Том 22, № 6 (2020)
Статьи
Вагинальная сухость и качество жизни у женщин зрелого возраста
Аннотация
Проблема сохранения качества жизни у стареющих женщин остается актуальной, особенно в свете принятой на государственном уровне концепции активного долголетия. Одним из важных компонентов качества жизни женщин в возрасте перименопаузы и постменопаузы является сексуальность, а существенным фактором снижения качества жизни становятся сексуальные расстройства. Нарушения сексуальной функции рассматриваются в рамках генитоуринарного синдрома (ГУМС), и в переходном периоде жизни женщины они чаще всего возникают в результате формирования вульвовагинальной атрофии. Следовательно, диагностика и терапия сексуальных расстройств у женщин в пери- и постменопаузе обычно лежат в плоскости диагностики и терапии ГУМС. В аналитическом обзоре рассматриваются вопросы эпидемиологии, диагностики и методов лечения симптомов вульвовагинальной атрофии с акцентом на сухость влагалища как наиболее частый и ранний признак заболевания, с одной стороны, и главная причина сексуальных нарушений у женщин менопаузального возраста - с другой. Предлагаются стандартные и вспомогательные методы терапии, которые при комплексном применении способны обеспечить улучшение качества сексуальной жизни с одновременной профилактикой прогрессирования ГУМС. Ключевые слова: менопауза, генитоуринарный менопаузальный синдром, вульвовагинальная атрофия, сухость влагалища, сексуальные нарушения, топические эстрогены, лубриканты, увлажняющие средства для вагинального применения. Для цитирования: Кузнецова И.В. Вагинальная сухость и качество жизни у женщин зрелого возраста. Consilium Medicum. 2020; 22 (6): 9-14. DOI: 10.26442/20751753.2020.6.200327
Consilium Medicum. 2020;22(6):9-14
9-14
Осложнения периода гестации у пациенток с синдромом множественной эндокринной неоплазии 1-го типа
Аннотация
Синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа является генетически детерминированным аутосомно-доминантным заболеванием и проявляется развитием злокачественной трансформации и/или гиперплазии двух и более желез внутренней секреции. Нарушение репродуктивного здоровья женщин в основном обусловлено поражением паращитовидных желез, гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. Гиперпаратиреоз наблюдается у 90-100% пациенток и приводит к развитию нефрокальциноза, пиелонефрита, острой почечной недостаточности, патологических переломов костей, сердечно-сосудистой недостаточности, повышению артериального давления, преэклампсии, что сопровождается гипоксией плода, задержкой внутриутробного развития, а также возможен летальный исход как для плода, так и для матери. Пролактинсекретирующая аденома гипофиза нарушает функционирование гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. У пациенток наблюдаются гипогонадотропный гипогонадизм, олигоменорея, аменорея, галакторея, снижение либидо, синдром поликистозных яичников, бесплодие. Ключевые слова: гиперпролактинемия, гиперпаратиреоз, нарушение менструального цикла, бесплодие. Для цитирования: Петров Ю.А., Купина А.Д. Осложнения периода гестации у пациенток с синдромом множественной эндокринной неоплазии 1-го типа. Consilium Medicum. 2020; 22 (6): 15-18. DOI: 10.26442/20751753.2020.6.200140
Consilium Medicum. 2020;22(6):15-18
15-18
Фитоэстрогены экстракта красного клевера: механизм действия и клиническая эффективность
Аннотация
Основные положения. Менопаузальные симптомы имеют очевидную связь с нарушениями выработки нейротрансмиттеров (серотонина и норадреналина), что позволяет эффективно использовать фитоэстрогены для лечения расстройств, ассоциированных с менопаузой. Изофлавоны красного клевера проявляют достаточную эффективность в дозе 40 мг на симптомы (редукция приливов у 47-85% пациенток, бессонницы - у 53%, тревоги и депрессии - у 76-81%, а также оказывает положительное действие на эндокринно-метаболические нарушения) при приеме в течение 3 мес. Показана безопасность их использования при длительном применении (3 года). Заключение. Накопленные к настоящему времени сведения об эффективности и безопасности препаратов на основе экстракта красного клевера позволяют рекомендовать их в качестве альтернативы менопаузальной гормональной терапии для лечения расстройств, ассоциированных с инволютивными изменениями женской репродуктивной системы в период пери- и постменопаузы. Ключевые слова: менопауза, менопаузальный синдром, серотонин, норадреналин, фитоэстрогены, изофлавоны, генистеин, Феминал. Для цитирования: Дикке Г.Б. Фитоэстрогены экстракта красного клевера: механизм действия и клиническая эффективность. Consilium Medicum. 2020; 22 (6): 19-24. DOI: 10.26442/20751753.2020.6.200249
