почечной недостаточностью
(ХПН), получающих лечение регулярным ГД. В 1-ю группу включили 36 больных с уровнем гемоглобина (НЬ) меньше 80 г/л, ранее не получавших лечение эпоэтином, во 2-ю (контрольную) 44 больных с НЬ > 100 г/л. У 90% больных 2-й группы в течение 6-8 мес преддиализной стадии ХПН проводилось лечение почечной анемии. С момента начала лечения регулярным ГД у
всех больных 1-й группы начата терапия эпоэтином, а у 39 больных 2-й группы лечение эпоэтином было продолжено.
Результаты. У больных с ХПН, которым лечение эпоэтином было начато одновременно с ГД
(1-я группа), в отличие от больных, получавших эпоэтин в течение 6-12 мес до начала ГД
(2-я группа), существенно чаще обнаруживались эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) со снижением фракции выброса и формированием застойной сердечной недостаточности, а также ИБС. При последующем лечении ГД, несмотря на коррекцию анемии эпоэтином, у больных 1-й группы эксцентрическая ГЛЖ регрессировала лишь у 80% больных. В
целом кардиальная смертность в 1-й группе была в 2 раза выше, чем во 2-й.
Заключение. Ранняя коррекция анемии у наблюдаемых больных обеспечила увеличение 5-летней выживаемости на 50%, что, очевидно, связано с замедлением прогрессирования эксцентрической ГЛЖ.
Терапевтический архив. 2004;79(9):40-42
40-42
Влияние сеанса гемодиализа на функциональное состояние сердца убольных с хронической почечной недостаточностью
Аннотация
Цель исследования. Изучить влияние сеанса гемодиализа (ГД) на функциональное состояние
сердца у больных с хронической почечной недостаточностью.
Материалы и методы. Обследовали 30 больных (17 мужчин, 13 женщин, средний возраст
49 ± 11 лет), находящихся на программном ГД. По результатам эхокардиографии рассчитывали фракцию выброса (ФВ) левого желудочка. Методом допплерэхокардиографии определяли
параметры наполнения левого желудочка: максимальную скорость раннего диастолического
наполнения (Е), максимальную скорость наполнения в систолу предсердий (А), отношение
этих скоростей (Е/А), время изоволюмического расслабления, время замедления потока раннего наполнения. В цветном М-модалъном режиме изучали скорость распространения потока
раннего наполнения левого желудочка (Ур). Все измерения выполнены одним исследователем до
и после сеанса ГД.
Результаты. ФВ после сеанса ГД существенно не изменилась, однако у больных с эпизодами
интрадиализной гипотонии снижение ФВ было более выраженным. После ГД отмечено значительное снижение Е (с 99,2 ± 23,8 до 80,6 ± 26,0 см/с; р < 0,001) и отношения Е/А (с
1,23 ± 0,57 до 0,98 ± 0,43; р = 0,006). Обнаружена прямая связь между величиной ультрафильтрации и динамикой Е (г = 0,46; р = 0,01), не наблюдалось связи между величиной ультрафильтрации и динамикой Vp (г = -0,01;р = 0,9).
Заключение. Ультрафильтрация во время ГД приводит к снижению Елевого желудочка и отношения Е/А. Влияние ультрафильтрации на ФВ отчетливо прослеживается только у больных с эпизодами интрадиализной гипотонии. Ультрафильтрация существенно не влияет на
определяемую в режиме цветного М-модального допплера скорость распространения потока
раннего наполнения левого желудочка.
Терапевтический архив. 2004;79(9):43-46
43-46
Ренопротективный эффект эналаприла прихронической трансплантационной нефропатии
Аннотация
Цель исследования. Изучить безопасность и целесообразность применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) эналаприла при хронической трансплантационной
нефропатии (ХТН), оценить нефропротективную эффективность этого препарата при разных клинических вариантах этой патологии.
Материалы и методы. Ретроспективное исследование выполнили у 220 реципиентов с ХТН.
Все больные были разделены на 2 группы: 1-я (основная) - 103 пациента, которым назначали
ИАПФ эналаприл, 2-я (контрольная) - 117 пациентов. Эффективность эналаприла оценивали по динамике АД (систолического, диастолического и среднего), суточной протеинурии и
скорости прогрессирования ХТН. О скорости прогрессирования ХТН судили по вероятности
удвоения уровня креатинина в плазме крови, рассчитанной по методу Каплана-Мейера.
