Том 25, № 3 (2023)

В 2022 г. исполнилось 100 лет со дня рождения профессора Ю.И. Лорие. Юрий Иванович Лорие – талантливый отечественный терапевт- гематолог, замечательный педагог и человек большого личного обаяния. Ю.И. Лорие является основателем нового направления гематологии в России – онкогематологии – и создателем школы, основанной на глубоком знании и понимании онкологических принципов развития гемобластозов. Юрий Иванович Лорие прожил короткую, всего 54 года, но яркую жизнь, которая была полностью посвящена отечественной медицине, он оставил большое наследие – актуальное, быстро развивающееся в настоящее время направление в отечественной медицине и созданную им школу учеников, которые с успехом продолжают начатое им дело. Сегодня, оценивая научную и практическую деятельность Ю.И. Лорие и те эмоциональные научные дебаты, которые помнят его соратники и ученики, понимаешь, у истоков какого количества современных направлений в понимании онкогенеза, диагностики и лечения гемобластозов стоял этот легендарный ученый.

В настоящее время нутритивная поддержка рассматривается как один из важнейших компонентов лечения онкологических больных. Это связано с позитивным влиянием коррекции пищевого статуса на течение основного заболевания, переносимость противоопухолевого лечения, реабилитационные мероприятия и качество жизни. Важнейшим принципом нутритивной поддержки является ее преемственность на всех этапах курации больного: поликлиническом, стационарном, реабилитационном. Цель работы – обсудить нутритивную поддержку онкологических больных с акцентом на парентеральное питание. Из более чем 120 первично отобранных источников литературы различных баз данных (Scopus, Web of Science, РИНЦ и др.) для анализа оставили 55 источников в основном за последние 5 лет, более ранние публикации использовались при сохранении их информативности для клиницистов. Современная концепция парентерального питания подразумевает назначение препаратов «три в одном». Парентеральное питание должно включать не только макронутриенты, но и микронутриенты: жиро- и водорастворимые витамины, ω-3 жирные кислоты. Установлено, что развитие инфекционных осложнений при нутритивной поддержке связано не с ее видом, а с калоражем питания. Разбираются вопросы дополнительного парентерального питания при недостаточности энтерального питания. Клиницист должен персонифицировать нутритивную поддержку с учетом типа опухолевого процесса, его стадии, особенностей пациента и выраженности нарушений питания. Во время лечения больных с онкологическими заболеваниями необходимо оценивать их пищевой статус и при необходимости проводить коррекцию. Врач обязан выбрать оптимальный способ обеспечения пациента энергией и пластическими материалами – пероральное дополнительное питание, энтеральное питание, парентеральное питание или их комбинация. Клиническая практика показывает, что отказ от парентерального питания сопровождается снижением качества нутритивной поддержки. Выбор вида нутритивной поддержки основывается на показаниях к ее проведению, которые подробно изложены в клинических рекомендациях. Следование алгоритму коррекции пищевого статуса в зависимости от стадии онкологического заболевания, состояния больного, вида противоопухолевой терапии позволит оптимизировать результаты лечения и повысить качество жизни.

Обоснование. Течение рака толстой кишки (РТК) отягощено у многих пациентов пожилым и старческим возрастом, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, осложнениями опухолевого процесса. Комплексный характер лечения, проводимого при распространенных опухолях ТК, также требует поиска удобных для использования в рутинной клинической практике прогностических и предикторных факторов.

Цель. Изучить распространенность саркопении (СП) при РТК и оценить взаимосвязь данного феномена с непосредственными результатами лечения.

Материалы и методы. Выполнена ретро-проспективная оценка кахексии и СП по клинико-рентгенологическим критериям у 679 пациентов и их связь с развитием послеоперационных осложнений. Средний возраст составил 65±10,7 года. Группа 1 включала 181 пациента, получавшего лекарственную терапию по поводу распространенных форм РТК. В группу 2 вошли 498 пациентов, перенесших плановые резекции ТК по поводу рака. Наличие СП определяли по пороговым значениями для площади скелетной мускулатуры на уровне L_III, усредненной к квадрату роста пациента. Для этого анализировали данные компьютерной томографии органов брюшной полости, выполненной в течение 1 мес и менее до начала противоопухолевого лечения. Сравнивали пороговые критерии Prado, Martin и Европейской рабочей группы по изучению СП у пожилых пациентов (EWGSOP2).

