Vol 15, No 5 (2013)
- Year: 2013
- Articles: 25
- URL: https://journal-vniispk.ru/2075-1753/issue/view/4776
Articles
Antagonisty kal'tsiya v lechenii arterial'noy gipertonii: mesto lerkanidipina
Abstract
Антагонисты кальция начали использовать в лечении артериальной гипертонии (АГ) с 1970-х годов, и в настоящее время этот класс препаратов относится к числу основных в лечении данного заболевания. Современные антагонисты кальция благодаря своим фармакологическим особенностям хорошо переносятся, что способствует хорошей приверженности больных лечению. Доказана эффективность антагонистов кальция не только как средств для снижения артериального давления (АД), но и как препаратов, влияющих на риск неблагоприятных исходов. Ряд метаанализов исследований с использованием препаратов этой группы показал, что антагонисты кальция имеют определенные преимущества перед препаратами других групп по предотвращению цереброваскулярных событий. Вместе с тем группа антагонистов кальция неоднородна и отличается по своему химическому строению, особенностям фармакокинетики и фармакодинамики. Лерканидипин (Занидип®-Рекордати, Recordati Ireland Ltd) относится к дигидроперидиновым антагонистам кальция. В настоящем обзоре представлены основные исследования, доказывающие эффективность этого препарата.
Consilium Medicum. 2013;15(5):5-9
5-9
Kombinirovannaya terapiya arterial'noy gipertenzii: optimal'nyy podkhod
Abstract
В соответствии с современными подходами к лечению артериальной гипертензии (АГ) большинству больных показана комбинированная антигипертензивная терапия, причем уже на старте лечения. Комбинацию 2 антигипертензивных препаратов (АГП) в низких дозах назначают пациентам с высоким или очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, т.е. наличием у них поражений органов-мишеней (например, гипертрофии миокарда левого желудочка – ГМЛЖ, микроальбуминурии, атеросклеротического поражения сонных артерий), метаболического синдрома (МС), сахарного диабета (СД), ассоциированных клинических состояний (в том числе ишемической болезни сердца – ИБС, хронической сердечной недостаточности – ХСН), 3 и более дополнительных факторов риска*. К преимуществам комбинированной терапии, в том числе на старте лечения, относят тот факт, что в большинстве случаев назначение препаратов с разными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого артериального давления (АД) у большего количества больных, а с другой – минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Необходимо отметить, что эти преимущества относятся только к рациональным комбинациям антигипертензивных средств. Приоритетным является применение фиксированных комбинаций АГП в 1 таблетке, прежде всего потому, что это повышает приверженность больных лечению.
Consilium Medicum. 2013;15(5):9-14
9-14
Arterial'naya gipertenziya: zashchita organov-misheney vs prognoz. Al'ternativnyy vybor ili zven'ya odnoy tsepi?
Abstract
Защита органов-мишеней является одной из важнейших задач современной антигипертензивной терапии. Однако, на наш взгляд, огромной ошибкой является обсуждение этой проблемы вне связи с глобальным прогнозом пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Если регресс гипертрофии миокарда или улучшение функции почек не сопровождается снижением заболеваемости (риска развития острого нарушения мозгового кровообращения – ОНМК, инфаркта миокарда, сахарного диабета – СД, хронической сердечной недостаточности – ХСН и т.д.) или смертности (общей или сердечно-сосудистой), то возникает правомерный вопрос: почему? И, вероятно, ответов на этот вопрос может быть только два. Либо эта проблема еще не изучена, и тогда у нас нет достоверных результатов в рамках доказательной медицины, позволяющих сделать адекватный выбор терапии. Либо проблема была изучена, но результаты исследований не привели к снижению относительного риска развития заболеваемости и смертности. В обоих этих случаях мы должны отдавать себе отчет, что выбирая препараты с таким «анамнезом», мы не можем обсуждать с больным вопросы улучшения его прогноза, а, следовательно, наше «личное врачебное кладбище может быть пополнено».
