Том 81, № 5 (2009)
- Год: 2009
- Статей: 17
- URL: https://journal-vniispk.ru/0040-3660/issue/view/1721
Передовая статья
Евгению Ивановичу Чазову - 80 лет
Терапевтический архив. 2009;81(5):6-8
6-8
Врачевание в прошлом и настоящем. Что мы приобрели и что теряем?
Терапевтический архив. 2009;81(5):9-13
9-13
Спорные и нерешенные вопросы в проблеме атеросклероза в первой декаде XXI века
Аннотация
В конце XX века был выяснен механизм регуляции метаболизма холестерина в организме человека и открыта причина заболевания семейной гиперхолестеринемией. В начале 90-х годов прошедшего века создан новый класс гипохолестеринемических препаратов - статинов. Но к началу XXI века постепенно прошла эйфория от мысли, что с помощью этих препаратов можно решить все связанные с атеросклерозом проблемы. Выяснилось, что дело не только в снижении уровня холестерина с помощью статинов, но и в их способности подавлять активность воспалительного процесса в сосудистой стенке, снижать уровень перекисного окисления липидов, блокировать пролиферацию гладкомышечных клеток. Роль всех этих механизмов подлежит тщательному изучению. Появляются препараты с новым механизмом действия.
Терапевтический архив. 2009;81(5):14-19
14-19
Спонтанная реперфузия артерии, ответственной за развитие инфаркта, у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
Аннотация
Материалы и методы. В исследование включили 479 больных, поступивших в клинику до 6 ч от начала ИМnST, у которых либо наблюдалась СР (49 больных), либо применялись активные методы восстановления коронарного кровотока - догоспитальный тромболизис (127 больных), тромболизис после госпитализации (127 больных), первичная ТБКА (60 больных) и ТБКА после начала ТЛТ (116 больных). Более детальный анализ был выполнен на выборке из 149 больных с СР.
Результаты. СР диагностировалась у 10,2% больных с ИМпST и выявлялась существенно раньше, чем восстановление коронарного кровотока под влиянием ТЛТ и/или ТБА. У больных с СР по сравнению с больными без СР реже отмечались формирование Q-ИМ и инфаркта правого желудочка, сердечная недостаточность и атриовентрикулярная блокада. У них наблюдалась самая низкая "пиковая" активность креатинфосфокиназы и более высокая фракция выброса левого желудочка (50,7 ± 6,8 % против 45,4 ± 6,6% у больных без СР; p < 0,05). По данным коронароангиографии у больных с СР фактически отсутствовал феномен "no reflow" (0 % против 17%). Активная тактика лечения больных со СР не имела существенных преимуществ перед консервативной.
Заключение. Ранняя СР сопровождается более благоприятным течением ИМ, у таких больных меньше масса пораженного миокарда и лучше сократительная функция левого желудочка. Консервативная тактика ведения больных с ИМnST и СР при условии тщательного контроля за состоянием пациентов, по-видимому, является более предпочтительной, чем активная.
Терапевтический архив. 2009;81(5):20-29
20-29
N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида и провоспалительные цитокины у больных ишемической болезнью сердца
Аннотация
Цель исследования. Определить плазменные концентрации NT-proBNP, α-фактора некроза опухоли (α-ФНО) и интерлейкина 6 (ИЛ-6) у больных ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), и сопоставить эти данные с оценкой гемодинамических показателей и функционального состояния пациентов.
Материалы и методы. В исследование были включены 157 пациентов с ИБС (84,1% мужчин, средний возраст 54,3 ± 6,8 года), которых разделили на 3 сопоставимые по полу и возрасту группы в зависимости от наличия ХСН и отсутствия систолической функции/дисфункции левого желудочка (ЛЖ).