Результаты. Распространенность СП составила по критериям Prado 64% для I–II стадии, 66% – для III и 73,4% – для IV стадии, по критериям Martin 63,1, 62,3 и 68% соответственно, по критериям EWGSOP2 22,7, 26,9 и 32 соответственно. Всего СП отмечена по критериям Prado у 70,2% мужчин и 61,4% женщин, по критериям Martin – у 55,8% мужчин и 71,9% женщин, по критериям EWGSOP2 – у 27% мужчин и 22,9% женщин. СП-ожирение выявлено у 10,1% пациентов. В группе 1 отмечена статистически значимая корреляция (p<0,001) между наличием СП и низкой общей выживаемостью пациентов, при этом критерии Martin демонстрировали наиболее значимую корреляцию. В группе 2 отмечена столь же сильная корреляция между наличием СП по критериям Prado и послеоперационной летальностью.

Заключение. При РТК СП выявляется более чем у 1/2 пациентов перед началом противоопухолевого лечения, при этом являясь неблагоприятным фактором прогноза по общей выживаемости, а также предиктором развития летального исхода после хирургического лечения. Своевременная диагностика и коррекция СП могут способствовать улучшению результатов лечения РТК.

Цель. Компьютерно-томографическая оценка саркопении у больных раком желудка на предоперационном этапе комбинированного лечения и изучение взаимосвязи между саркопенией и послеоперационными осложнениями.

Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы данные 65 больных с морфологически верифицированным диагнозом рака желудка IIА–IIIC стадии. Все больные на I этапе комбинированного лечения получили неоадъювантную химиотерапию (НХТ) по схеме FLOT, а далее выполнялась гастрэктомия с лимфодиссекцией D2. Компьютерную томографию (КТ) выполняли до начала НХТ и через 3,5–5 нед после ее завершения с целью дооперационного стадирования и оценки ответа опухоли на проводимое лечение. По полученным КТ-данным проводили КТ-саркометрию путем расчета площади поперечного сечения скелетных мышц на уровне L_III позвонка и вычисления «скелетно- мышечного индекса». Степень послеоперационных осложнений оценивали согласно классификации Clavien–Dindo. Для оценки достоверности различий между группами и подгруппами использовали непараметрические методы сравнения (Т-критерий Вилкоксона, критерий χ² Пирсона). Различия считали статистически достоверными при p<0,05.

Результаты. Мы проанализировали частоту встречаемости саркопении у обследованных больных до проведения НХТ и непосредственно перед операцией. Саркопения отмечена у 41 (63,1%) из 65 больных до НХТ и у 50 (76,9%) больных после НХТ, что свидетельствует о достаточной распространенности этого состояния среди пациентов с раком желудка и о негативном влиянии НХТ на мышечный статус больных (76,9% против 63,1%). Послеоперационные осложнения диагностированы у 12 (18,5%) из 65 больных. Частоты возникновения послеоперационных осложнений в группе больных с саркопенией и без нее статистически значимо не отличались (p=0,392), однако осложнения ≥IIIb степени по классификации Clavien–Dindo встречались только в группе больных с саркопенией (p<0,001).

Заключение. По нашим данным, НХТ при раке желудка усугубляет нутритивные нарушения на предоперационном этапе. КТ как стандартный метод стадирования и оценки ответа опухоли на НХТ рака желудка позволяет оценить состояние мышечной массы у больных до и после проведенной НХТ. Выявленная на КТ предоперационная саркопения является фактором риска развития тяжелых послеоперационных осложнений у больных раком желудка, перенесших гастрэктомию.

NTRK-перестроенные опухоли являются редкой находкой, при которой таргетная терапия энтректинибом демонстрирует стойкие и длительные системные и интракраниальные ответы. В рамках настоящей резолюции рассмотрены алгоритмы диагностики транслокаций NTRK при различных солидных опухолях и клинические данные по эффективности и безопасности препарата энтректиниб.

