Том 90, № 6 (2018)

Цель исследования - сравнить частоту, клинические особенности и исходы поражения почек у больных АНЦА-ассоциированными васкулитами (ААВ) в зависимости от серологического профиля: наличия антинейтрофильных цитоплазматических антител к протеиназе-3 (пр3-АНЦА) или миелопероксидазе (МПО-АНЦА). Материалы и методы. В ретроспективное исследование включены 264 пациента (94 мужчины и 170 женщин) в возрасте в среднем 53 [36; 62] года. Из них у 157 выявлены пр3-АНЦА, у 107 - МПО-АНЦА. Диагноз устанавливали в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (ACR) и номенклатурой, принятой на конференции в Чапел-Хилле (2012). Медиана длительности наблюдения составила 44 [18; 93] мес. У всех пациентов определена величина индекса BVAS в дебюте заболевания и величина индекса VDI к концу наблюдения. Для оценки характера и тяжести поражения почек исследовали уровень креатинина сыворотки крови (sCr) и расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле CKD-EPI, показатели гематурии и суточной протеинурии в дебюте заболевания и в конце динамического наблюдения. Диагностику и определение стадии хронической болезни почек (ХБП) и острого повреждения почек (ОПП) проводили в соответствии с рекомендациями KDIGO (2012) и Ассоциации нефрологов и научного общества нефрологов России (2016). Результаты и обсуждение. Поражение почек выявлено у 181 (68,6%) больных, а его частота сопоставима в обеих группах. При этом группа МПО-АНЦА по сравнению с группой пр3-АНЦА характеризовалась достоверно большей частотой развития картины быстропрогрессирующего гломерулонефрита (50,7 и 35,6%; p=0,049), артериальной гипертензии (46,1 и 29,8%; p=0,029), значимо более высоким уровнем креатинина сыворотки крови и более низкой рСКФ в дебюте заболевания и к концу наблюдения (все p<0,05). Однако показатели 1- и 5-летней почечной выживаемости сопоставимы в группах пр3-АНЦА (93,9 и 87,4% соответственно) и МПО-АНЦА (87,4 и 83,1% соответственно). Величина BVAS в дебюте заболевания и VDI к концу наблюдения, а также доля пациентов с рецидивами заболевания как за 1-й год, так и за весь срок наблюдения статистически значимо выше в группе носителей пр3-АНЦА по сравнению с группой МПО-АНЦА. Кроме того, группа носителей пр3-АНЦА по сравнению с группой МПО-АНЦА характеризовалась достоверно более высокой частотой поражения органов зрения, слуха и верхних дыхательных путей. Заключение. Особенности течения гломерулонефрита и частота обострений ААВ зависят от антительного профиля заболевания. При этом группа МПО-АНЦА характеризуется более тяжелым поражением почек, а группа пр3-АНЦА - вовлечением большего числа органов и систем и большей частотой развития обострений ААВ.

Акушерский атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) является одной из причин развития острого повреждения почек (ОПП) и может определять прогноз как у матери, так и у ребенка. Цель исследования. Анализ особенностей клинической картины и течения акушерского аГУС, манифестировавшего ОПП. Материал и методы. С 2011 по 2017 г. наблюдались 45 пациенток в возрасте от 16 до 42 лет, у которых аГУС развился во время беременности или непосредственно после родов. Результаты и обсуждение. У всех пациенток отмечалось развитие ОПП (уровень креатинина сыворотки - 521,5±388,0 мкмоль/л), при этом у 93,3% женщин тромботическая микроангиопатия носила системный характер с развитием полиорганной недостаточности (ПОН). Среднее число пораженных органов составило 3,7±1,2. У всех пациенток развитию аГУС предшествовали акушерские осложнения, оперативные вмешательства, инфекция и т. д. В исходе аГУС у 53,4% женщин отмечено полное восстановление функции почек, у 11,1% развилась хроническая болезнь почек 4-5-й стадий, у 35,5% - диализ-зависимая терминальная почечная недостаточность. Летальность среди всех пациенток составила 23,9%, перинатальная смертность - 32,6%. При раннем старте терапии Экулизумабом (в течение 1-2 нед от дебюта аГУС), по сравнению с началом терапии позже 3 нед, шансы благоприятного исхода для матери увеличиваются в 5,33 раза, а шансы полностью восстановить функцию почек - в 48,7 раза. Заключение. Акушерский аГУС характеризуется развитием ОПП в 100% случаев. У подавляющего большинства пациенток акушерский аГУС протекает с развитием ПОН. Своевременная диагностика аГУС и незамедлительное начало терапии экулизумабом позволяют не только спасти жизнь пациенткам с аГУС, но и полностью восстановить их здоровье.