Результаты. У больных ХСН как с дисфункцией, так и с сохранной функцией ЛЖ содержание нейрогуморальных медиаторов в плазме крови достоверно превышало аналогичные показатели у пациентов с ИБС без ХСН. Плазменный уровень NT-ProBNP более 1000 фмоль/мл ассоциировался с повышением относительного риска развития диастолической дисфункции ЛЖ у больных ХСН более чем в 5,5 раза (отношение шансов - ОШ 5,6; 95% доверительный интервал - ДИ 1,4-30,0; p = 0,0065), а уровень ИЛ-6 более 6,1 пг/мл - с девятикратным его повышением (ОШ 8,9; 95% ДИ 2,3-35,4; p = 0,00001). Плазменные уровни NT-ProBNP и ИЛ-6 возрастали соответственно функциональному классу ХСН. Плазменный уровень α-ФНО возрастал соответственно функциональному классу стенокардии.
Заключение. Динамика плазменных уровней исследованных нейромедиаторов ассоциируется с изменениями ряда параметров, отражающих изменения функции ЛЖ и функциональное состояние пациентов с ХСН.
Терапевтический архив. 2009;81(5):30-35
30-35
Стенты с лекарственным покрытием: вопросы безопасности в отдаленном периоде
Аннотация
Представлен обзор клинических работ по проблеме поздних тромбозов стентов с лекарственным покрытием и их влиянии на отдаленный прогноз пациентов. В обзоре содержатся данные об отдаленных результатах клинических испытаний стентов, выделяющих сиролимус, имплантируемых пациентам с ишемической болезнью сердца. Анализируются данные о механизмах развития поздних тромбозов стентов, а также данные различных метаанализов и регистров, в которых сравнивали отдаленные исходы у пациентов после имплантации стентов, покрытых сиролимусом, и непокрытых металлических стентов. Приведены возможные факторы риска развития поздних тромбозов стентов с лекарственным покрытием. Кроме того, приводятся собственные данные по 3,5-годичному наблюдению за больными после имплантации стентов, покрытых сиролимусом, и непокрытых металлических стентов.
Терапевтический архив. 2009;81(5):36-40
36-40
Проблемы оценки эффективности дезагрегантной терапии в клинической практике
Аннотация
Цель исследования. Определить у больных хронической ИБС динамику активности тромбоцитов под влиянием приема аспирина, клопидогрела и их сочетания, а также выявить частоту резистентности больных к антитромбоцитарной терапии.
Материалы и методы. В исследование были включены 199 больных различными формами хронической ИБС, 83 из них в дальнейшем принимали аспирин, 46 - клопидогрел, 34 получали двойную терапию аспирином и клопидогрелом. Помимо этого были обследованы еще 18 пациентов с геморрагиями на фоне приема дезагрегантов. Контрольную группу составили 25 здоровых добровольцев. Агрегацию тромбоцитов регистрировали одновременно по среднему размеру агрегатов и светопропусканию (по Борну) на анализаторе агрегации "Биола". Форму тромбоцитов, лейкоцитарно-тромбоцитарные и эритроцитарно-тромбоцитарные агрегаты (ЛТА и ЭТА) в цельной крови изучали на сканирующем электронном микроскопе. Оценивали также уровень интерлейкина-6 и растворимых сосудистых молекул адгезии в крови.
Результаты. У 59,8% больных ИБС была значительно повышена функциональная активность тромбоцитов, что в 94,9% случаев регистрировалось по спонтанной и индуцированной 0,1 мкмоль АДФ агрегации. С помощью метода Борна высокая агрегация тромбоцитов была выявлена только у 10,7% больных. Резистентность к аспирину коррелировала с числом ЛТА (r = 0,629; p = 0,0001) и больших "ретикулярных" тромбоцитов (r = 0,334; p = 0,001). Пониженная агрегационная активность соответствовала появлению в крови ЭТА (r = -0,362; p = 0,008). Клопидогрел не снижал до нормальных значений активность тромбоцитов у 34,7% больных, и это коррелировало с присутствием ЭТА и ЛТА. У 83,3% больных с геморрагическими явлениями отмечена резко сниженная агрегация тромбоцитов в ответ на 5 мкмоль АДФ.