Одним из распространенных злокачественных новообразований женской репродуктивной системы является рак яичников (РЯ). У большинства больных РЯ диагностируется на поздних стадиях, а это делает прогноз заболевания крайне неблагоприятным. Стандартное лечение РЯ – хирургическое вмешательство и химиотерапия, однако часто происходит рецидив после лечения, особенно у пациенток с поздней стадией заболевания. Для улучшения результатов лечения необходимы новые варианты терапевтических средств, разрабатываемые на основании достижений в понимании генетики и молекулярной биологии опухолей. Воздействие на гены и экспрессируемые ими белки, которые влияют на онкогенез и резистентность к лечению, может стать перспективным, а выявленные молекулярными методами белки и фрагменты генов становятся ценными маркерами в сопроводительной фармакодиагностике и персонификации комплексной терапии. В данной статье описываются достижения в изучении генетических маркеров при РЯ.

Заболеваемость меланомой кожи в мире и России ежегодно растет. При этом преобладает доля пациентов с меланомой кожи поздних стадий. Появление в реальной клинической практике новой группы иммунологических препаратов (anti-CTLA4 и anti-PD-1) для лечения больных с метастатической меланомой позволило увеличить как время до прогрессирования заболевания, так и продолжительность их жизни. Пролголимаб – ингибитор PD-1 – новый отечественный препарат, обладающий эффективностью и безопасностью при терапии метастатической меланомы. В статье представлен личный опыт применения пролголимаба. При использовании нами данного препарата в терапии 1-й линии метастатической меланомы удалось достичь контроля над заболеванием в виде развития стойкой стабилизации процесса. Препарат продемонстрировал хорошую переносимость, в том числе у пациентов с выраженной коморбидностью.

Цель. Оценить эффективность препарата трастузумаба дерукстекана в реальной клинической практике в Российской Федерации.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ серии клинических случаев применения трастузумаба дерукстекана (N=15) в условиях одного клинического центра – ООО «Университетская клиника головной боли» (Клиника доктора Ласкова) в рамках программы ввоза незарегистрированного препарата по жизненным показаниям. Проводилась оценка общей выживаемости, выживаемости без прогрессирования и частоты объективных ответов, продемонстрированы отдельно взятые примеры эффективности препарата в реальной клинической практике.

Результаты. Частота объективного ответа сопоставима с результатами крупных рандомизированных исследований. Медиана наблюдения за пациентами составила 67 дней, 6-месячная общая выживаемость была 70,1% (95% доверительный интервал 49,4–99,6%), 6-месячная выживаемость без прогрессирования – 52,1% (95% доверительный интервал 29,9–90,6%). Значимых осложнений, связанных с терапией, в частности интерстициальной болезни легких, не зарегистрировано.

Обсуждение. Эффективность трастузумаба дерукстекана оказалась сопоставимой с таковой в рандомизированных клинических исследованиях. Однако на уровне отдельно взятых клинических случаев отмечена несколько худшая эффективность терапии у исходно ослабленных пациентов (оценка по ECOG 3). Отдельно следует отметить, что в исследование включены пациенты, имевшие возможность приобрести дорогостоящий препарат, а следовательно, имеющие социальный статус, отличный от общей популяции, что могло сказаться на результатах в данной работе.

Заключение. Применение препарата трастузумаба дерукстекана в условиях реальной клинической практики продемонстрировало высокую эффективность его действия и удовлетворительный профиль безопасности.