Consilium Medicum. 2020;22(6):19-24
19-24
Эффективность эмболизации маточных артерий у пациенток с приращением плаценты
Аннотация
Цель. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий у пациенток с приращением плаценты. Материалы и методы. В ходе исследования проведен проспективный многофакторный анализ 147 индивидуальных карт беременных с приращением плаценты на фоне различных методов гемостаза: 1-я группа - эмболизация маточных артерий, 2-я - экстирпация матки, 3-я - операционный гемостаз без экстирпации матки. В ходе работы проводилась оценка уровня интраоперационной кровопотери, а также сосудистого русла матки после эмболизации. Статистическую обработку данных выполняли с использованием программы Statistica 6. Результаты. Минимальный объем кровопотери отмечен после эмболизации маточных артерий. При сравнении с пациентками, которым проводились экстирпация матки и операционный гемостаз, объем кровопотери ниже на 17,7 и 9,6% соответственно. Наиболее раннее восстановление сосудистого русла матки зарегистрировано в группе пациенток, которым осуществлялась эмболизация маточных артерий, что подтверждается индексами сосудистого сопротивления в радиальных и маточных артериях. Заключение. Эмболизация маточных артерий является эффективной органосохраняющей методикой, способствующей эффективному гемостазу, а также быстрому восстановлению сосудистого русла матки. Ключевые слова: приращение плаценты, эмболизация маточных артерий, интраоперационная кровопотеря, сосудистое сопротивление. Для цитирования: Марченко Р.Н., Кукарская И.И., Ербактанова Т.А. Эффективность эмболизации маточных артерий у пациенток с приращением плаценты. Consilium Medicum. 2020; 22 (6): 25-27. DOI: 10.26442/20751753.2020.6.200303
Consilium Medicum. 2020;22(6):25-27
25-27
К вопросу об оптимизации энергетического и белкового обеспечения больных с нервной анорексией
Аннотация
Цель. Изучить энергетические траты и суточные потери азота у пациентов с нервной анорексией (НА) для разработки рекомендаций по оптимизации их субстратного обеспечения в период реабилитационной алиментации при высоком риске развития синдрома возобновленного питания (рефи-динг-синдрома). Материалы и методы. Изучены энергетические траты (непрямая калориметрия на аппарате Cosmed Quark RMR) и суточные потери азота у 69 больных женского пола с НА в возрасте от 18 до 55 лет, находившихся на лечении в соматопсихиатрическом отделении Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Результаты. При реалиментации больных с НА целевое оптимальное энергетическое обеспечение составляет 56-76 ккал/сут в перерасчете на фактическую или 37-50 ккал/кг в сутки на идеальную массу тела больных, а белковое обеспечение - 1,8-2,3 г/кг на фактическую или 1,2-1,4 г/кг в сутки на идеальную массу тела. При обеспечении подобного энергетического и белкового субстратного обеспечения достигается приемлемый позитивный результат в виде постепенного набора массы тела 500-1000 г в неделю. Заключение. Нутритивно-метаболическая терапия пациентов с НА должна проводиться в режиме персонифицированной дифференцированной гипералиментации с учетом исходного трофологического статуса и адекватной метаболической переносимости постепенно возрастающей субстратной нагрузки. Ключевые слова: нервная анорексия, метаболизм, питание. Для цитирования: Луфт В.М., Сергеева А.М., Тявокина Е.Ю., Лапицкий А.В. К вопросу об оптимизации энергетического и белкового обеспечения больных с нервной анорексией. Consilium Medicum. 2020; 22 (6): 28-31. DOI: 10.26442/20751753.2020.6.200139