Consilium Medicum. 2013;15(5):14-18
14-18
Observatsionnaya programma «Palitra» (Primenenie prestAnsa v usLovIyakh sTatsionaRnoy prAktiki regiona Kavkazskikh Mineral'nykh Vod i Kabardino-Balkarskoy Respubliki)
Abstract
Артериальная гипертензия (АГ) – главный фактор риска, определяющий общую смертность [1]. Благодаря проведенному в 2002 г. анализу выявлено, что 12,7% смертей в мире было обусловлено именно этим фактором. В качестве причин недостижения целевого артериального давления (АД) можно рассматривать такие, как незнание пациентов, низкая приверженность терапии, инертность врачей, использование свободных дозировок [2]. Главная цель при ведении пациента с АГ – увеличение продолжительности жизни и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений путем снижения АД. Для достижения этой цели лечение должно быть эффективным с самого начала сердечно-сосудистого континуума [3, 4]. Для решения этих проблем предлагается применение комбинированной медикаментозной терапии по принципу монопилюли – другими словами, фиксированных комбинаций препаратов. Результаты нескольких исследований, в том числе крупных международных – ASCOT, EUROPA, CAFÉ [6–8], – дают веские аргументы в пользу применения комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприла и антагониста кальция (АК) амлодипина с целью оптимального контроля АД, снижения риска развития инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности [9, 10]. Оценка эффективности комбинации периндоприл/амлодипин подтвердила свое превосходство над другими комбинациями, применяемыми в настоящее время для лечения АГ [4]. Недавно в России появилась фиксированная комбинация периндоприла аргинина/амлодипина бесилата (Престанс, Лаборатории Сервье) в дозах 5/5, 10/5, 5/10 и 10/10. В связи с этим организаторы исследования «Палитра» предполагали изучить влияние новой фиксированной комбинации периндоприла/амлодипина во всей палитре дозировок на уровень АД в группах с неконтролируемой АГ в условиях стационара.
Consilium Medicum. 2013;15(5):18-22
18-22
Tsirkadnaya i sezonnaya effektivnost' lizinoprila pri lechenii arterial'noy gipertonii
Abstract
В настоящее время продолжается поиск оптимального лечения больных артериальной гипертонией (АГ) с целью снижения риска развития осложнений и улучшения прогноза сердечно-сосудистых заболеваний. С помощью многоцентровых исследований было показано, что повышенное артериальное давление (АД) может снижаться при применении диуретических препаратов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II, а также блокаторов кальциевых каналов (БКК) и b-адреноблокаторов. Перечисленные препараты обладают органопротективными свойствами, в связи с чем все они могут применяться в качестве как стартовой, так и комбинированной терапии [1]. Вместе с тем доказано, что больные реагируют на эти антигипертензивные средства по-разному [2]. Последнее объясняется большой гетерогенностью АГ, наличием разных клинико-патогенетических вариантов и механизмов ее развития, что, в свою очередь, обосновывает целесообразность лечения больных несколькими препаратами разного механизма действия.
Consilium Medicum. 2013;15(5):22-25
22-25
V Rossii vyberut samogo «serdechnogo doktora»
Abstract
В начале года в Москве стартовала Всероссийская премия общественного признания «Сердечный доктор», призванная не только поощрять профессиональные заслуги врачей, но и стимулировать их к повышению уровня квалификации, саморазвитию, а также – пропагандировать внимательное и бережное отношение к каждому пациенту.
Consilium Medicum. 2013;15(5):25
25
Antianginal'naya terapiya: fokus na ranolazin
Abstract
Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии) за счет профилактики ишемии миокарда значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими физической нагрузки. В настоящее время рекомендованы для применения 7 групп антиангинальных препаратов: b-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК), нитраты, ингибиторы If-каналов клеток синусового узла, метаболические препараты, никорандил и новый препарат ранолазин.