Результаты. ИАПФ эналаприл значимо замедлял скорость прогрессирования ХТН, протекавшей как с минимальной, так и с выраженной протеинурией. При этом препарат оказывал
значимое антигипертензивное действие и способствовал стабилизации минимальной протеинурии (при ХТН, протекающей с минимальной протеинурией) либо снижению экскреции белка
(при протеинурическом варианте ХТН).
Заключение. Применение эналаприла при ХТН в дозах не более 10 мг/сут безопасно и может
с успехом использоваться для торможения прогрессирования этой патологии трансплантированной почки.
Терапевтический архив. 2004;79(9):47-52
47-52
Клинические ибиохимические проявления хронического пиелонефрита ужителей приполярного севера Тюменской области и методы их коррекции
Аннотация
Цель исследования. Изучить клинико-биохимические особенности хронического пиелонефрита
(ХП) у жителей приполярного севера Тюменской области и определить влияние эмоксипина на
эффективность лечения данного заболевания.
Материалы и методы. Обследовали 246 больных ХП в возрасте от 18 до 55 лет - 126 жителей юга Тюменской области и 120 жителей приполярного севера Тюменской области. Среди
обследованных было 174 (70,73%) женщины и 72 (29,27%) мужчины. В качестве группы сравнения обследовали 60 практически здоровых лиц аналогичного возраста и пола, из них 30 человек, постоянно проживающих в Тюмени, и 30 человек, постоянно проживающих в Новом
Уренгое.
Результаты. У больных ХП жителей приполярного севера Тюменской области по сравнению с
больными ХП, проживающими в южных районах Тюменской области, отмечены более выраженные синдром интоксикации, дизурические расстройства, пиурия, артериальная гипертония, что необходимо учитывать при проведении диагностических и лечебных мероприятий у
больных данной категории.
У пациентов с ХП, проживающих на юге и севере Тюменской области, происходит структурно-функциональная перестройка липидной фазы клеточных мембран эритроцитов. Наиболее
выраженные изменения в структуре клеточных мембран отмечаются у больных ХП, живущих
в Приполярье. Выраженность мембранопатологических изменений зависит от фазы патологического процесса и клинической формы заболевания.
Эмоксипин, включенный в комплексную терапию ХП обеспечивает более быстрое купирование
основных клинических проявлений заболевания и стабилизацию липидной фазы мембран эритроцитов.
Заключение. Выявленные клинические и биохимические признаки ХП у больных, проживающих
в приполярной зоне Тюменской области, являются дополнительными диагностическими критериями активности заболевания. Включение в состав комплексной терапии ХП антиоксидантного препарата эмоксипина приводит к отчетливому положительному клинико-биохимическому эффекту.
Терапевтический архив. 2004;79(9):53-56
53-56
Эпидемиология хронической болезни почек в Северо-Западном регионе России: на пути к созданию регистра
Аннотация
Цель исследования. Изучение эпидемиологии хронической болезни почек (ХБП) в Северо-Западном регионе Российской Федерации.
Материалы и методы. В период с 01.07.98 по 30.06.99 выполнено популяционное ретроспективное исследование, в ходе которого в Вологодской области, городах Великий Новгород и
Сыктывкар (общая численность населения 1,84 млн) были выявлены случаи хронической почечной недостаточности (ХПН) с уровнем креатинина в сыворотке крови (Сг) 300 мкмолъ/л и
выше, что соответствует IV и V стадиям ХБП по расчетным значениям скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Определяли распространенность и заболеваемость ХБП IV- V стадий, в том числе в зависимости от пола, возраста, кумулятивную выживаемость при разной
этиологии ХБП, в зависимости от проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) и наблюдения нефрологом.