Consilium Medicum. 2020;22(6):28-31
28-31
Применение сибутрамина в комбинации с метформином у женщин репродуктивного возраста с абдоминальным типом ожирения
Аннотация
Актуальность. Абдоминальный тип ожирения положен в основу диагностических критериев метаболического синдрома. Важнейшим методом профилактики метаболического синдрома на ранних этапах его развития является эффективная коррекция абдоминального ожирения. Применение в лечении ожирения комбинации препаратов с разной патогенетической направленностью и в невысоких дозах уменьшает риск возникновения побочных эффектов каждого из них, применяемых в виде монотерапии, но в максимальной дозировке. Цель. Сравнить эффективность комбинированного лечения сибутрамином и метформином и метформина в монотерапии через 6 мес у женщин с абдоминальным ожирением. Материалы и методы. 20 пациенткам с абдоминальным ожирением проводили монотерапию метформином 850 мг/сут, 30 пациенткам назначали комбинированную терапию (сибутрамин 10 мг/сут и метформин 850 мг/сут). Через 6 мес сравнили эффективность и безопасность данной терапии. Результаты. Комбинация сибутрамина и метформина в невысоких дозах (n=30) в течение 6 мес более эффективно снижает значения индекса массы тела (р<0,05), объема талии (р<0,05), чем применение только метформина (n=20). Заключение. Назначение комбинации сибутрамина и метформина в течение 6 мес даже в невысоких дозах более эффективно снижает массу тела (р<0,05), значения объема талии (р<0,05), чем применение только метформина. Сочетание сибутрамина и метформина в невысоких дозах является безопасным в применении. Ключевые слова: абдоминальный тип ожирения, метформин, сибутрамин, женщины репродуктивного возраста. Для цитирования: Батрак Г.А., Жабурина М.В. Применение сибутрамина в комбинации с метформином у женщин репродуктивного возраста с абдоминальным типом ожирения. Consilium Medicum. 2020; 22 (6): 32-34. DOI: 10.26442/20751753.2020.6.200302
Consilium Medicum. 2020;22(6):32-34
32-34
Синовиальная киста: случай из практики
Аннотация
В статье представлены клиническое наблюдение случая синовиальной кисты и обзор литературы. Клинически киста представлена эластическим, упругим образованием, локализующимся у корня ногтя, над дистальным межфаланговым суставом. Элемент гладкий, одиночный, кистоподобный, куполообразной формы. Клиническое наблюдение представляет интерес для врачей-дерматовенерологов и врачей других смежных специальностей как случай редко встречающейся патологии. Ключевые слова: киста синовиальная, околосуставная киста, мукоидная киста, хирургическое иссечение, остеоартроз дистального межфалангового сустава, аллергический контактный дерматит, клинический случай. Для цитирования: Уфимцева М.А., Чернядьев С.А., Бочкарев Ю.М. и др. Синовиальная киста: случай из практики. Consilium Medicum. 2020; 22 (6): 35-37. DOI: 10.26442/20751753.2020.6.200141
Consilium Medicum. 2020;22(6):35-37
35-37
Возможности и перспективы применения колекальциферола в терапии климактерического синдрома у пациенток на фоне дефицита витамина D
Аннотация
Актуальность. Недостаточный уровень витамина D3 в сыворотке крови изменяет функцию метаболитов, вызывает резистентность к инсулину и способствует развитию метаболического синдрома, депрессии и т.д. Витамин D, являясь индуктором фактора роста нервов, модулирует нейротрофический фактор мозга в нейронах, а его недостаточность может привести к развитию деменции, в том числе болезни Альцгеймера, и когнитивных нарушений. Цель. Обосновать целесообразность определения уровня 25(OH)D в сыворотке крови и уточнить эффективность лечения климактерического синдрома (КС) на фоне коррекции дефицита витамина D колекальциферолом. Материалы и методы. Методом сплошной выборки было проведено определение уровня 25(ОН^ в сыворотке крови у 307 пациенток в возрасте 45-48 лет c нейровегетативными и психоэмоциональными проявлениями КС в периоде ранней постменопаузы. Всем пациенткам было выполнено комплексное клинико-лабораторное обследование, включая оценку степени тяжести КС по результатам определения модифицированного менопаузального индекса (ММИ). Определение уровня 25(OH)D витамина D проводилось иммуноферментным тестом 25(OH) Vitamin D Elisa. Персонифицированный анализ результатов обследования осуществлялся до и после применения менопаузальной гормональной терапии (МГТ) с использованием колекальциферола и без его применения. Результаты. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что в 73,29% случаев у пациенток с нейровегетативными и психоэмоциональными проявлениями КС в раннем периоде постменопаузы уровень 25(OH)D в сыворотке крови соответствует гиповитаминозу D. Степень тяжести КС с нейровегетативными и психоэмоциональными проявлениями у женщин в раннем периоде постменопаузы достоверно выше (р<0,001) при уровне 25(OH)D в сыворотке крови менее 20 нг/мл (ММИ 49,17±1,57) по сравнению с пациентками, у которых уровень 25(OH)D находится в диапазоне от 20 до 30 нг/мл (ММИ 34,27±1,79). По нашим данным, применение колекальциферола в сочетании с МГТ достоверно эффективнее снижает основные нейровегетативные и психоэмоциональные проявления КС в периоде ранней постменопаузы на фоне дефицита витамина D по сравнению с использованием только МГТ. Выводы. Определение уровня 25(OH)D в сыворотке крови у пациенток в раннем постменопаузальном периоде с наличием нейровегетативных и психоэмоциональных проявлений КС, а также коррекция выявленного дефицита витамина D препаратами колекальциферола являются перспективными и повышают эффективность коррекции клинических проявлений КС. Ключевые слова: климактерический синдром, менопаузальная гормональная терапия, дефицит витамина D, колекальциферол. Для цитирования: Пестрикова Т.Ю., Ачинская Т.В. Возможности и перспективы применения колекальциферола в терапии климактерического синдрома у пациенток на фоне дефицита витамина D. Consilium Medicum. 2020 (22); 6: 38-44. DOI: 10.26442/20751753.2020.6.200333
Consilium Medicum. 2020;22(6):38-44
38-44
Коррекция дефицита микронутриентов при прегравидарной подготовке ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Consilium Medicum. 2020;22(6):46-48
46-48
Роль и место нутрицевтиков в комплексной терапии идиопатического мужского бесплодия
Аннотация
Бесплодие является глобальной проблемой, затрагивающей 15% сексуально активных традиционных супружеских пар во всем мире. В последнее время мужское бесплодие сравнялось по частоте с женским - частота «мужского» фактора в семейном бесплодии достигает 40-50% и продолжает увеличиваться. В 40-60% случаев имеется единственная аномалия - патологическая спермограмма, а при комплексном объективном и лабораторном исследовании других аномалий не определяется. Бесплодие с невыявленными причинами нарушения фертильности называют неуточненным, или идиопатическим. Применение нутрицевтиков или биологически активных добавок благодаря активным компонентам их состава представляет собой оправданный терапевтический подход к улучшению параметров спермы и мужской фертильности. В обзоре рассмотрено влияние различных компонентов нутрицевтиков - микроэлементов (цинк, селен), аминокислот (L-аргинин), витаминов (С, Е, Ве, В12, D, фолиевая кислота, L-карнитин, убихинон), используемых в комплексной терапии мужского бесплодия. Все перечисленные выше активные компоненты нутрицевтиков, позитивно влияющие на мужскую фертильность, в том числе и витамин D3, входят в состав нутрицевтика Вирфертил®. Ключевые слова: мужское бесплодие, идиопатическое мужское бесплодие, нутрицевтики, микроэлементы, витамины, холекальциферол, аминокислоты, Вирфертил. Для цитирования: Макушин Д.Г., Белкина Л.В., Трухан Д.И. Роль и место нутрицевтиков в комплексной терапии идиопатического мужского бесплодия. Consilium Medicum. 2020; 22 (6): 50-57. DOI: 10.26442/20751753.2020.6.200254
Consilium Medicum. 2020;22(6):50-57
50-57
Эффективность применения фосфомицина трометамола 3 г (Овеа®) для антибактериальной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при биполярной энуклеации простаты
Аннотация