Иммунодефицит возникает, когда один или несколько компонентов иммунной системы не функционируют должным образом, вследствие чего организм теряет способность противостоять в первую очередь инфекционным агентам. Большинство случаев иммунодефицита у взрослых являются приобретенными (вторичными), однако нередки и врожденные дефекты иммунитета. Первичные иммунодефициты – это гетерогенная группа врожденных ошибок иммунитета, которые приводят к различным клиническим и лабораторным проявлениям. Напротив, вторичные иммунодефициты – это приобретенное снижение количества иммунных клеток и/или нарушение их функции, что чаще всего характеризуется снижением уровня антител. Вторичный иммунодефицит у пациентов с В-клеточными гематологическими злокачественными новообразованиями является распространенным состоянием, которое может быть обусловлено как самим гемобластозом, так и вторичными, связанными с противоопухолевой терапией причинами. Как это ни парадоксально, иммунодефицит, первоначально приписываемый вторичным причинам, может быть обусловлен не диагностированным ранее первичным иммунодефицитом. Ранняя диагностика иммунодефицита и оптимизация стратегий ведения пациента с мультидисциплинарным подходом являются ключом к обеспечению наиболее эффективных методов специфического лечения, а также снижению частоты осложнений и смертности, связанных с инфекцией. В статье обсуждаются клиническая практика, рекомендации и проблемы диагностики иммунодефицита, а также эффективность заместительной терапии иммуноглобулинами на примере клинических случаев.

Обоснование. Своевременная диагностика и коррекция железодефицитной анемии у пациенток онкологического профиля влияют на качество жизни и эффективность специального лечения. При этом крайне важным является выбор метода коррекции анемии, позволяющий достигнуть максимальной эффективности, безопасности с наименьшими финансовыми затратами для лечебного учреждения.

Цель. Провести оценку послеоперационных методов коррекции железодефицитной анемии у пациенток с онкогинекологической патологией на основании сравнительного анализа клинических и экономических результатов внутривенного введения железа карбоксимальтозата и переливания компонентов крови.

Материалы и методы. Проведено исследование 125 случаев злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы с железодефицитной анемией в анамнезе. Первую группу исследования (ГИ) составили случаи злокачественных новообразований 85 пациенток, получавших препарат железа карбоксимальтозата (ЖКМ) внутривенно в дозе 500–1000 мг; 2-ю группу – 40 пациенток с трансфузией эритроцитарной массы (ЭрМ). Проведен анализ клинических и экономических результатов применения методов коррекции анемии.

Результаты. В 1-й ГИ максимальный прирост уровня гемоглобина отмечен со 2-й недели приема препарата ЖКМ (медиана прироста 1,3 г/дл), достигающий максимальных показателей к 9–10-й неделе (медиана прироста 2,3 г/дл); во 2-й ГИ – на 1-й неделе после гемотрансфузии ЭрМ (медиана прироста 2,1 г/дл), с постепенно снижающимся показателем уровня гемоглобина в течение 3 нед после гемотрансфузии ЭрМ. Терапия железодефицитной анемии препаратом ЖКМ ни в одном случае не вызвала побочных эффектов. У 7 (17,5%) пациенток после переливания компонентов крови наблюдалась пирогенная реакция в виде гипертермии тела. Медиана времени от хирургического до начала специального лечения (лучевая терапия, противоопухолевая лекарственная терапия) в 1-й ГИ составила 19 дней [17; 25], во 2-й группе – 26 дней [22; 30] (p=0,0021).

Заключение. Для терапии железодефицитной анемии у пациенток с опухолями женской репродуктивной системы экономически выгодно применять высокодозные внутривенные препараты ЖКМ с длительно сохраняющимся клиническим эффектом.

За последние 30 лет накоплен уникальный международный опыт лечения детей с медуллобластомой, особенно в возрастной группе старше 3 лет. В данной статье отражены эволюционные представления об одном из наиболее известных протоколов – SJMB (в версиях от 1996 г. – SJMB96, от 2003 г. – SJMB03, от 2012 г. – SJMB12). При этом установлены инновационные критерии стратификации пациентов в группы риска в соответствии с клиническими, терапевтическими, морфологическими и молекулярно-биологическими прогностическими факторами. Несмотря на накопленный опыт, остается необходимость дополнительного изучения взаимосвязи между возрастными группами и молекулярной биологией опухолевых клеток с целью последующей оптимизации программного лечения.

