Том 11, № 9 (2009)

Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем, наносящих огромный экономический ущерб обществу. Особое место среди них занимает церебральный инсульт, в связи с высоким уровнем летальности, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов [1, 2]. По данным ВОЗ, в прошедшем десятилетии от церебрального инсульта умерли более 5 млн человек, а из 15 млн выживших более 80% остались инвалидами. В России каждые 1,5 мин констатируется инсульт, ежегодно регистрируется около 450 тыс. случаев этого заболевания. В Москве в течение 1 мес госпитализируют более 2000 больных с инсультом, что примерно вдвое больше числа больных с инфарктом миокарда. Инсульт вдвое увеличивает риск заболеваемости деменцией у пожилых больных. В настоящее время примерно 12–15% населения составляют люди старше 65 лет, причем к 2020 г. их численность возрастет по меньшей мере в 2 раза [3]. Многие врачи-клиницисты считают, что острые цереброваскулярные заболевания пожилых клинически и этиопатогенетически мало чем отличаются от переносимых в более молодом возрасте, а порой не отличаются вовсе. Однако эти процессы имеют различия. Современная концепция инсульта рассматривает его как клинический синдром острого сосудистого поражения мозга. Инсульт является исходом различных по характеру патологических состояний системы кровообращения сосудов, сердца, крови. При этом проявляется его гетерогенность – многообразие этиологических и патогенетических механизмов развития, что обусловливает выраженный полиморфизм клинической картины [4]. В структуре ишемического инсульта (ИИ) выделяют следующие подтипы: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, гемореологической окклюзии.

Инсульт оставляет после себя тяжелые последствия в виде двигательных, речевых, чувствительных и других нарушений, которые значительно инвалидизируют больных. Эти больные нуждаются в активной реабилитации и лечении.Острый период инсульта больной проводит в неврологическом отделении клинической больницы, куда доставляется машиной скорой помощи.По окончании острого периода возможны следующие варианты направления больного: 1-й вариант – больной с полным восстановлением нарушенных функций выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий; 2-й вариант – больной с умеренным или выраженным двигательным дефицитом, к концу острого периода еще самостоятельно не передвигающийся или передвигающийся с трудом, нуждающийся в посторонней помощи при самообслуживании, переводится в реабилитационное отделение той же больницы или специализированный реабилитационный центр, а затем выписывается на амбулаторную реабилитацию или реабилитацию на дому. Задачами невролога в поликлинике, к которому обращается больной после выписки из стационара, являются: • реабилитация больных, включающая проведение комплекса мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций, социальную и психологическую реадаптацию больного; • профилактика осложнений в постинсультный период, к которым относятся: нарастание спастичности с развитием контрактур, артропатии суставов паретичных конечностей, падения, речевые штампы; • профилактика повторных инсультов; • работа с семьей больного.

Помнить имена, найти правильное слово, вспомнить, где лежит нужный предмет и невозможность сосредоточиться – четыре наиболее частые жалобы пожилых пациентов. За этими жалобами кроется актуальная проблема современной неврологии – диагностика когнитивных нарушений и их коррекция [1–5]. Диагностика когнитивных расстройств на ранней стадии у пожилых людей представляет определенные трудности, так как старение нервной системы также сопровождается снижением когнитивных функций. Поэтому внимательное наблюдение за пациентом с подобными жалобами и нейропсихологическое тестирование позволяют разграничить когнитивные нарушения, ассоциированные с возрастом или возникшие в результате заболевания. В большинстве случаев причиной выраженных когнитивных нарушений являются дегенеративные заболевания центральной нервной системы (ЦНС) – болезнь Альцгеймера (БА), деменция с тельцами Леви и сосудистая патология головного мозга.

