Том 83, № 12 (2011)
- Год: 2011
- Статей: 15
- URL: https://journal-vniispk.ru/0040-3660/issue/view/1758
Передовая статья
Кардиоренальные синдромы (патогенетические, клинико-диагностические, прогностические и терапевтические аспекты)
Аннотация
Обсуждаются современные данные и представления о кардиоренальных и ренокардиальных связях с клинико-патофизиологическими нарушениями, при которых первичное поражение сердца или почек ведет к вторичным функциональным и морфологическим нарушениям в другом органе. Острая декомпенсация сердечной недостаточности является распространенной патологией, которая может осложняться как острым, так и хроническим поражением почек. Острая почечная недостаточность при кардиогенном шоке у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ухудшает прогноз и увеличивает летальность. Возможно развитие нефропатии, индуцируемой введением рентгеноконтрастного препарата больным инфарктом миокарда и ИБС с установкой стентов.
Синергичное поражение почек и сердца наблюдается при сахарном диабете, системной красной волчанке, амилоидозе, инфекционном эндокардите и некоторых других заболеваниях.
Терапевтический архив. 2011;83(12):5-11
5-11
Показатели структурно-функционального состояния сосудистого русла у женщин с артериальной гипертензией в период пременопаузы
Аннотация
Цель исследования. Изучить особенности структурно-функционального состояния сосудистого русла у женщин с артериальной гипертонией (АГ) в период пременопаузы с измененным уровнем гормонов.
Материалы и методы. Проведено дуплексное сканирование общих сонных артерий (ОСА) у 180 женщин с АГ в период пременопаузы.
Результаты. Установлено, что у пациенток с АГ в периоде пременопаузы с нарушением статуса половых гормонов расширен просвет ОСА, снижена скорость кровотока в сонных артериях прямолинейного хода, без гемодинамически значимых стенозов, что свидетельствует о выраженных структурно-функциональных изменениях сосудистой стенки в виде артериосклероза. У пациенток с АГ в периоде пременопаузы и нарушенным гормональным фоном при проведении пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией на фоне достоверного снижения вазомоторной функции эндотелия в 43% случаев выявляется инерционный тип вазомоторной реакции, что свидетельствует о существенной роли нарушения гормонального статуса в прогрессировании АГ, прежде всего за счет увеличения жесткости сосудистой стенки и развития дисфункции эндотелия (ДЭ).
Заключение. При обследовании женщин с АГ в период пременопаузы необходимо учитывать нарушение статуса половых гормонов как самостоятельного фактора риска прогрессирования АГ. Женщин с АГ и нарушением баланса половых гормонов в данном периоде необходимо выделять в отдельную группу диспансерного наблюдения. Для определения тактики ведения больных данной категории необходимо их наблюдение не только кардиологом, но и гинекологом-эндокринологом.
Терапевтический архив. 2011;83(12):11-15
11-15
Эффективность гипобарической гипоксии в лечении артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе
Аннотация
Цель исследования. Оценить эффективность метода адаптации к периодической барокамерной гипоксии (ПБГ) в лечении женщин с артериальной гипертонией (АГ) в постменопаузе.
Материалы и методы. При лечении 46 женщин (средний возраст 53,8 ± 3,9 года) с АГ в постменопаузе применили метод адаптации к гипобарической гипоксии в барокамере "Урал-1": 22 трехчасовых сеанса, проводимых ежедневно на "высоте" 3500 м (460 мм рт. ст.). Оценивали влияние данного немедикаментозного метода на уровень артериального давления (АД), клинические проявления менопаузального синдрома, массу тела, уровень ряда гормонов, показатели липидного и углеводного обмена.
Результаты. Под влиянием адаптации к ПБГ произошло снижение систолического АД на 13,9% и диастолического АД на 8,2%. Снизились уровни фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов на 26,8 и 21,5% соответственно, повысились уровни эстрадиола и дегидроэпиандростерон-сульфата на 19,3 и 15,2% соответственно; снизился уровень холестерина на 14,7%, глюкозы - на 21,3%, инсулина - на 20,2%.