Заключение. Резистентность тромбоцитов к дезагрегантной терапии зависит от гетерогенности тромбоцитов, наличия воспалительного процесса и состояния эритроцитов. Метод Борна позволяет обнаружить резистентность к дезагрегантам только у небольшого числа пациентов. Для более полного выявления резистентных больных необходимо регистрировать спонтанную и индуцированную низкими дозами АДФ агрегацию. Чрезмерное подавление агрегационной активности тромбоцитов может быть причиной геморрагических явлений.
Терапевтический архив. 2009;81(5):41-46
41-46
Артериальное давление: каковы наши успехи в его снижении?
Аннотация
Обсуждаются проблемы распространенности артериальной гипертонии в мировом масштабе и влияние ее на смертность и инвалидизацию населения. Отмечается недостаточная эффективность борьбы с этим заболеванием. Указывается на недостаточную осведомленность населения об этом заболевании и недостаточную дисциплинированность больных в соблюдении лечебных мероприятий. Подчеркивается необходимость обеспечения партнерства врача и больного для достижения целевых уровней артериального давления.
Терапевтический архив. 2009;81(5):47-49
47-49
Роль факторов риска атеросклероза в развитии ишемической болезни у мужчин молодого возраста
Аннотация
Цель исследования. Оценить распределение различных факторов риска (ФР) развития атеросклероза и их связь с наличием и степенью поражения коронарных артерий (КА) у мужчин молодого возраста.
Материалы и методы. Обследованы 235 мужчин в возрасте от 28 до 45 лет, прошедших коронарографию: у 200 выявлено сужение просвета более 50% от диаметра одной и более магистральной КА (группа ИБС), 35 человек с интактными или малоизмененными КА составили группу контроля. Оценивали частоту выявления ФР развития атеросклероза, в сыворотке крови определяли уровни липидов, липопротеида (а) - Лп(а), фибриногена, C-реактивного белка (С-РБ).
Результаты. У больных ИБС курение, гиперлипидемия (ГЛП) отмечались достоверно чаще, чем в контрольной группе. Уровень Лп(а) выше 30 мг/дл определялся у 98 (49%) больных и 7 (20%) пациентов контрольной группы (p = 0,001), а медиана Лп(а) составила 27 и 7,7 мг/дл соответственно (p < 0,01). По результатам корреляционного анализа количество пораженных КА было связано с курением (r = 0,2; p < 0,01), ГЛП (r = 0,23; p < 0,001), концентрацией общего холестерина (r = 0,23; p < 0,001), Лп(а) (r = 0,26; p < 0,001) и С-РБ (r = 0,26; p < 0,05). Уровень Лп(а) у больных с инфарктом миокарда (ИМ) и окклюзированной артерией был достоверно выше, чем у пациентов без ИМ в анамнезе и неокклюзирующим поражением КА.
Заключение. С наличием и тяжестью коронарного атеросклероза у мужчин молодого возраста, страдающих ИБС, связаны курение, ГЛП и высокий уровень Лп(а).
Терапевтический архив. 2009;81(5):50-53
50-53
Отдаленные результаты коронарной эндоваскулярной реваскуляризации стентами, выделяющими сиролимус, у больных ишемической болезнью сердца, сочетающейся с сахарным диабетом 2-го типа: данные 18-месячного проспективного наблюдения
Аннотация
Цель исследования. Изучить отдаленные результаты 3-42-месячного (в среднем 18,1 ± 1,2 мес) проспективного клинически и ангиологически контролируемого наблюдения после коронарной эндоваскулярной реваскуляризации выделяющими сиролимус стентами (СВС) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в сочетании с сахарным диабетом (СД) 2-го типа.
Материалы и методы. 108 больных ИБС со стенокардией, резистентной к антиангинальной терапии, распределили на 2 группы: в 1-ю вошел 51 больной СД легкой и средней тяжести; во 2-ю - 57 больных ИБС без СД. Всем больным выполняли коронарную эндоваскулярную реваскуляризацию с применением СВС. Антиишемический эффект и безопасность стентирования оценивали в динамике при 18-месячном проспективном наблюдении.