Цель исследования. Оценить значимость концентрации уромодулина (белка Тамма-Хорсфалла - ТХБ) в сыворотке крови как биомаркера тубулярной атрофии (ТА) и интерстициального фиброза (ИФ) почек у пациентов с гломерулопатиями. Материалы и методы. Обследовано 84 человека с гломерулопатиями и 11 практически здоровых лиц (контроль). У всех измерены концентрации уромодулина в сыворотке крови (Sumo) и моче (Uumo), установлены показатели почечной экскреции этого белка, величины расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и проведена полуколичественная оценка нефробиоптата. Результаты и обсуждение. Sumo снижалась при минимальной выраженности ТА или ИФ, когда величины рСКФ еще остаются нормальными. Вариации таких показателей экскреции ТХБ, как Uumo, суточная экскреция и отношение уромодулин мочи / креатинин мочи, в зависимости от степени атрофии или фиброза аналогичного тренда не проявлялись. Заключение. Sumo перспективна в качестве раннего биомаркера фиброзно-атрофических повреждений почек. Параметры ренальной экскреции ТХБ таким свойством, скорее всего, не обладают. Причиной запаздывания снижения Uumo при прогрессировании хронической болезни почек по сравнению с уменьшением Sumo, по-видимому, является необходимость поддерживать приемлемую Uumo для противодействия инфицированию мочевыводящих путей и камнеобразованию.