Обоснование. COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019 – коронавирусная инфекция 2019 г.) представляет серьезную проблему для онкологических больных, поскольку они входят в группу людей с повышенным риском развития тяжелых осложнений от инфекции. Доконтактная профилактика препаратом, содержащим комбинацию моноклональных антител, тиксагевимаб–цилгавимаб (Эвушелд) показала свою эффективность в профилактике COVID-19, снижении количества госпитализаций и смертности среди иммунокомпрометированных лиц.

Цель. Описание опыта применения препарата тиксагевимаб–цилгавимаб с целью доконтактной профилактики COVID-19 в российской популяции пациентов с солидными опухолями, пол учающими лекарственное противоопухолевое лечение.

Материалы и методы. В ретроспективный анализ включены истории болезней 79 (57% – женщины и 43% – мужчины) пациентов с солидными опухолями, проходивших лечение в ГБУЗ «ГКОБ №1» с октября 2022 по июнь 2023 г. Все пациенты получили препарат тиксагевимаб– цилгавимаб с целью доконтактной профилактики COVID-19.

Результаты. Средний возраст пациентов составил 64±11 лет (от 32 до 83 лет). Цитотоксическую терапию, которая ассоциирована с повышенным риском развития инфекционных осложнений, в том числе COVID-19, получали 73% пациентов. После введения препарата не отмечено острых и отсроченных нежелательных явлений на фоне введения препарата тиксагевимаб–цилгавимаб. За период наблюдения, прошедший с момента введения препарата, зарегистрировано 3 (3,8%) новых случая COVID-19 в легкой форме.

Заключение. Применение препарата тиксагевимаб–цилгавимаб (Эвушелд) с целью доконтактной профилактики COVID-19 в российской популяции пациентов с солидными опухолями, получающими лекарственное противоопухолевое лечение, является безопасным и эффективным.

Обоснование. Меланома как опухоль с высоким метастатическим потенциалом редко метастазирует в трахеобронхиальное дерево, на долю метастазов такой локализации приходится 4,5–5,3% случаев. В связи с этим эпидемиологические и клинико-патологические особенности, включая лечение, основаны на отдельных сообщениях в литературе.

Цель. Представить клинический случай изолированного эндобронхиального метастазирования меланомы.

Материалы и методы. Под наблюдением находился пациент 67 лет, которому в августе 2014 г. выполнено оперативное лечение по поводу меланомы IV пальца левой стопы стадии IIb рT2N0M0. Гистологически установлена изъязвленная эпителиоидноклеточная пигментная меланома III уровня инвазии по Кларку, толщины по Бреслоу – 2 мм. Адъювантное лечение не проводилось.

Результаты. В процессе динамического наблюдения признаков прогрессирования заболевания не установлено. В декабре 2022 г. перенес новую коронавирусную инфекцию. В феврале 2023 г. появилась одышка при физической нагрузке, сухой кашель и кровохарканье. При фибробронхоскопическом исследовании в верхней доле левого легкого в одной из субсегментарных ветвей выявлена пигментация слизистой бронха серого, а местами черного цвета. По результатам цитологического исследования установлен метастаз пигментной эпителиоидноклеточной меланомы. По данным методов медицинской визуализации других проявлений прогрессирования процесса не выявлено. Назначена иммунотерапия пембролизумабом, которую больной получает на протяжении 6 мес без признаков прогрессирования метастазирования.

Заключение. Изолированный эндобронхиальный метастаз меланомы встречается редко. Латентный период в описанном случае составил 103 мес. Клиническая картина представлена одышкой при физической нагрузке, сухим кашлем и эпизодами кровохарканья. Основным методом диагностики является фибробронхоскопия с забором материала для морфологического исследования. Методы медицинской визуализации необходимы для установления распространенности опухолевого процесса.

Эта публикация является переводом на русский язык резюме на простом языке Кокрейновского систематического обзора «Психологические вмешательства у женщин с неметастатическим раком молочной железы». Оригинальная публикация: Jassim GA, Doherty S, Whitford DL, Khashan AS. Psychological interventions for women with non-metastatic breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2023;1(1):CD008729. DOI: 10.1002/14651858.CD008729.pub3