Consilium Medicum. 2013;15(5):26-31
26-31
Trimetazidin v lechenii khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti u bol'nykh s ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa
Abstract
Патогенез сердечной недостаточности представляется сложным многофакторным процессом, в основе которого лежит заболевание сердечно-сосудистой системы, ведущее к активации ряда нейрогуморальных систем. При ИБС хроническая дисфункция миокарда обусловлена необратимыми фиброзными изменениями вследствие перенесенного инфаркта миокарда, а также разными ишемическими синдромами, такими как острая ишемия миокарда, безболевая ишемия миокарда, «спящий» и «оглушенный» миокард. Ишемия миокарда сопровождается снижением систолической функции левого желудочка (ЛЖ) уже спустя несколько секунд [3, 4]. Комплекс метаболических расстройств ведет к снижению сократительной функции, а в конечном итоге – к гибели кардиомиоцитов.Определенные перспективы в обеспечении цитопротекции, а следовательно, сохранении и, возможно, улучшении сократительной способности связаны с использованием препаратов, способных оказывать положительное влияние на нарушенный метаболизм ишемизированных кардиомиоцитов. На моделях экспериментальной гипоксии и ишемии было продемонстрировано, что триметазидин поддерживает клеточный гомеостаз [10], электрическую и сократительную активность миокарда [11], снижает степень цитолиза [12, 13]. Кроме того, было показано протективное влияние в отношении перекисного окисления липидов и увеличения проницаемости клеточных мембран для натрия, индуцированных свободными радикалами кислорода [13]. В настоящее время антиангинальная и антиишемическая эффективность Предуктала МВ при ИБС абсолютно доказана целым рядом клинических исследований, в том числе рандомизированных (TEMS) [14–23]. Триметазидин селективно угнетает «длинноцепочечную» 3-кетоацил-КоА-тиолазу, что приводит к увеличению активности пируватдегидрогеназы и, соответственно, сдвигу энергетического метаболизма в сторону окисления глюкозы, позволяющего клеткам синтезировать большее количество молекул АТФ [24]. Ингибирование b-окисления ЖК приводит к восстановлению сопряжения между гликолизом и окислительным декарбоксилированием, в результате чего снижается содержание лактата и ацидоз в кардиомиоцитах. Увеличение синтеза АТФ способствует нормализации сократительной функции при ишемии. Важным является также отсутствие непосредственного гемодинамического эффекта, влияния на проводящую систему сердца и уровень гликемии, что позволяет назначать триметазидин пациентам с артериальной гипотензией, нарушениями ритма и проводимости, сахарным диабетом. Учитывая большой вклад ишемических синдромов в развитие левожелудочковой дисфункции и ХСН, были предприняты попытки использования триметазидина в лечении данной категории больных [25–31]. Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности длительного (6 мес) применения цитопротектора триметазидина, селективного БАБ бисопролола и их комбинации в комплексной терапии больных с ИБС и ХСН III–IV функционального класса (ФК).
Consilium Medicum. 2013;15(5):31-36
31-36
Otdalennye rezul'taty rekanalizatsii khronicheskikh okklyuziy u bol'nykh s ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa
Abstract
Реваскуляризация миокарда является одним из наиболее эффективных методов лечения больных с разными формами ишемической болезни сердца (ИБС) [1, 2]. Однако вопрос о необходимости реконструкции окклюзированной коронарной артерии в настоящее время нельзя считать окончательно решенным. Несмотря на огромный интерес к этой проблеме, в литературе имеются крайне противоречивые сведения, касающиеся эффективности факторов, определяющих успешность процедуры и отдаленных результатов чрескожного коронарного вмешательства у больных с хроническими окклюзиями [3]. Долгое время проведение чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики хронической коронарной окклюзии было связано с относительно низким уровнем успеха, так как имелись трудности в начале процедуры при прохождении места окклюзии, неоптимальным ангиографическим результатом (30% остаточный стеноз с частыми диссекциями) и высокой частотой осложнений [4]. Поэтому часто при выявлении окклюзирующих поражений коронарного русла предпочтение отдавалось аортокоронарному шунтированию. Улучшение первичных результатов было связано с использованием коронарного стентирования [5], которое на сегодняшний день можно рассматривать как метод выбора в силу достоверно меньшего числа осложнений в ближайшем и отдаленном периодах после процедуры [6]. Коронарное стентирование – метод, возникший из борьбы с недостатками «традиционной» баллонной ангиопластики. Логика развития событий востребовала появление метода, устраняющего недостатки баллонной коронарной ангиопластики. Это стало закономерным звеном в логической цепи развития интервенционных методов лечения ИБС. В настоящее время стенты с лекарственным покрытием активно используются при лечении пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий. В то же время клиническая эффективность эндоваскулярного лечения при помощи стентов с лекарственным покрытием у пациентов с разными вариантами окклюзий коронарного русла недостаточно освещены в современной научной литературе и требует всестороннего исследования.
Consilium Medicum. 2013;15(5):37-41
37-41
Novaya klassifikatsiya khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh: novye vozmozhnosti ili novye problemy?
Abstract
Как известно, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека.Важность проблемы ХОБЛ для современной медицины сложно переоценить. Именно поэтому столь значительное внимание уделяется новым рекомендательным документам по диагностике и лечению ХОБЛ, с которыми связывают надежды на улучшение качества ведения данных пациентов.