Перенесенный эпизод острой церебральной ишемии, даже обратимой, является важным прогностическим фактором возникновения ИИ. Как свидетельствуют результаты популяционных исследований, наиболее опасными в плане развития повторного ИИ являются первые дни и недели после перенесенного эпизода острой церебральной ишемии [17]. Вместе с тем риск сохраняется и в последующем, хотя и в несколько меньшей степени. Имеются данные о том, что эпизод острой церебральной ишемии ассоциирован с последующим риском развития как ИИ, так и острой коронарной патологии, хотя более высока вероятность развития ИИ, чем возникновения инфаркта миокарда (ИМ) [17, 32]. Вероятность развития повторного ИИ определяется рядом факторов, в первую очередь его патогенетическим подтипом. Имеются данные о том, что при стенозирующем атеросклеротическом поражении крупных экстраи интракраниальных артерий риск ИИ в 8 раз выше, чем при микроангиопатии [36]. Очевидно, что в группе более высокого риска развития ИИ находятся пациенты с критическим стенозом одной (тем более обеих) внутренних сонных артерий, мультифокальным атеросклеротическим поражением крупных артерий головы [3]. Вместе с тем риск повторного ИИ связан с наличием ряда факторов риска, как потенциально модифицируемых, так и немодифицируемых, тщательный учет которых способен с высокой точностью предсказать вероятность развития повторного ИИ [47]. В настоящее время в качестве важного прогностического фактора, указывающего на возможность развития ИИ, рассматривают наличие выявленных очагов «немых» («молчаливых») инсультов, которые четко визуализируются по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ), но ранее никак не проявлялись клинически.

Результаты ряда клинических исследований, представленные на 25-м конгрессе Европейского комитета по исследованию и лечению рассеянного склероза (ECTRIMS), который прошел в Германии в середине сентября 2009 г., подчеркивают, насколько важно признавать влияние скрытых симптомов у больных с рассеянным склерозом (РС) и, следовательно, учитывать значимость раннего начала терапии. Недавно опубликованные результаты эпохального 5-летнего исследования BENEFIT позволяют предположить, что ранняя терапия препаратом Бетаферон® (интерферон бета-1b) при появлении первых признаков РС может обеспечивать лучшее сохранение когнитивной функции, измеряемой с помощью нейропсихологического теста PASAT, по сравнению с больными, которые начали лечение позднее. «Хотя исследования, как правило, были сосредоточены на физических проявлениях РС, таких как прогрессирование неврологического дефицита, более современные научные данные показывают, что снижение когнитивной функции происходит на ранней стадии заболевания и может негативно влиять на качество жизни больных», – отметил Хабиб Дэбл, руководитель центрального подразделения неврологии/офтальмологии «Bayer Schering Pharma». – Именно поэтому компания «Bayer» продолжает вкладывать средства в международные исследования, такие как CogniCIS и CogniMS. Мы полагаем, что изучение роли когнитивного дефицита на ранней стадии РС обеспечит нас важными знаниями для оптимизации терапии РС». Представленные на конгрессе ECTRIMS результаты двух наблюдательных программ CogniCIS и CogniMS показывают, что депрессия и утомляемость возникают параллельно с когнитивным дефицитом уже в начале заболевания. Как свидетельствуют данные этих исследований, родственники больных способны замечать даже незначительные изменения когнитивной функции на ранней стадии заболевания, о которых не сообщают сами больные с РС [1, 2]. «Наличие когнитивного дефицита у больных с РС признано в недостаточной степени, несмотря на существенное негативное влияние, которое этот дефицит может оказывать на жизнь больных», – сказал Дон Лэнгдон, PhD, руководитель нейропсихологического направления и преподаватель нейропсихологии в Лондонском университете Роял Холлоуэй, а также ведущий исследователь программ CogniCIS и CogniMS. – Эти исследования помогут нам выстроить более полную картину развития и влияния когнитивного упадка в начале РС. Такие наблюдения в совокупности с существующими данными будут иметь большое значение для врачей во время принятия решений относительно ведения больного».

Российский фармакологический рынок весьма насыщен. Практически каждая лекарственная группа включает несколько близких по свойствам препаратов, реальные различия между которыми относительно невелики и часто понятны лишь узким специалистам. Огромное количество оригинальных лекарственных препаратов дополняется на порядок большим числом генериков. Практикующему врачу непросто сделать выбор среди этого многообразия, учитывая агрессивную рекламу, а также обилие разнородной и порой необъективной информации, предоставляемой фармакологическими фирмами и сотрудничающими с ними экспертами. Важнейшее оружие, которое может помочь в данной ситуации, – использование единых и ясных критериев оценки эффективности и безопасности препарата, основанных на проведении контролируемых исследований и длительной оценки опыта использования конкретного лекарственного средства в реальной клинической практике. С этой позиции мы предлагаем рассмотреть ситуацию с обезболивающими препаратами, которые применяются в российской терапевтической практике. Интерес к анальгетикам не случаен, ведь эти лекарственные средства наиболее широко используются в клинической практике и повседневной жизни. Причина их популярности очевидна – купирование боли, являющейся наиболее тягостным проявлением болезни, относится к числу первоочередных задач для врача любой терапевтической специальности. Наилучшей моделью, которая может быть использована для изучения клинических достоинств лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, могут считаться заболевания суставов и позвоночника. Такая патология, как остеоартроз и дорсопатии, является наиболее частой (после заболеваний сердечно-сосудистой системы) причиной обращения за медицинской помощью и главным основанием для длительного использования анальгетиков. С другой стороны, больные, страдающие хроническими ревматическими заболеваниями, – в своем большинстве лица пожилого возраста, имеющие множественную коморбидную патологию, а значит, и факторы риска лекарственных осложнений, которые могут возникать на фоне приема обезболивающих средств. Поэтому при ревматических заболеваниях столь отчетливы основные проблемы, связанные с использованием анальгетиков