Цель исследования. Изучение клинических особенностей и исходов поражения почек у пациентов с микроскопическим полиангиитом (МПА). Материалы и методы. В исследование включены 99 больных МПА. Диагноз устанавливали в соответствии с алгоритмом Европейского агентства по лекарственным средствам (ЕМЕА) и номенклатурой, принятой на конференции в Чапел-Хилле в 2012 г. Определяли уровень креатинина сыворотки крови (sCr), расчетную скорость клубочковой фильтрации, показатели гематурии и суточной протеинурии в динамике, частоту быстропрогрессирующей почечной недостаточности (двукратное нарастание уровня sCr за 3 мес и менее), которую расценивали как клинический эквивалент развития быстропрогрессирующего гломерулонефрита (БПГН). Результаты и обсуждение. Клинические признаки поражения почек выявили у 92 (92,9%) из 99 больных МПА, в том числе у 51 (55,4%) пациента - по типу БПГН, что ассоциировалось с худшей почечной выживаемостью. Поражение почек при МПА характеризовалось высокой частотой развития гематурии и протеинурии субнефротического уровня. Выявленная у 32 (34,7%) пациентов артериальная гипертензия чаще ассоциирована с БПГН (p<0,004). Развитие терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН) отмечено у 11 (11,9%) больных. Несмотря на эффективную в целом индукционную терапию, рецидивы заболевания за 1-й год развились у 20 (21,1%) больных, в том числе почечные - у 12 (13,3%); за 5 лет наблюдения эти показатели составили 34 (37,1%) и 22 (24,4%) соответственно. Заключение. Поражение почек, которое протекает с частым развитием БПГН, остается одним из наиболее клинически значимых проявлений МПА. Существенной проблемой остаются рецидивы заболевания, которые развиваются более чем у трети пациентов за время динамического наблюдения.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) - основные средства контроля боли при распространенных скелетно-мышечных заболеваниях, таких как остеоартрит (ОА) и неспецифическая боль в спине (НБС). Однако до настоящего времени не изучены факторы, влияющие на эффективность этих препаратов. Цель исследования. Определить факторы, влияющие на эффективность НПВП. Материалы и методы. Проведено наблюдательное исследование, в котором оценивалась эффективность 2-недельного курса НПВП при ОА и НБС в реальной клинической практике. Исследуемую группу составили 3604 больных с ОА и НБС (60,6% женщин и 39,4% мужчин, средний возраст - 55,0±13,4 года). Согласно плану исследования, оценивались результаты применения ацеклофенака (Аэртал®) и любых других НПВП, назначенных лечащими врачами (соотношение назначений 1:1). Основным критерием эффективности была частота полного купирования боли через 2 нед после начала терапии. Дополнительно определялась динамика боли и самочувствия по 10-балльной числовой рейтинговой шкале (ЧРШ). Для выявления факторов, влияющих на эффективность НПВП, проведено сопоставление частоты купирования боли у пациентов, имевших и не имевших изучаемые факторы, с определением показателя отношения шансов (ОШ). Результаты и обсуждение. Большинство больных получали ацеклофенак (54,9%), а также диклофенак (2,0%), кетопрофен (1,9%), лорноксикам (2,2%), мелоксикам (13,7%), напроксен (2,1%), нимесулид (5,8%), целекоксиб (5,9%), эторикоксиб (7,1%) и другие НПВП (4,4%); 56,2% больных получали миорелаксанты, в основном толперизон (74,7%), витамины группы В (10,4%), а также ингибиторы протонного насоса (42,8%). Купирование боли достигнуто у 54,8% пациентов. Снижение уровня боли и улучшение общего самочувствия составило (по ЧРШ) 63,9±13,4% и 61,7±14,8% соответственно. Эффективность ацеклофенака оказалась выше, чем в целом в группе: при его использовании боль купирована у 59,9% больных. Нежелательные явления при использовании ацеклофенака отмечены у 2,3% больных, других НПВП - от 2,4 до 14,1%. Вероятность купирования боли оказалась выше у мужчин: ОШ 1,239 (95% доверительный интервал - ДИ - 1,08-1,418; р=0,002), у имевших первый эпизод боли - ОШ 3,341 (95% ДИ 2,873-3,875; р=0,000), хороший «ответ» на НПВП в анамнезе - ОШ 1,656 (95% ДИ 1,385-1,980; р=0,000) и получавших НПВП в комбинации с миорелаксантами - ОШ 1,218 (95% ДИ 1,067-1,390; р=0,004). Эффект терапии ниже у больных 65 лет и старше - ОШ 0,378 (95% ДИ 0,324-0,442; р=0,000), с индексом массы тела >30 кг/м2 - ОШ 0,619 (95% ДИ 0,529-0,723; р=0,000), с выраженной болью (≥7 баллов ЧРШ) - ОШ 0,662 (95% ДИ 0,580-0,756; р=0,002), с болью, возникающей в покое, - ОШ 0,515 (95% ДИ 0,450-0,589; р=0,000), ночью - ОШ 0,581 (95% ДИ 0,501-0,672; р=0,000) и наличием чувства скованности - ОШ 0,501 (95% ДИ 0,438-0,573; р=0,000). Результаты лечения достоверно хуже при сочетании боли в спине и суставах, а также боли в области trochanter major и «гусиной лапки» (р<0,001). Заключение. НПВП являются средством выбора для лечения боли при НБС и ОА. Ацеклофенак эффективен и безопасен при данной патологии. При проведении анальгетической терапии следует учитывать факторы, влияющие на эффективность лечения: пожилой возраст, избыточную массу тела, недостаточный эффект НПВП в анамнезе, выраженную боль, признаки «воспалительной» боли, множественные источники болевых ощущений.