Заключение. Выявлены антигипертензивный эффект метода адаптации к ПБГ и его положительное влияние на клинико-метаболические показатели у женщин с АГ в постменопаузе.
Терапевтический архив. 2011;83(12):16-19
16-19
Эффективность ивабрадина в комплексном лечении больных с постинфарктной систолической хронической сердечной недостаточностью
Аннотация
Цель исследования. Оценка влияния ивабрадина на клинико-гемодинамические и прогностические показатели у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и страдающих систолической хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Материалы и методы. В открытое рандомизированное проспективное исследование в параллельных группах были отобраны 49 пациентов (40 мужчин, 81,6%, средний возраст 63,1 ± 8,1 года) с синусовым ритмом, перенесших ИМ в сроки более 3 мес. Больные были рандомизированы на 2 группы: в 1-й группе (n = 23) к стандартной терапии добавляли ивабрадин, пациенты 2-й группы (n = 26) получали только стандартную терапию. Период наблюдения составил 36,1 ± 6,2 мес. Анализировали динамику частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), показателей эхокардиографии и электрокардиографии (ЭКГ), уровня электролитов, креатинина в плазме крови, а также частоту госпитализаций, повторных нефатальных ИМ и смертельных исходов (комбинированная конечная точка).
Результаты. На фоне приема ивабрадина к концу исследования отмечалось достоверное снижение ЧСС - с 71 до 64 в 1 мин. Частота комбинированной конечной точки эффективности составила 30,4 и 50% соответственно в 1-й и во 2-й группах. В группе ивабрадина первичная конечная точка при исходно высокой ЧСС регистрировалась чаще, чем при ЧСС < 70 в 1 мин, - в 6 (50%) и 1 (9,1%) случаях соответственно, но эти различия не достигали статистической значимости (р = 0,068). При этом во 2-й группе различия между этими показателями были статистически значимыми - 9 (90%) и 4 (25%) случаев соответственно (р = 0,004). Ни по одному из показателей ЭКГ, электролитного состава плазмы, уровню креатинина к концу наблюдения статистически значимых межгрупповых различий не выявлено.
Заключение. При одинаковой динамике АД и показателей ЭКГ на фоне лечения ивабрадином имелось достоверное и более выраженное снижение ЧСС, чем в группе сравнения. Добавление ивабрадина к стандартной терапии ХСН после ИМ сопровождается тенденцией к снижению частоты госпитализаций, повторных нефатальных ИМ, смертельных сердечно-сосудистых исходов, и этот эффект наиболее выражен при исходно высокой ЧСС.
Терапевтический архив. 2011;83(12):19-26
19-26
Возможности блокатора кальциевых каналов фелодипина при лечении больных с артериальной гипертонией и хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса
Аннотация
В настоящей работе внимание уделено вопросам клинической диагностики и лечения больных с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса (ХСН-СФВ). На основании результатов собственного клинического исследования по оценке эффективности фелодипина, которое было проведено в условиях, максимально приближенных к повседневной российской клинической практике и включало больных артериальной гипертонией (АГ) с высоким риском в сочетании с ХСН-СФВ, сделан вывод, что фелодипин не только эффективно поддерживает АД на целевом уровне, но и улучшает диастолическую функцию миокарда.
Терапевтический архив. 2011;83(12):26-34
26-34
Клинико-функциональная оценка электрической нестабильности сердца при диастолической дисфункции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца
Аннотация
Цель исследования. Изучение показателей, характеризующих электрическую нестабильность миокарда, у больных ИБС с различными вариантами диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка (ЛЖ).