Вавгусте 2009 г. в журнале «Diabetes Care» опубликованы новые клинические данные, полученные в ходе многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования «Актовегин против плацебо у пациентов с диабетической полинейропатией». В исследовании приняли участие 567 больных с сахарным диабетом (СД) типа 2 с диабетической полинейропатией из 26 центров России, Украины и Казахстана. Результаты исследования показали, что лечение Актовегином в течение 160 дней в виде внутривенных инфузий, а затем в виде перорального таблетированного приема достоверно уменьшает клинические проявления диабетической полинейропатии и улучшает качество жизни пациентов.

Наиболее частым осложнением терапии НПВП является эрозивно-язвенное поражение пищеварительной трубки с развитием кровотечения или перфорации. Исходя из патогенетической концепции НПВП-индуцированного поражения пищеварительной трубки, объясняющей развитие эрозий и язв блокированием неселективными (традиционными) НПВП циклооксигеназы 1-го типа (ЦОГ-1) и, соответственно, синтеза простагландинов E1, E2, I1, I2, развитие эрозивно-язвенного процесса возможно в любом отделе пищеварительной трубки. Тем не менее наиболее частым предметом обсуждения традиционно является НПВП-индуцированное повреждение слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Возможно это связано с тем, что до относительно недавнего времени НПВП-индуцированные язвы гастроэнтерологи не выделяли в отдельную нозологическую форму, причисляя их к «рeptic ulcer», и считали их одним из проявлений широко распространенной в популяции язвенной болезни. При этом осложненные кровотечением НПВП-индуцированные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, являясь частью одной из самых актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии – гастродуоденальных язвенных кровотечений, попадали уже в поле зрения хирургов. Безусловно, по своей клинической значимости кровотечения именно из гастродуоденальной зоны обладают приоритетом среди всех желудочно-кишечных геморрагий. Однако любому хирургу известны не столь уж редкие ситуации, когда у пациента с клинической картиной кровотечения из пищеварительного тракта ни при эзофагогастродуоденоскопии, ни при колоноскопии источник геморрагии верифицировать не удается. При этом у части пациентов кровотечение останавливается на фоне консервативных гемостатических мероприятий и источник остается невыясненным, у части же пациентов диагностируются множественные острые эрозии и язвы тонкой кишки, осложненные кровотечением. Диагностируются, как правило, только на секционном столе. И только при ретроспективном анализе анамнеза устанавливается этиология данного эрозивно-язвенного процесса – повреждение, индуцированное приемом НПВП. Подобные «находки» на аутопсии свидетельствуют о сохраняющейся недооценке клинической значимости данной проблемы среди коллег и (или) о недостаточном внимании к данной проблеме отечественных исследователей.