Цель исследования. Программа «ПАРУС» включала изучение обезболивающего, миорелаксирующего и седативного эффекта Мидокалма-Рихтер как миорелаксанта центрального действия, при миофасциальном болевом синдроме по зарегистрированному показанию - гипертонус и спазм поперечнополосатой мускулатуры. Материалы и методы. В исследование включено 50 пациентов с миофасциальными триггерными зонами, средний возраст составил 41,67±11,86 года. Все пациенты проходили клиническое исследование для постановки диагноза «миофасциальный болевой синдром». Для оценки болевого синдрома использовали аналоговые шкалы боли, болевой опросник Мак-Гилла. Визуализацию участка спазма с оценкой кровотока проводили посредством ультразвукового исследования (УЗИ) проблемной мышцы. Проведение ортостатической пробы, определение устойчивости внимания и динамики работоспособности, проведенное по методике Шульте, оценку избирательности и концентрации внимания, проведенную с помощью метода Мюнстерберга, использовали для объективизации возможного гипотензивного и седативного эффектов препарата Мидокалм-Рихтер. Результаты. Аналгезирующий и релаксирующий эффекты препарата Мидокалм-Рихтер проявляются к 3-му дню от момента инъекции, при этом максимальный релаксирующий эффект терапии отмечен на 10-й день. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы после введения препарата Мидокалм-Рихтер оценивалось как хорошая переносимость ортостатической пробы. Одноразовое применение в инъекционной форме толперизона гидрохлорида, будучи центральным миорелаксантом, не вызывает седацию и не влияет на скорость реакции пациента. Данные УЗИ продемонстрировали восстановление, а порой и возобновление кровотока в миофасциальной триггерной зоне. Заключение. Исследование «ПАРУС» у больных с миофасциальной болью продемонстрировало положительное миорелаксирующее и обезболивающее действие препарата Мидокалм-Рихтер с восстановлением периферического кровообращения в триггерной зоне, что подтверждено результатами УЗИ. Важным преимуществом препарата является отсутствие седативного эффекта и артериальной гипотензии.

В обзоре рассмотрены механизмы повреждения подоцитов, лежащие в основе развития протеинурии и прогрессирования гломерулосклероза при хроническом гломерулонефрите, представлены результаты экспериментальных и клинических исследований по данным вопросам. Описывается, как под действием различных иммунных и неиммунных факторов подоциты формируют стереотипный ответ на повреждение, заключающийся в перестройке актинового цитоскелета, сглаживании ножковых отростков, отщеплении подоцитов с гломерулярной базальной мембраны и появлении в моче специфических подоцитарных белков и/или целых клеток (подоцитурия). Массивная подоцитурия при ограниченной пролиферативной способности подоцитов способствует снижению их общей массы в клубочке (подоцитопении) и развитию гломерулосклероза. Авторами описан спектр маркеров подоцитарного повреждения, освещены методы их инвазивной и неинвазивной оценки, проанализирована взаимосвязь их уровня с выраженностью протеинурии и дисфункции почек, рассмотрены перспективы исследования подоцитарных белков в моче для оценки тяжести гломерулярного повреждения, риска развития гломерулосклероза.

Мембранозная нефропатия (МН) - одна из наиболее частых причин нефротического синдрома у взрослых. В зависимости от этиологии выделяют первичную (идиопатическую) и вторичную МН (последняя развивается при ряде состояний, таких как аутоиммунные заболевания, инфекции, злокачественные новообразования, применение определенных лекарственных препаратов и др.). Недавно были идентифицированы два основных подоцитарных антигена, участвующих в патогенезе идиопатической МН (ИМН): рецептор фосфолипазы А2 М-типа (phospholipase A2 receptor - PLA2R) и домен тромбоспондина 1-го типа, содержащий 7А (thrombospondin type-1 domain containing 7A - THSD7A). Обнаружение циркулирующих специфических антител к этим антигенам изменило подход к диагностике и лечению ИМН. Тем не менее вопрос о том, что определяет выработку данных антител, остается открытым. Обсуждается роль генетических факторов. В настоящем обзоре представлены результаты исследований, продемонстрировавших значимые ассоциации между определенными генетическими вариантами (в первую очередь генов HLA и PLA2R1) и ИМН.

Представлен обзор литературы по проблеме хронической болезни почек (ХБП) с позиций терапевта и кардиолога. Обсуждена эпидемиология заболевания как за рубежом, так и в России, в том числе на основании наиболее современных данных 2017 г. В России маркеры ХБП выявляются у 49,4% пациентов с артериальной гипертензией. Авторами описаны факторы риска и механизмы развития ХБП при наиболее значимых с патогенетической точки зрения состояниях: артериальной гипертензии, сахарном диабете и ожирении. Приведены актуальная классификация и методы расчета скорости клубочковой фильтрации. В обзоре дано представление о почечном континууме и его связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Известно, что непосредственной причиной гибели пациентов с ХБП, как правило, являются сердечно-сосудистые осложнения. На основании данных литературы обоснованы необходимость и целесообразность проведения скрининга нарушения функции почек. На примере использования блокатора рецепторов ангиотензина II ирбесартана продемонстрированы возможности нефропротективного вмешательства у пациентов с дисфункцией почек разной степени выраженности.