Материалы и методы. Обследовали 86 больных (26 женщин, 60 мужчин), средний возраст 57,3 ± 5,6 года. В исследование включали амбулаторных пациентов, перенесших инфаркт миокарда давностью более 1 года, со стабильным течением ИБС на протяжении предшествующего месяца, с фракцией выброса ЛЖ более 45%, при наличии устойчивого синусового ритма. В 1-ю группу вошло 36 больных с аномальной релаксацией ЛЖ, во 2-ю - 28 пациентов с псевдонормальным типом ДД ЛЖ, в 3-ю - 22 больных с рестриктивным типом ДД ЛЖ.
Проводили холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, сигналусредненная ЭКГ с выделением поздних потенциалов желудочков (ППЖ), анализ вариабельности ритма сердца, оценку реполяризации желудочков (дисперсия интервала Q-Т, корригированный интервал Q-T).
Результаты. Выявлены различные варианты нарушения диастолической функции ЛЖ: по I типу - у 42%, по II типу - у 32,5%, по III типу - у 25,5% пациентов. При прогрессировании ДД ЛЖ нарастали проявления вегетативного дисбаланса с повышением симпатической активности: в группе с аномальной релаксацией у 52,5% больных, с рестриктивным типом у 93,3%. У больных ИБС с рестриктивным типом ДД чаще выявлялись ППЖ (χ2 = 4,1; р < 0,05), выше была частота визуализации зон аномальной сократимости - 60%; желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) регистрировалась в 100% случаев, из них в 43,3% ЖЭ IV-V градаций, величины QTc и QTd превосходили свой пороговый уровень - соответственно 450,2 ± 5,4 и 71,2 ± 6,5 мс.
Заключение. Ввиду многофакторности генеза электрической нестабильности для совершенствования диагностики и прогнозирования степени риска у больных ИБС при нарастании тяжести ДД ЛЖ необходим комплексный анализ параметров, отражающих функциональное состояние миокарда, взаимосвязь электрического и структурно-геометрического ремоделирования сердца.
Терапевтический архив. 2011;83(12):34-38
34-38
Общая вода тела и рецидивирующая фибрилляция предсердий
Аннотация
Цель исследования. Уточнение связи между содержанием общей воды тела и рецидивированием фибрилляции предсердий (ФП) неклапанной этиологии.
Материалы и методы. Обследовали 76 больных (47 мужчин, 29 женщин, средний возраст 58 ± 8 лет) с персистирующей ФП неклапанной этиологии, тактика лечения которых состояла в контроле ритма. Всем больным выполняли фармакологическую кардиоверсию с применением амиодарона, после чего назначали его в качестве поддерживающей антиаритмической терапии. Измеряли рост, массу тела, окружность плеча и толщину кожно-жировой складки над бицепсом, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) и окружность мышц плеча. Оценку состава тела проводили используя формулу Ватсона.
Результаты. У 53 (70%) больных с рецидивирующей ФП имелась избыточная масса тела или ожирение, при этом жировая масса тела у больных с частыми (1 рецидив и более в течение 3 мес) и редкими рецидивами ФП не различалась (24,4 ± 10,6 и 30,0 ± 13,8 кг соответственно; p = 0,064). У больных с частыми рецидивами ФП было значительно меньше содержание общей воды тела (36,8 ± 5,2 и 42,7 ± 5,4 кг соответственно; р = 0,0009). Многофакторный регрессионный анализ показал, что содержание общей воды тела независимо от пола и возраста обратно ассоциировано с ранним рецидивом ФП (R2 = 0,24; β = -0,49; р = 0,0003).
Заключение. Низкое содержание общей воды в организме ассоциировано с риском раннего рецидива ФП.
Терапевтический архив. 2011;83(12):39-42
39-42
Активируемый тромбином ингибитор фибринолиза и эффективность и безопасность длительной терапии варфарином у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями
Аннотация
Цель исследования. Изучить влияние активируемого тромбином ингибитора фибринолиза (АТИФ) на эффективность и безопасность длительной антикоагулянтной терапии у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО).