Результаты. Было выявлено 490 больных ХБП IV- V стадий. Средние распространенность и
заболеваемость составили 266 и 108 человек на 1 млн. Число мужчин и женщин оказалось
одинаковым. Основными причинами развития ХБП были: хронический гломерулонефрит (ХГН) 41%, хронический интерстициальный нефрит - 16%, сахарный диабет (СД) - 14%, поликистоз почек - 8%, амилоидоз - 6%, гипертензионный нефросклероз - 2%, другие причины 3%. Доля случаев с неуточненной этиологией составила 10%. Структура первичной почечной
патологии у больных, получающих ЗПТ, была несколько иной - отмечено увеличение доли
больных с ХГН - 61%, а также резкое снижение доли лиц, страдающих СД и амилоидозом, 1,6% и 0,8%. 31,1% пациентов, не получавших ЗПТ, имели уровень Сг выше 500 мкмоль/л и
СКФ ниже 10 мл/мин. Распространенность случаев ХБП IV- V стадий с применением ЗПТ
составила 80 человек на 1 млн, а количество больных, в течение 1 года впервые начавших
ЗПТ, - 8 человек на 1 млн. Смертность больных с почечной недостаточностью составила 85
человек на 1 млн в год. 88,4% от числа всех умерших больных, не находившихся на ЗПТ, погибли от нарастающей уремии. Кумулятивная выживаемость больных, получавших ЗПТ, составила 90%, не получавших ЗПТ - 50% за год. Выживаемость пациентов с ХБП, не получавших ЗПТ, находящихся под наблюдением нефролога, была достоверно выше (р = 0,003).
Заключение. Частота новых случаев ХБП IV- V стадий в обследованном регионе сравнима с
аналогичными показателями в Европе, тогда как распространенность существенно ниже за
счет меньшей доли лиц старших возрастных групп и лиц, получающих ЗПТ. Решение остро
стоящей проблемы лечения больных ХБП в регионах России требует совершенствования как
нефрологической службы в целом, так и развития программ ЗПТ, покрывающей текущие потребности только на 1/10 часть.
Терапевтический архив. 2004;79(9):57-61
57-61
Оценка влияния карведилола, атенолола и их комбинациис фозиноприлом на вариабельность ритма сердца, клинико-функциональный статус и качество жизни больных спостинфарктной дисфункцией левого желудочка
Аннотация
Цель исследования. Изучение влияния карведилола и атенолола и их комбинации с фозиноприлом на вариабельность ритма сердца (ВРС), на клинико-функциональный статус и качество
жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, с умеренно выраженной хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Материалы и методы. В 8-недельное рандомизированное открытое исследование включили
50 больных мужского пола (средний возраст 55,7 ± 1,58 года) с постинфарктной ХСН, которых методом закрытых конвертов разделили на 2 равные группы к приему карведилола
(24,4 ± 2,0 мг/сут) либо атенолола (44,1 ± 5,1 мг/сут) с последующей комбинацией каждого
из них с фозиноприлом (2,5-40 мг/сут). До и после лечения изучаемыми препаратами выполняли временной и спектральный анализ ВРС на коротких участках записи ЭКГ (5 мин), проводили эхокардиографию, изучали толерантность к физической нагрузке и качество жизни.
Результаты. 4-недельное лечение карведилолом и атенололом одинаково эффективно корригировало депрессию ВРС у больных с постинфарктной ХСН. Комбинированная терапия этими
р-адреноблокаторами с фозиноприлом улучшала исходно нарушенную глобальную сократительную функцию левого желудочка, обеспечивая повышение толерантности к физической
нагрузке, а также качества жизни за счет снижения тяжести симптомов ХСН и связанных
с болезнью ограничений в повседневной жизни.
Заключение. Карведилол, атенолол и их комбинация с фозиноприлом у больных с постинфарктной ХСН не только улучшают клинико-гемодинамический и функциональный статус, но и
способствуют повышению ВРС и качества жизни.
Терапевтический архив. 2004;79(9):62-65
62-65
Нарастающаяазотемия, спровоцированная назначением ингибитора ангиотензинпревращающего фермента, при ишемическойболезни почек
Терапевтический архив. 2004;79(9):66-69
66-69
Особенности ведения больных сахарным диабетом с терминальной почечной недостаточностью на программном гемодиализе
Терапевтический архив. 2004;79(9):70-74
70-74
Дислипидемия и хронические прогрессирующие заболевания почек
Терапевтический архив. 2004;79(9):75-77
75-77
Факторы риска: микроальбуминурия
Терапевтический архив. 2004;79(9):78-83
78-83
Значение исследования вмоче молекулярных медиаторов иммунного воспаления ифиброза в почке при хроническом гломерулонефрите
Терапевтический архив. 2004;79(9):84-87
84-87
Варианты поражения почек при болезниВильсона-Коновалова
Терапевтический архив. 2004;79(9):88-90
88-90
Поражение почек при антифосфолипидном синдроме
Терапевтический архив. 2004;79(9):91-96
91-96