Consilium Medicum. 2013;15(5):42-47
42-47
Vliyanie trimetazidina na sostoyanie kardiorespiratornoy sistemy u bol'nykh s ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa v sochetanii s khronicheskim obstruktivnym bronkhitom
Abstract
Изучение состояния кардиореспираторной системы и методов коррекции ее нарушений у больных с сочетанием ИБС и хронического обструктивного бронхита (ХОБ) является актуальной проблемой современной медицины. В настоящее время цитопротекторы заняли прочное место в арсенале средств лечения больных с ИБС, хронической сердечной недостаточностью.
Consilium Medicum. 2013;15(5):48-51
48-51
Nikotinzamestitel'naya terapiya v lechenii tabachnoy zavisimosti u patsientov s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami
Abstract
В современной медицине табакокурение рассматривается как вариант токсикомании. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра табачная зависимость классифицируется как самостоятельная нозологическая единица – «психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака» [8]. Ведущими признаками расстройств, вызванных психоактивными веществами, являются: 1) потребность в повторных приемах препарата, развитие абстинентного синдрома, т.е. возникновение психических и физических расстройств при элиминации токсического вещества – никотина, 2) изменение толерантности и развитие зависимости – появление потребности больших доз психоактивного вещества и 3) способность вызывать функциональные и органические поражения внутренних органов и нервной системы. Поэтому подавляющее большинство курильщиков страдают табачной зависимостью и нуждаются в адекватной медицинской помощи.Потребление табака – главный модифицируемый фактор риска основных хронических неинфекционных заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), злокачественные новообразования и другие неинфекционные заболевания, обусловливающих 82% смертности населения в РФ.
Consilium Medicum. 2013;15(5):51-56
51-56
Preduprezhdenie diabeticheskogo porazheniya pochek: fokus na antigipertenzivnye preparaty
Abstract
Диабетическое поражение почек, проявления которого стереотипны и легко регистрируемы, а некоторые из них, в первую очередь микроальбуминурия, рассматриваются в качестве интегральных маркеров риска, стало одним из первоочередных объектов для изучения эффективности антигипертензивных препаратов по нескольким причинам. Прежде всего в настоящее время четко установлены патогенетические механизмы диабетической нефропатии, принципиально единые с поражением других органов-мишеней и управляемые с помощью общих фармакологических подходов (например, блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы). Кроме того, очевидно, что даже ранние, потенциально стабилизируемые стадии диабетического поражения почек сопряжены с драматическим ростом риска сердечно-сосудистых осложнений [1–3]. Именно по этому признаку диабетическую нефропатию рассматривают как один из наиболее надежных интегральных маркеров неблагоприятного прогноза, а их динамику под действием лечения интерпретируют как эффективность или неэффективность конкретного антигипертензивного препарата. В отношении торможения прогрессирования диабетической нефропатии в настоящее время позиции в целом согласованы: принципиально важной является нормализация артериального давления (АД), для которой, ориентируясь на результаты крупных контролируемых клинических исследований, следует использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) [4, 5]. Тем не менее с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, эти данные нельзя полностью экстраполировать на первичную профилактику диабетической нефропатии: тот факт, что, назначив ИАПФ или БРА, возможно надежно предотвратить возникновение микроальбуминурии у больного сахарным диабетом (СД) типа 2, требует дополнительного подтверждения. Эффективность антигипертензивных препаратов с точки зрения предупреждения диабетической нефропатии, в том числе сопоставление ИАПФ и БРА, стало объектом систематизированного обзора Cochrane Collaboration, результаты которого были опубликованы в 2012 г. [6]. В данном систематизированном обзоре были целенаправленно оценены способность ИАПФ, БРА, антагонистов кальция и диуретиков предупреждать возникновение микроальбуминурии (определяемой как мочевая экскреция альбумина более 30 мг/сут) у больных СД и возможные нежелательные явления и риски, сопряженные с применением этих препаратов у данной категории пациентов. Данный систематизированный обзор преследовал также цель описания возможных преимуществ комбинированной антигипертензивной терапии над монотерапией, особенностей влияния антигипертензивных препаратов на исходы при СД типа 1 и 2, а также в зависимости от продолжительности СД и наличия артериальной гипертензии (АГ).