Результаты. В обеих группах антиишемический эффект СВС во время пребывания в клинике был достигнут у всех больных. После 18 мес проспективного наблюдения в 1-й группе отмечалось снижение частоты и тяжести приступов стенокардии на 70,6%, суточной потребности в приеме нитроглицерина - на 71,9%, во 2-й группе - на 87,1 и 93,1% соответственно. Это способствовало увеличению толерантности к физической нагрузке (ТФН) в 1-й группе на 38,3%, во 2-й на 40,8%. Качество жизни (КЖ) пациентов возросло на 22,7 и 25,1% соответственно. У подавляющего большинства больных не наблюдалось ухудшения компенсации углеводного обмена и липидного спектра сыворотки крови. Рецидивы стенокардии и симптомы безболевой ишемии миокарда наблюдались у 39,3% больных с СД 2-го типа и у 14% больных без СД. Чаще причиной рецидива являлось нарастание тяжести атеросклероза коронарных артерий de novo, реже - рестеноз стента Cypher: 11,8% в 1-й группе против 3,5% во 2-й.
Заключение. Имплантация СВС обеспечивает у 60,7% больных ИБС с СД 2-го типа и 86% у больных ИБС без СД хороший антиишемический эффект, способствует достоверному повышению ТФН, улучшению КЖ.
Терапевтический архив. 2009;81(5):54-59
54-59
Комбинированная терапия артериальной гипертонии (итоги международной программы КЛИП-АККОРД)
Аннотация
Цель исследования. Изучить антигипертензивную эффективность и безопасность лечения фиксированной комбинацией ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла с тиазидным диуретиком гидрохлоротиазидом (ГХТ) у больных артериальной гипертонией (АГ) с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО).
Материал и методы. Наблюдали 7796 пациентов с АГ и высоким и очень высоким риском развития ССО из 28 городов (42 центра) России, Украины, Беларуси и Грузии. Измеряли клиническое АД, проводили суточное мониторирование АД (СМАД), а у больных с сахарным диабетом (СД) дополнительно определяли уровень глюкозы в плазме крови. В течение 3 мес больные получали сочетание эналаприла с ГХТ в дозах от 10/6,25 до 40/25 мг/сут.
Результаты. После 3 мес лечения целевого уровня АД достигли: по систолическому АД (САД) 81% больных, по диастолическому АД (ДАД) 88% и по САД и ДАД 77%. По данным СМАД за 3 мес лечения эналаприлом с ГХТ у 60 больных достоверно снизилось АД за сутки, день и ночь. Целевой уровень АД за 24 ч по данным СМАД был достигнут у 78% больных. Показатели "нагрузки давлением" статистически достоверно уменьшались для САД и ДАД за сутки, дневное и ночное время. Уровень глюкозы у пациентов с СД (n = 1263) снизился с 7,3 до 6,4 ммоль/л (p < 0,0001).
Заключение. У больных АГ с высоким и очень высоким риском развития ССО лечение фиксированной комбинацией эналаприла с ГХТ привело к достижению целевого уровня АД у 77% больных и характеризовалось достоверным снижением САД, ДАД и ПАД по данным СМАД.
Терапевтический архив. 2009;81(5):60-63
60-63
Влияние блокаторов ренин-ангиотензивной системы на гипертрофию левого желудочка и биохимические маркеры баланса коллагена у больных с гипертонической гипертрофией
Аннотация
Цель исследования. Оценить влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) эналаприла, блокатора ангиотензиновых рецепторов (БАР) кандесартана и их сочетанного приема на гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) и содержание биохимических маркеров баланса коллагена у больных с гипертонической гипертрофией ЛЖ.