Материалы и методы. Наблюдали 111 больных, перенесших эпизод тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Все пациенты получили нефракционированный или низкомолекулярный гепарин в течение не менее 5 дней с последующим переходом на прием варфарина (целевые значения международного нормализованного отношения - MHO 2,0-3,0). Исходно определили содержание в крови АТИФ. Период наблюдения составил 18 мес. Оцениваемыми исходами ("конечными точками") были рецидивы ТГВ/ТЭЛА и геморрагические осложнения (ГО). Кроме того, оценивали частоту полного лизиса тромбов в глубоких венах через 12 мес лечения.
Результаты. Уровень АТИФ варьировал от 50 до 217% (медиана 106%, интерквартильный размах 90-133%). Содержание АТИФ позитивно коррелировало с фибриногеном и "размером" тромба. В зависимости от уровня АТИФ больных распределили на 2 группы. Пациенты 1-й группы имели "низкое" содержание АТИФ (ниже 25-го процентиля; < 90%). У больных 2-й группы уровень АТИФ был "высоким" (выше 25-го процентиля; ≥ 90%). Больные с "низким" содержанием АТИФ отличались менее стабильным уровнем антикоагуляции. Данная ассоциация не зависела от генетических особенностей, определяющих чувствительность к варфарину (CYP2C9 и VKORC1). "Низкий" уровень АТИФ ассоциировался со снижением риска рецидива ТГВ в течение 18 мес и с увеличением вероятности полного лизиса тромбов через 12 мес антикоагулянтной терапии по сравнению с больными ВТЭО с "высоким" уровнем АТИФ. Различий по уровню АТИФ между пациентами с ГО и в их отсутствие не обнаружили, но у больных с ГО "низкий" уровень АТИФ ассоциировался со спонтанными кровотечениями и кровотечениями на фоне терапевтических значений MHO.
Заключение. Результаты нашего пилотного исследования свидетельствуют в пользу того, что у больных ВТЭО, получающих терапию варфарином, уровень АТИФ может быть одним из факторов, влияющих на эффективность и безопасность длительной антикоагулянтной терапии.
Терапевтический архив. 2011;83(12):43-48
43-48
Фармакокинетические и фармакодинамические особенности антигипертензивных препаратов при лечении больных артериальной гипертонией в сочетании с хроническими заболеваниями печени
Аннотация
Цель исследования. Основываясь на фармакокинетических и фармакодинамических особенностях ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и β-адреноблокаторов (БАБ), оптимизировать лечение больных артериальной гипертонией (АГ) на фоне цирроза печени (ЦП).
Материалы и методы. В исследование включили 360 больных АГ 2-й степени в сочетании со стеатозом и ЦП алкогольной этиологии класса А по Чайлд-Пью. В контрольную группу вошли 120 больных язвенной болезнью в стадии ремиссии с нормальной функцией печени. Проведен анализ особенностей лечения эналаприлом (фармакологически неактивное пролекарство) и лизиноприлом (биологически активное вещество), а также атенололом (гидрофильный препарат) и метопрололом (липофильный препарат) больных АГ с патологией желудочно-кишечного тракта.
Результаты. У больных АГ с ЦП гипотензивный эффект лизиноприла был выражен сильнее, чем эналаприла. На фоне терапии БАБ у всех больных АГ, независимо от назначенного препарата, отмечено снижение АД.
Применение атенолола и метопролола привело к эффективному снижению АД у 88,89% больных АГ с ЦП. Эпизоды брадикардии при лечении атенололом выявлено у 14,4% больных, а при терапии метопрололом - у 22,2%, т. е. выявлены выраженные нарушения фармакокинетических параметров метопролола, подвергающегося печеночному метаболизму.
Заключение. Важным критерием при выборе ингибитора АПФ у больных с патологией печени является его биологическая активность. Эналаприл, являясь фармакологически неактивным пролекарством, метаболизируется в печени для приобретения активности, а лизиноприл непосредственно обладает биологической активностью, чем объясняется более выраженный гипотензивный эффект лизиноприла у больных АГ с ЦП.