Consilium Medicum. 2013;15(5):56-59
56-59
Statiny i sakharnyy diabet: risk i pol'za
Abstract
Результаты проведенных в течение двух последних десятилетий многоцентровых клинических исследований, включивших 170 тыс. пациентов, продемонстрировали эффективность статинов в отношении уменьшения частоты развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [1]. Статины хорошо зарекомендовали себя в качестве препаратов для первичной и вторичной профилактики осложнений атеросклероза, в том числе инсульта [2]. Большинство терапевтических эффектов статинов обусловлено снижением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). Кроме того, в соответствии с результатами клинических исследований, статины уменьшают интенсивность воспалительного процесса в стенке сосудов, риск формирования тромбов и улучшают функцию эндотелия. Значение так называемых плейотропных эффектов статинов изучено недостаточно, и вопрос о степени влияния разных препаратов данной лекарственной группы на показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) остается открытым [3]. Несмотря на тот факт, что эффективность статинов в отношении профилактики ССЗ подтверждена результатами многочисленных рандомизированных клинических исследований, перед назначением препарата необходимо оценить возможные риски, связанные с терапией статинами у каждого конкретного пациента.
Consilium Medicum. 2013;15(5):60-62
60-62
Bezopasnost' kombinirovannoy terapii SD tipa 2: printsip vnedorozhnika
Abstract
Комбинированная терапия в лечении сахарного диабета (СД) типа 2 – общепризнанный факт мировой клинической практики. Последние годы богаты на предложения разных алгоритмов подобного лечения. Один из последних, предложенный на конгрессе International Diabetes Federation (IDF) в Дубаи в 2011 г., уже достаточно хорошо известен в нашей стране.После работ, показавших различия в уровне сердечно-сосудистой безопасности при использовании отдельных препаратов СМ (ПСМ) с метформином, вопрос о характере взаимодействия этих лекарственных средств стал особенно актуальным.
Consilium Medicum. 2013;15(5):63-66
63-66
Antagonisty mineralokortikoidnykh retseptorov v klinicheskoy praktike
Abstract
Антагонисты альдостерона длительное время использовались исключительно при отечном синдроме в высоких дозах – до 1200 мг/сут – в комбинации с мочегонными средствами других групп как с целью усиления диуретического эффекта, так и для поддержания калия крови в пределах нормальных значений. В начале 1990-х годов проведены крупные клинические исследования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) при хронической сердечной недостаточности (ХСН), бессимптомной дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и инфаркте миокарда (ИМ) [7]. Было убедительно доказано снижение общей и сердечно-сосудистой смертности, числа госпитализаций и риска развития повторного ИМ, после чего данные препараты стали краеугольным камнем лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Распространение новой группы препаратов привело к снижению частоты использования спиронолактона в клинической практике по двум причинам. Во-первых, считалось, что основным стимулом повышенной секреции альдостерона при ХСН является ангиотензин II. ИАПФ приводят к уменьшению образования ангиотензина II и, следовательно, опосредованно влияют на уровень альдостерона. Во-вторых, частота развития гиперкалиемии при совместном приеме ИАПФ и спиронолактона существенно возросла. Поэтому практические врачи постепенно стали применять этот препарат все реже и реже, что привело к тому, что, например, в исследованиях b-адреноблокаторов (БАБ) при ХСН спиронолактон принимали только 6–7% больных.Дальнейшее развитие антиальдостероновая стратегия при ХСН получила после создания нового антагониста альдостерона – препарата эплеренон (Инспра®, Пфайзер). Уникальными свойствами эплеренона являются селективность в отношении минералокортикоидных рецепторов и отсутствие взаимодействия с рецепторами к андрогенам и прогестинам, что объясняет отсутствие такого побочного эффекта, как гинекомастия. Кроме того, в отличие от спиронолактона, который является пролекарством, для эплеренона не требуется метаболическая конверсия в печени.