Материалы и методы. 66 больных артериальной гипертонией (АГ) с ГЛЖ распределили в группы приема БАР кандесартана 8-16 мг/сут (n = 33) или ИАПФ эналаприла 10-20 мг/сут (n = 33). При эффективном гипотензивном ответе на начальную терапию прием препаратов продолжали в течение 6 мес. В противном случае через 2 мес от начала лечения к БАР добавляли 10-20 мг эналаприла, к ИАПФ - кандесартан 8-16 мг/сут. Исходно и спустя 6 мес у всех больных определяли индекс массы миокарда (ИММ) с помощью эхокардиографии, а также содержание матриксной металлопротеиназы-1 (ММП-1) и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 (ТИМП-1) в крови.
Результаты. При эффективной начальной терапии кандесартаном к концу исследования снижение ИММ ЛЖ достигло 13,9% (p < 0,05 по сравнению с исходным), а в группе эффективной терапии эналаприлом - всего 1,5% (p < 0,01 по сравнению с терапией кандесартаном). При неэффективной гипотензивной начальной терапии снижение ИММ ЛЖ через 2 мес было минимальным (на 1,8%), однако добавление второго препарата позволило в дальнейшем добиться достоверного снижения ИММ ЛЖ (на 5,1%). При эффективной начальной монотерапии отмечалась лишь тенденция к повышению содержания ММП-1, а при комбинированной терапии оно оказалось достоверным. Содержание ТИМП-1 во всех группах не менялось на протяжении всего исследования.
Заключение. У больных с гипертонической ГЛЖ кандесартан дает более выраженное снижение на ГЛЖ, чем эналаприл. При недостаточной гипотензивной эффективности одного из блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС) добавление второго ее блокатора приводит к достоверному снижению ИММ ЛЖ. Достоверный антифибротический эффект возможен лишь при одновременном использовании двух блокаторов РАС.
Терапевтический архив. 2009;81(5):64-70
64-70
Вклад нейрогуморальной дисфункции и повышенной массы тела в течение гипертонической болезни
Аннотация
Цель исследования. Определить вклад нейрогуморальной дисфункции и повышенной массы тела в течение гипертонической болезни (ГБ).
Материалы и методы. В исследование включены 200 пациентов в возрасте 30-60 лет, больных ГБ I-II стадий, 1-3 групп риска, длительность заболевания 11,1 ± 9,5 года. Всем пациентам рассчитывали индекс массы тела - ИМТ (по Кетле), определяли уровень лептина, растворимого рецептора лептина, инсулина, серотонина в сыворотке крови и бета-адренореактивности.
Результаты. Установлено, что нейрогуморальная дисфункция связана с ИМТ. Увеличение массы тела сопровождалась повышением в крови уровней инсулина, лептина, а также адренореактивности с одновременным снижением уровня серотонина. Дополнительно выявлены взаимосвязи между гормонами.
Заключение. У больных ГБ в сочетании с избыточной массой тела одним из механизмов формирования и поддержания повышенного артериального давления является зависимая от лептина гиперсимпатикотония; у больных ГБ в сочетании с ожирением выявлена зависимая от инсулина гиперлептинемия, тогда как у пациентов с нормальной массой тела значимую роль играет гиперрактивность серотониновой системы.
Терапевтический архив. 2009;81(5):71-74
71-74
Вариабельность ритма сердца у больных с нейрокардиогенными синкопальными состояниями
Аннотация
Цель исследования. Оценить хронотропную регуляцию сердца и изучить прогностическую значимость вариабельности ритма сердца (ВРС) у больных с нейрокардиогенными обмороками (НКО).
Материалы и методы. Обследованы 90 человек, в том числе 25 здоровых (группа контроля) и 65 больных с доказанными НКО (средний возраст 33,9 ± 17,4 года). Больных разделили на три группы в зависимости от типа НКО (кардиоингибиторный, n = 18; вазодепрессорный, n = 25; смешанный, n = 22). Всем обследованным проводили длительную пассивную ортостатическую пробу с регистрацией и анализом показателей ВРС.