Важным критерием при выборе БАБ у таких больных является его способность эффективно контролировать АД и частоту сердечных сокращений, не вызывая брадикардии. При этом ввиду выявленных нарушений фармакокинетических параметров метопролола у больных АГ с ЦП может возникнуть необходимость коррекции режима дозирования с уменьшением суточной дозы для обеспечения терапевтического эффекта во избежание кумуляции и связанных с ней нежелательных реакций.
Терапевтический архив. 2011;83(12):49-55
49-55
Постгастрорезекционные синдромы в терапевтической практике
Аннотация
Цель исследования. Уточнить тактику нутритивной поддержки в отдаленном периоде после радикальных операций на желудке.
Материалы и методы. Обследовали больных с постгастрорезекционной дистрофией. Помимо общепринятых исследований проводили оценку электрической активности кишечника (метод регистрации биопотенциалов с поверхности тела с помощью мингографа "Conan-М").
Результаты. Выявлено, что при определенных частотно-амплитудных параметрах кишки обеспечивается выбор смесей для энтеральной коррекции. В структуре нутритивной поддержки применяли по показаниям фармаконутриенты - корректоры микробиоты.
Заключение. Использование метода миографии позволяет уточнить тактику нутритивной поддержки.
Терапевтический архив. 2011;83(12):55-57
55-57
Вариабельность показателя толщины комплекса интима медиа общих сонных артерий в московской городской популяции среди лиц без клинических проявлений атеросклероза
Аннотация
Цель исследования. Определить пограничные значения толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) общих сонных артерий (ОСА) у лиц без клинических проявлений атеросклероза в московской городской популяции.
Материалы и методы. В открытом эпидемиологическом исследовании участвовали 885 (277 мужчин и 608 женщин) жителей Москвы в возрасте от 20 до 79 лет без клинических проявлений атеросклероза. ТИМ ОСА определяли с помощью ультразвукового сканирования сонных артерий в режиме высокого разрешения.
Результаты. Получены данные о вариабельности пограничных значений ТИМ ОСА в разных возрастных группах у взрослого населения московской метаэтнической популяции, без клинических проявлений атеросклероза, с учетом половых различий показателей анализируемого признака. Распределение значений ТИМ ОСА по квартилям дало возможность предварительной оценки степени предрасположенности к развитию атеросклероза среди лиц в исследуемой популяции.
Заключение. Выполненное предварительное исследование впервые описывает российские данные по вариабельности популяционных пограничных значений ТИМ ОСА, полученные в результате исследования репрезентативной выборки, дополняя сведения к существующему европейскому географическому градиенту ТИМ ОСА и позволяя проводить более точную ультрасонографическую идентификацию предрасположенности к развитию атеросклероза у лиц без клинических проявлений.
Терапевтический архив. 2011;83(12):58-62
58-62
Вторичная аутоиммунная гемолитическая анемия как результат персистенции парвовируса В19 у больных с иммунодефицитом
Аннотация
Цель исследования. Определить информативность иммунологической диагностики парвовируса В19 в комплексе с методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), проанализировать частоту развития вторичной аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) у больных со сниженным иммунитетом, возникающей в результате персистенции вируса - постоянной не уходящей без лечения инфекции, вызывающей угнетение эритропоэза.
Материалы и методы. Выявление парвовируса В19 проводили в сыворотке крови 207 пациентов, из них 144 больные ГНЦ РАМН с анемией (Hb < 100 г/л) и 500 доноров крови. В сыворотках определяли ДНК парвовируса В19 методом ПЦР и методом иммуноферментного анализа (ИФА) - антитела к парвовирусу В19. У пациентов ГНЦ РАМН методом ИФА определяли иммуноглобулины классов G, М, А и компоненты комплемента C1q, C3 на поверхности эритроцитов.
Результаты. Инфицированы парвовирусом В19 30% обследованных больных, из них более чем у 70% обнаружена персистенция вируса. У всех больных с персистенцией диагностирована вторичная АИГА.