Consilium Medicum. 2013;15(5):67-70
67-70
Klinicheskaya effektivnost' amlodipina u bol'nykh s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami
Abstract
В настоящее время, несмотря на высокую интенсивность клинических исследований и огромное количество полученных фактов, способствующих повышению эффективности лечения, заболевания сердечно-сосудистой системы продолжают доминировать среди причин смертности населения. К наиболее часто встречающимся сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) относят артериальную гипертензию (АГ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), причем встречаются они почти в 50% случаев одновременно у одного и того же больного. В лечении ССЗ применяются многие классы лекарственных средств, среди которых выделяются антагонисты кальция (АК), – этот класс препаратов с успехом используется при лечении пациентов с АГ и ИБС [1]. АК – большая группа препаратов, основным свойством которых является способность обратимо ингибировать ток кальция через медленные кальциевые каналы. Эти препараты используются в кардиологии с конца 1970-х годов и к настоящему времени приобрели столь большую популярность, что в большинстве развитых стран занимают лидирующее место по частоте назначения среди препаратов, использующихся для лечения ССЗ. Это обусловлено, с одной стороны, высокой клинической эффективностью АК, с другой – относительно небольшим количеством противопоказаний к их назначению и сравнительно небольшим числом вызываемых ими побочных эффектов. Среди АК особое место занимает амлодипин, представитель III поколения, обладающий наиболее продолжительным действием, как антигипертензивным, так и антиишемическим, и успешно прошедший всестороненнее изучение во многих клинических исследованиях. Амлодипин, избирательно блокируя ток ионов кальция через медленные каналы гладкомышечных клеток сосудов, уменьшает сосудистое периферическое сопротивление при отсутствии влияния на сократимость сердца. Снижение артериального давления (АД) не сопровождается рефлекторной тахикардией за счет медленного развития гипотензивного эффекта, при этом не происходит увеличения выброса катехоламинов. Амлодипин не влияет на проводимость синусового узла и внутрисердечную проводимость. Получены экспериментальные и клинические данные о его благотворном влиянии на агрегацию тромбоцитов и возможности замедлять темп развития атеросклероза.
Consilium Medicum. 2013;15(5):70-76
70-76
Sistemy tsentralizovannogo monitoringa mezhdunarodnogo normalizovannogo otnosheniya kak effektivnyy metod kontrolya lecheniya varfarinom
Abstract
Краеугольным камнем эффективности и безопасности терапии варфарином являются патронаж больных, принимающих антикоагулянты, и обеспечение регулярного контроля лабораторного показателя международного нормализованного отношения (МНО). Около 15% всех пациентов, применяющих антикоагулянт, испытывали хотя бы 1 эпизод малого кровотечения. Ежегодная частота больших кровотечений на фоне лечения оральными антикоагулянтами составляет от 0,2 до 5,2% [3–5]. Частота возникновения кровотечения напрямую зависит от интенсивности антикоагуляции, которую отражают значения МНО. По данным исследования SPIRIT, при каждом увеличении значений МНО на 0,5 единицы выше терапевтического диапазона риск геморрагического инсульта возрастает в 1,37 раза [6]. Потенциально опасным повышением считается уровень МНО>4,0. В связи с этим внимания врача требует любое, даже бессимптомное повышение МНО. Цель работы – оценка эффективности и безопасности терапии варфарином у больных, находящихся под наблюдением в системе централизованного мониторинга.
Consilium Medicum. 2013;15(5):76-78
76-78
Analiz effektivnosti zatrat pri primenenii preparatov bisoprolola u patsientov so stabil'noy stenokardiey
Abstract
B-Адреноблокаторы (БАБ) являются группой препаратов, которые широко применяются в кардиологической практике у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Одним из используемых препаратов этой группы является бисопролол, селективный блокатор b1-адренорецепторов, применяемый для терапии артериальной гипертензии, ИБС, синусовой тахикардии, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии. Основным эффектом БАБ является блокада действия катехоламинов на адренергические рецепторы. Гиперактивация симпатикоадреналовой системы через развитие оксидативного стресса и дисфункции эндотелия определяет скорость развития всех событий сердечно-сосудистого континуума. У больных с ИБС в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) эндотелий находится под воздействием дополнительных повреждающих факторов, таких как длительно существующая гипоксия, персистирующее воспаление, гемодинамическая перегрузка, курение, которые значительно повышают активность симпатического отдела вегетативной нервной системы и выброс катехоламинов, в частности норадреналина. Увеличивается выработка ангиотензина II, оказывающего мощный вазоконстрикторный эффект. В противовес ему снижается способность эндотелия синтезировать и высвобождать эндогенные релаксирующие факторы, такие как простациклин, простагландин E2 и оксид азота. В России бисопролол доступен в виде оригинального препарата и в ряде генериков. В связи с более низкой ценой генериков по сравнению с оригинальным препаратом существует необходимость сравнения их терапевтической эквивалентности с клинико-экономической эффективностью. Цель исследования Целью данного клинико-экономического анализа явилось сравнение клинической и экономической эффективности препаратов бисопролола при стабильной стенокардии.