Актуальность. Успешный опыт применения фосфомицина трометамола 3 г в терапии инфекций нижних мочевыводящих путей, а также сохраняющаяся чувствительность основных микроорганизмов к фосфомицину послужили предпосылками для проведения собственного исследования в виде открытого проспективного сравнения эффективности применения фосфомицина трометамола 3 г (Овеа®) со стандартной антибиотикопрофилак-тикой инфекционно-воспалительных осложнений эндоскопической биполярной энуклеации простаты. Материалы и методы. С июня по сентябрь 2019 г. в ГБУЗ «ГКБ им. Д.Д. Плетнева» 93 пациентам с доброкачественной гиперплазией предстательной железы проведено оперативное лечение. В окончательный анализ включен 61 человек, отобранная группа пациентов рандомизирована на основную, которая до и после операции получала в качестве антибиотикопрофилактики препарат Овеа® (фосфомицина трометамол 3 г), и контрольную, которая в качестве антибиотикопрофилактики получала внутримышечно цефтриаксон 1 г 2 раза в день. Исходные клинические параметры, к которым относятся симптоматика заболевания, данные уродинамических, ультразвуковых и лабораторных исследований, являлись сходными в обеих группах исследования. Всем пациентам выполнена трансуретральная биполярная энуклеация доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Результаты. Функциональные результаты лечения обеих групп одинаковы. В основной группе гипертермия свыше 37,5°С в первые сутки после операции отмечена у 11 (37%) пациентов, в контрольной группе - у 13 (42%). Смена антибактериального препарата произошла у 4 пациентов в основной группе и 6 - в контрольной. Ни в одном случае не зафиксировано отмены препарата в связи с развитием нежелательных явлений. В течение 1-го месяца у 3 пациентов основной группы и 4 больных из контрольной группы отмечена клиническая картина обострения хронического простатита и у одного пациента в контрольной группе - левосторонний эпидидимоорхит (С-DII). В 1-й группе диарея на 4-е сутки отмечена у одного пациента и 3 в контрольной группе, сыпь зафиксирована у 2 пациентов в контрольной группе, головная боль - у 1, еще в одном случае пациент отметил дискомфорт в эпигастрии после приема 2-й дозировки фосфомицина. У 6 пациентов в контрольной группе отмечены жалобы на боль в месте внутримышечных инъекций, причем 3 человека отказались от антибактериальной терапии на 4-е сутки. Заключение. Соотношение показателей эффективности и безопасности Овеа® позволяет нам рекомендовать его в качестве препарата для антибактериальной профилактики и терапии при выполнении трансуретральной анатомической энуклеации предстательной железы. Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, фосфомицин, антибиотикопрофилактика. Для цитирования: Мартов А.Г., Ергаков Д.В. Эффективность применения фосфомицина трометамола 3 г (Овеа®) для антибактериальной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при биполярной энуклеации простаты. Consilium Medicum. 2020; 22 (6): 58-63. DOI: 10.26442/20751753.2020.6.200243
Consilium Medicum. 2020;22(6):58-63
58-63
Двунаправленный эффект энтомотерапии при хроническом простатите и доброкачественной гиперплазии предстательной железы
Аннотация
Введение. Монотерапия антибиотиками не обеспечивает достаточную эффективность ни при одной категории простатита, необходимо применение патогенетического лечения, но сегодня нет однозначных рекомендаций по подбору препаратов. Цель. Оценить эффективность энтомопрепарата Аденопросин у больных хроническим абактериальным простатитом с признаками воспаления. Материалы и методы. В исследование были включены 40 больных хроническим абактериальным простатитом, средний возраст 36,2 года. Критерии включения: диагноз «хронический простатит» (ХП) категории 3-а, выраженность симптомов по шкале NIH-CPSI суммарно не менее 15 баллов, давность заболевания не менее 6 мес, число лейкоцитов в секрете простаты - не менее 15 клеток. Базовую терапию проводили в течение 1 мес; ею ограничивались в группе сравнения. Основная группа дополнительно получала ректальные суппозитории Аденопросина ежедневно в течение 30 дней. Оценивали непосредственные результаты лечения сразу после завершения терапии и