Результаты. Кардиоингибиторный вариант НКО характеризовался снижением частоты сердечных сокращений (как в покое, так и при проведении проб), повышенной амплитудой моды - АМо (на 28,1, 21,6 и 46,8% в покое, при ортостатической пробе и в период восстановления соответственно), увеличением вариационного размаха - ВР (на 47,1, 62,5 и 52,9% соответственно). Одновременное повышение показателей, характеризующих активность симпатического и парасимпатического отделов ВНС, привело к отсутствию достоверных различий интегральных параметров (АМо/ВР; индекс напряжения регуляторных систем) с контролем. Еще более выраженные изменения показателей вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы были зарегистрированы при вазодепрессорном типе НКО, однако различия с контрольными показателями, характеризующими баланс различных звеньев ВНС, были умеренными. Вегетативный тонус и реактивность у обследованных со смешанным типом НКО представляли промежуточный вариант между кардиоингибиторным и вазодепрессорным типами.
Заключение. У больных с НКО суточная ВРС по сравнению с контролем снижена. При всех типах НКО преобладает парасимпатический тонус, кроме того, на показатели ВРС влияют эпизоды активации симпатико-адреналовой системы. Характерные изменения ВРС при различных типах НКО позволяют использовать данный метод для их диагностики, прогнозирования и в процессе динамического наблюдения за больными.
Терапевтический архив. 2009;81(5):75-77
75-77
Результаты исследований группы TIMI по изучению тромболизиса при инфаркте миокарда
Аннотация
В обзоре рассматривается история возникновения и развития методов реперфузионной терапии при инфаркте миокарда. Указывается на разработку в 1976 г. метода внутрикоронарного тромболизиса, осуществленную в России. С 1984 г. началось широкомасштабное многолетнее исследование TIMI Study Group по разным аспектам тромболитической терапии при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии. Основные результаты ряда отдельных разделов этого исследования кратко приводятся в данном сообщении
Терапевтический архив. 2009;81(5):78-83
78-83
Фозиноприл в лечении кардиоренального синдрома при хронической сердечной недостаточности
Аннотация
Нарушение почечной функции является независимым фактором риска заболеваемости и смертности при хронической сердечной недостаточности (ХСН). Пациенты с нарушением функции почек - в основном пожилые лица с сахарным диабетом, артериальной гипертонией и длительно текущей хронической сердечной недостаточностью. В данной группе не столь часто выявляется систолическая дисфункция левого желудочка, кроме того, поражение почек также не ассоциируется с синдромом малого выброса. Ключевыми факторами поражения почек при ХСН являются активация системы ренин-ангиотензин, воспаление, нарушение биодоступности оксида азота, гиперактивация симпатической нервной системы. Применение ингибиторов АПФ позволяет нивелировать имеющиеся патофизиологические нарушения почечного кровотока при ХСН. Наибольшая эффективность и безопасность при лечении кардиоренального синдрома у пациентов с ХСН отмечается на фоне приема фозиноприла. Использование фозиноприла позволяет также предотвратить неблагоприятные изменения функции почек у больных с ХСН.
Терапевтический архив. 2009;81(5):84-87
84-87
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний при ревматоидном артрите
Аннотация
Одной из основных причин летальности при ревматоидном артрите (РА) являются сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда, инсульт, внезапная сердечная смерть), обусловленные ранним развитием и быстрым прогрессированием атеросклеротического поражения сосудов. В данном обзоре подробно освещены современные подходы к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний при РА, включающие оценку суммарного кардиоваскулярного риска для определения оптимальной стратегии по коррекции модифицируемых факторов, увеличивающих вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений, агрессивный контроль воспаления и рациональное использование потенциально опасных препаратов (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты). Большое внимание уделено перспективам применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов к ангиотензину II, статинов, ингибиторов фактора некроза опухоли α в предотвращении сердечно-сосудистых осложнений при РА.
Терапевтический архив. 2009;81(5):88-88
88-88