Consilium Medicum. 2013;15(5):78-82
78-82
Kombinirovannaya antitrombotsitarnaya terapiya u bol'nykh, perenesshikh obostrenie ishemicheskoy bolezni serdtsa – sovremennye vozmozhnosti vybora
Abstract
Лечение больных, перенесших обострение ишемической болезни сердца (ИБС), строится на двух ключевых принципах – оценке тромботического риска и оценке времени от начала симптомов обострения. Особую роль в лечении этих больных играет комбинированная антитромбоцитарная терапия. Наиболее изученной комбинацией при обострении ИБС является применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) вместе с клопидогрелом. В исследовании CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events), выполненном у больных с нестабильной стенокардией (НС) и инфарктом миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST (ИМбпST) с участием 12 562 больных, получавших помимо базовой терапии АСК клопидогрел или плацебо в течение 3–12 мес в группе клопидогрела были выявлены более низкие уровни смерти от сердечно-сосудистых событий (ССС), ИМ, ишемических инсультов (ИИ) по сравнению с группой плацебо (9,3 и 11,4% соответственно, р<0,001) [1]. В дополнительном исследовании PCI-CURE с участием 2568 больных с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST, которым было выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), также было выявлено преимущество комбинированной терапии клопидогрелом и АСК в отношении уровня ССС, ИМ и экстренной коронарной реваскуляризации в течение 30 дней после ЧКВ по сравнению с АСК (4,5 и 6,4% соответственно, отношение шансов – ОШ 0,70, р=0,03) [2]. Впоследствии были обнаружены преимущества комбинированной антиагрегантной терапии у больных, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) и у тех, кто был подвергнут плановому стентированию. Особенности метаболизма клопидогрела, однако, обусловливают некоторую отсрочку действия первой дозы препарата, что может быть принципиальным в начале заболевания. Кроме того, обнаружена генетически обусловленная вариабельность активности лекарства, которая может сказываться и на клинической эффективности препарата. Наконец, выявлены некоторые лекарственные взаимодействия с препаратами, метаболизируемыми ферментами, относящимися к системе цитохрома СYP450. Это, например, касается ингибитора протонной помпы омепразола, что нашло даже место в соответствующих рекомендациях. В течение 2 последних лет в арсенале врача появились новые лекарства, взаимодействующие с рецепторами Р2Y12 тромбоцитов (одна из разновидностей рецепторов к аденозиндифосфату – АДФ) – прасугрел и тикагрелор, отличающиеся по активности и фармакокинетическим параметрам. Выбор препарата по существующим рекомендациям теперь зависит от клинической ситуации и риска развития осложнений. Настоящий обзор посвящен месту в лечении больных с ИБС первого, дошедшего до клинического применения обратимого блокатора рецепторов P2Y12.
Consilium Medicum. 2013;15(5):83-86
83-86
Effektivnaya i bezopasnaya profilaktika tromboobrazovaniya
Abstract
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают занимать ведущие позиции среди причин смертности взрослого населения как в нашей стране, так и в мире. В Европе заболевания сердечно-сосудистой системы ежегодно вызывают более 4 млн летальных исходов; от ишемической болезни сердца (ИБС) умирают 22% женщин и 20% мужчин, а от инсульта – 15% женщин и 10% мужчин [1]. В США смертность от ССЗ составляет 244,8 на 100 тыс. населения, ССЗ являются причиной 30,6% смертей в популяции [2]. Каждый 6-й американец умирает от ИБС, каждый 18-й – от инсульта [2]. Смертность от ССЗ в России к 2007 г. составила 834 на 100 тыс. населения, что почти в 4 раза превосходит аналогичные показатели в Европе и США [3, 4]. Особую тревогу вызывает то, что около 40% смертей от ССЗ в нашей стране приходится на лиц трудоспособного возраста – смертность этой категории пациентов к 2009 г. достигла 388,5 на 100 тыс. населения [4]. Заболевания сердечно-сосудистой системы являются наиболее частой причиной госпитализации и стойкой потери трудоспособности населения России. С этим связан огромный экономический ущерб, который ССЗ наносят бюджету страны: к 2009 г. он составил 1120 млрд руб. [4]. Наиболее частой причиной смертности от ССЗ и возникновения серьезных осложнений являются острые состояния, связанные с формированием тромбоза, прежде всего инфаркт миокарда (ИМ) и инсульт. Пусковым механизмом развития тромботических осложнений является разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки. Повреждение эндотелия, являющееся следствием такого разрыва, в совокупности с замедлением кровотока и гиперкоагуляцией приводит к реализации классической триады Вирхова, что в конечном итоге выражается в образовании тромба. На начальном этапе этого процесса основная роль принадлежит тромбоцитам, которые вскоре после повреждения эндотелия адгезируются к субэндотелиальному слою и выделяют биологически активные вещества, стимулирующие тромбообразование (аденозиндифосфат, тромбоксан А2 – ТxА2 и др.). Таким образом, ключевую роль в терапии ССЗ играют препараты, предотвращающие тромбообразование за счет ингибирования функции тромбоцитов, или антиагреганты.