через 2 мес после ее окончания. Эффективность определяли по уменьшению лейкоцитоза секрета простаты, шкалам симптомов NIH-CPSI и I-PSS и показателям уродинамики. Результаты. Исходно статистически значимых различий в частоте и выраженности основных симптомов не выявлено, обе группы идентичны; в 1/2 случаев в обеих группах наряду с ХП у пациентов выявлена доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). По завершении терапии достоверные различия получены по параметрам «боль», «качество жизни», «нарушение мочеиспускания» и по сумме баллов; мочеиспускание также улучшилось в основной группе более значительно, что подтверждают и данные урофлоуметрии. Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы I-PSS подтвердила большую эффективность терапии, в комплекс которой входил энтопрепарат. При контрольном обследовании через 2 мес пропорция клинико-лабораторных данных существенных изменений не претерпела, что подтверждает отсроченный пролонгированный эффект Аденопросина. Заключение. В нашем исследовании у 1/2 больных ХП впервые диагностирована ДГПЖ. Мы полагаем, что ХП и ДГПЖ взаимно маскируют и отягощают течение друг друга, поэтому в лечении любого из этих заболеваний целесообразно предпочесть двунаправленный препарат. Ключевые слова: хронический простатит, хронический абактериальный простатит, патогенетическое лечение, энтомотерапия, Аденопросин, доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Для цитирования: Кульчавеня Е.В., Бреусов А.А. Двунаправленный эффект энтомотерапии при хроническом простатите и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Consilium Medicum. 2020; 22 (6): 64-67. DOI: 10.26442/20751753.2020.6.200178
Consilium Medicum. 2020;22(6):64-67
64-67
Актинический ретикулоид - редкая форма фоточувствительного дерматоза
Аннотация
В статье проанализированы данные литературы, посвященные редкому дерматозу - актиническому ретикулоиду. Приведены данные литературы о причинах возникновения дерматоза, триггерных факторах, методах лечения и профилактики. Акцентируется внимание на ключевой роли ультрафиолетового излучения и видимого солнечного света в дебюте и течении данного дерматоза, локализацией которого являются в основном открытые участки кожи. Подчеркивается важная роль фотопротекции с высокой степенью фотозащиты как наиболее радикального метода профилактики и лечения данной патологии. Приводится собственное клиническое наблюдение. Ключевые слова: актинический ретикулоид, псевдолимфома, хронический актинический дерматит, стойкая световая реактивность, фотодерматит, актинический ретикулоидный синдром, фотопротекторы. Для цитирования: Теплюк Н.П., Белоусова Т.А., Плохотниченко Т.С., Каиль-Горячкина М.В. Актинический ретикулоид - редкая форма фоточувствительного дерматоза. Consilium Medicum. 2020; 22 (6): 68-72. DOI: 10.26442/20751753.2020.6.200325
Consilium Medicum. 2020;22(6):68-72
68-72
Влияние COVID-19 на фертильность. Какие предпосылки и риски возникнут в новой реальности?
Аннотация
Новое коронавирусное заболевание 2019 г. (COVID-19), вызванное SARS-CoV-2 (тяжелый острый респираторный синдром, связанный с коронавирусом-2), вызывает серьезную обеспокоенность в области общественного здравоохранения во всем мире. Вопрос о том, может ли SARS-CoV-2 проникать в ткань яичка и/или сперму, в настоящее время остается без ответа. Также повышает ли присутствие вирусов в сперме вероятность того, что болезнь может передаваться половым путем? В настоящее время много вопросов возникает у специалистов, занимающихся бесплодием. Но, к сожалению, на сегодняшний день достоверных данных нет. В этой статье анализируются имеющиеся работы по влиянию COVID-19 на репродуктивную функцию мужчин. Ключевые слова: COVID-19, SARS-CoV-2, бесплодие, ткань яичка, ангиотензинпревращающий фермент-2. Для цитирования: Попова А.Ю., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. и др. Влияние COVID-19 на фертильность. Какие предпосылки и риски возникнут в новой реальности? Consilium Medicum. 2020; 22 (6): 73-77. DOI: 10.26442/20751753.2020.6.200355
Consilium Medicum. 2020;22(6):73-77
73-77