Заключение. Комплексное применение ПЦР и ИФА позволяет расширить возможности диагностики инфекции, вызванной парвовирусом В19. Персистенция парвовируса способствует развитию симптоматической гемолитической анемии у больных со сниженным иммунитетом.
Терапевтический архив. 2011;83(12):62-68
62-68
Эффективность рифаксимина при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке у больных после холецистэктомии
Аннотация
Цель исследования. Определить частоту развития синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке у больных с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС), обосновать необходимость коррекции микрофлоры и оценить эффективность рифаксимина в дозе 800 и 1200 мг/сут.
Материалы и методы. С помощью водородного дыхательного теста (ВДТ) обследовали 82 больных с ПХЭС. Рифаксимином пролечены 40 больных с СИБР, из них 20 получали препарат в дозе 800 мг и 20 пациентов - по 1200 мг/сут в течение 7 дней. Эффективность определяли по динамике клинических симптомов и показателей ВДТ.
Результаты. Среди больных с ПХЭС у 73% выявлен СИБР, что служит обоснованием для проведения антибактериальной терапии. У отдельных больных прием рифаксимина в дозе 800 мг/сут не купировал боль и диспепсические синдромы и не сопровождался нормализацией показателей ВДТ. При лечении рифаксимином в дозе 1200 мг/сут достигнуты нормализация показателей ВДТ у 90% больных и купирование клинических симптомов у большинства.
Заключение. Рифаксимин в дозе 1200 мг/сут по сравнению с дозой 800 мг/сут у больных ПХЭС, ассоциированным с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, дает более выраженный клинический эффект, что подтверждается положительной динамикой в виде купирования клинических симптомов и нормализации показателей ВДТ.
Терапевтический архив. 2011;83(12):68-73
68-73
Лечение сахарного диабета у больных, находящихся на диализной терапии
Аннотация
Сахарный диабет (СД) - ведущая причина хронической болезни почек (ХБП) в экономически развитых странах. Нарушения регуляции метаболизма глюкозы при ХБП объясняются инсулинорезистентностью (ИР), снижением клиренса инсулина и ослаблением гормонального ответа на гипогликемию. Данные нарушения развиваются при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин. Лечение с помощью гемодиализа повышает риск развития гипогликемических состояний вследствие удаления глюкозы из кровотока во время сеансов и улучшения чувствительности к инсулину. Использование глюкозосодержащих растворов для диализа, пошаговое достижение нормогликемии, мониторинг уровня глюкозы в крови во время сеансов рекомендуются для снижения риска развития гипогликемических состояний у больных СД, находящихся на гемодиализе. Инсулин является основным сахарпонижающим препаратом при лечении с применением гемодиализа пациентов с СД. У больных СД 2-го типа без инсулиновой недостаточности могут использоваться тиазолидиндионы (пиоглитазон, розиглитазон) и аналоги дипептидилпептидазы IV типа (ситаглиптин, саксаглиптин). Поскольку растворы для перитонеального диализа содержат глюкозу, частыми метаболическими осложнениями при лечении с применением перитонеального диализа являются накопление жира, ИР и метаболический синдром. Интраперитонеальное введение инсулина позволяет избежать гиперинсулинемии и в некоторых случаях снизить риск развития гипогликемии. Побочными эффектами введения инсулина в брюшную полость являются значительная абсорбция инсулина на поверхности систем для интраперитонеального введения, повышенная частота развития перитонита, субкапсулярный стеатоз печени. В отсутствие контролируемых исследований вопрос о способе применения инсулина у больных, находящихся на перитонеальном диализе, следует решать индивидуально, с учетом потенциальной пользы и риска для пациента и опыта диализного центра. Следует подчеркнуть, что адекватная сахарпонижающая терапия является необходимым условием для предупреждения осложнений и повышения выживаемости больных СД, находящихся на диализной терапии.
Терапевтический архив. 2011;83(12):73-77
73-77
78-80