Consilium Medicum. 2013;15(5):88-92
88-92
Dvoynaya dezagregantnaya terapiya i opasnost' sosudistykh oslozhneniy pri dosrochnoy ee otmene
Abstract
Комбинация клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой (АСК) – двойная антиагрегантная терапия (ДАТ) – широко используется у больных атеросклерозом для профилактики артериального тромбоза после имплантации внутрисосудистых эндопротезов (стентов) и в постинфарктном периоде. Рекомендуемая годичная продолжительность профилактического курсового лечения антиагрегантами определена на основании статистических данных по выживаемости больных и частоте осложнений после имплантации стента или в постинфарктном периоде. Продолжительность лечения может накладывать свой отпечаток на качество выполнения врачебных рекомендаций из-за снижения внимания к выполнению предписаний, либо за этот период возможны изменения здоровья больного. Сложность оценки результатов лечения антиагрегантами заключается в отсутствии каких-либо ориентиров при определении эффекта терапии, поэтому до настоящего времени оценка эффективности проводится по жестким конечным точкам. Лабораторный контроль остается необщепризнанным.
Consilium Medicum. 2013;15(5):92-97
92-97
Dostizheniya i perspektivy sovremennoy antiagregantnoy terapii
Abstract
Возрастающая агрессивность лечения, обусловленная появлением и стремительным развитием новых хирургических технологий, приводит к необходимости дальнейшего повышения эффективного и безопасного влияния на реологию крови. На сегодняшний день представления о функционировании системы регуляции агрегантного состояния крови достаточно объемны и последовательны. Разработаны и внедрены алгоритмы диагностики и механизмы коррекции разных ее компонент, удовлетворяющих потребности врачей многих специальностей. Антитромбоцитарные препараты являются неотъемлемой частью современной фармакотерапии проявлений атеросклероза, а внедрение в практику лечения баллонной ангиопластики и стентирования сделало их ее основой. С целью профилактики атеротромботической прогрессии в нативном, или хирургически модифицированном, сосуде требуется снижение функциональной активности тромбоцита путем блокады его рецепторного аппарата. В течение последних трех десятилетий эта необходимость обоснована и доказана многочисленными исследованиями
Consilium Medicum. 2013;15(5):98-101
98-101
Natsional'nyy obrazovatel'nyy proekt «KardioPro» O proekte
Abstract
«КардиоПро» – это уникальный образовательный проект, разработанный с целью повысить уровень знаний и квалификацию врачей-кардиологов и терапевтов. Проект представляет собой серию образовательных мероприятий с использованием современных дистанционных методов обучения и инновационных подходов к проведению очных учебных циклов. Результаты проведенных исследований показывают, что подобный подход к организации непрерывного медицинского образования и повышения квалификации специалистов высокоэффективен и оказывает прямое воздействие на повышение качества медицинского обслуживания пациентов и уровня компетенции врачей. Проект осуществляется при поддержке Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), Российского кардиологического общества (РКО) и Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) на академической базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ. Узнать больше о проекте в РФ и присоединиться к нему можно на сайте обучающего проекта «КардиоПро» www.cardio-pro.ru
Consilium Medicum. 2013;15(5):102-107
102-107
Prichiny i klinicheskoe znachenie EKG-fenomena depressii segmenta ST
Abstract
Актуальность дифференциальной диагностики причин депрессии сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) обусловлена высокой частотой патологических состояний, лежащих в ее основе, трудностью диагностики и существенными различиями в терапевтической тактике и прогнозе заболеваний. Оценка ЭКГ-феномена, заключающегося в депрессии сегмента ST, носит комплексный характер и включает анализ не только особенностей изменения ST и других компонентов ЭКГ, но и клинической картины заболевания. В большинстве случаев детальный анализ ЭКГ является достаточным для дифференциации основных синдромов, приводящих к снижению сегмента ST. Изменение ST может быть вариантом нормальной ЭКГ, отражать некоронарогенные изменения миокарда и служить причиной острой коронарной патологии, требующей неотложной терапии. Таким образом, и терапевтическая тактика в отношении больных с депрессией сегмента ST разная
Consilium Medicum. 2013;15(5):108-118
108-118