Истинную распространенность ОА трудно оценить, так как обычно при этом заболевании не наблюдается параллелизма между клиническими, морфологическими, рентгенологическими, сонографическими и артроскопическими данными. ОА лидирует по своей распространенности среди других ревматических заболеваний, причем с возрастом распространенность ОА возрастает. В возрасте 60 лет и старше клинические проявления ОА имеют 9,6% мужчин и 18% женщин [4]. ОА суставов кистей у взрослых старше 26 лет составляет 6,8% и его распространенность увеличивается до 26,2% у женщин и 13,4% – у мужчин старше 71 года [5]. ОА непосредственно не влияет на жизненный прогноз, но является одной из основных причин временной и стойкой потери трудоспособности, уступая в этом отношении только ишемической болезни сердца. По данным Всемирной организации здравоохранения, только ОА коленных суставов находится на 4-м месте среди основных причин нетрудоспособности у женщин и на 8-м – у мужчин. ОА рассматривается в качестве основного дегенеративного заболевания суставов. Однако в последнее время появляются убедительные данные, позволяющие рассматривать его в качестве заболевания, в патогенезе которого важная, а возможно и определяющая, роль принадлежит персистирующему воспалению в тканях сустава с развитием рецидивирующего (вторичного) синовита, хондрита, остеита и периартрита. Это воспаление способствует прогрессированию морфологических изменений, в том числе структурных изменений гиалинового хряща с его дегенерацией и уменьшением объема [3]. Следует отметить, что и при многих других заболеваниях не всегда представляется однозначной возможность их классифицировать как воспалительные или дегенеративные, что можно проследить, например, на модели атеросклероза. В настоящее время получены веские доказательства, подтверждающие влияние провоспалительных медиаторов на метаболизм клеток гиалинового хряща и прогрессирование ОА (табл. 1). Среди медиаторов, ответственных за прогрессирование ОА, ключевое значение имеет интерлейкин-1b(ИЛ-1b), который экспрессируется в пораженном ОА хряще и стимулирует выработку металлопротеиназ (ММП) [2]. Известно, что в реализации прогрессирования патологических изменений при первичном ОА решающее значение имеет гиперпродукция хондроцитами и другими клетками ММП, включая коллагеназы (ММП-1, -8, -13), аггреканазы (ADAM-TS4 и TS5), стромелизина-1 (ММП-3) и желатиназы (ММП-2, -9) [6]. ИЛ-1b тормозит экспрессию ингибиторов ММП, синтез коллагена и протео-гликанов, способствует синтезу активатора плазминогена и в то же время стимулирует синтез и высвобождение некоторых эйкозаноидов, включая простагландины и лейкотриены. Он определяет уровень катаболического процесса при ОА и стимулирует продукцию других провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8). Ведущая роль этого цитокина при данном заболевании в развитии воспаления в тканях сустава подтверждается тем обстоятельством, что инъекции IL-Ra способствуют разрешению клинических проявлений ОА.

Остеоартроз (ОА) – самая частая форма поражения суставов во всем мире, распространенность которой увеличивается с возрастом. В США, например, это заболевание является ведущей причиной потери трудоспособности среди лиц старше 18 лет. ОА поражает преимущественно лиц старших возрастных групп, а к 2020 г. предполагают, что в развитых странах лица старше 65 лет будут составлять 71% [1]. Уже в настоящее время расходы органов здравоохранения США составляют 15 биллионов долларов ежегодно, а учитывая стремительный рост ОА в последующие декады, предполагается, что затраты на это заболевание будут большими, чем на больных с иммунодефицитом или обструктивными легочными заболеваниями [1]. В связи с этим возрастает важность изучения ОА, факторов риска его развития и поиска новых методов лечения, способных не только влиять на симптомы заболевания, но и замедлять его прогрессирование, а может быть, и прерывать течение. ОА представляет собой гетерогенное заболевание, которое возникает в результате взаимодействия многих генетических и средовых (включая травматические) факторов. Заболевание развивается в определенных группах суставов. Наиболее частой и характерной локализацией первичного артроза являются коленные суставы, дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, позвоночник, мелкие суставы стоп и тазобедренные суставы. Интересно, что факторы риска заболевания различаются не только при поражении разных суставных групп, но и при поражении разных отделов внутри сустава (например, пателлофеморальный ОА и тибиофеморальный) [2], а основные факторы риска ОА (возраст, женский пол, ожирение, травма сустава) отличаются от факторов риска суставной боли (психосоциальные факторы, состояние здравоохранения государства) [3, 4], что то же подчеркивает гетерогенность ОА и отчасти обусловливает разнообразие методов лечения. Лечение ОА, как правило, начинается после установления точного диагноза, т. е. после появления боли в суставе – основного клинического признака ОА. Вместе с тем необходимо учитывать наличие факторов риска ОА у каждого конкретного больного, поскольку воздействие на них (например, снижение массы тела, защита суставов от травматизма, «правильное» использование суставов) в комплексе с медикаментозной терапией дает наилучшие результаты. Основная цель лечения ОА заключается в информировании больного в отношении ОА, уменьшении боли, улучшении или по крайней мере поддержании функциональной способности суставов, предотвращении или ограничении прогрессирования заболевания и в конечном счете улучшении качества жизни больных. Комплексный подход к лечению ОА включает в себя нефармакологические, фармакологические и хирургические методы. Основанные на принципах доказательной медицины и мнении экспертов – ведущих ученых в области ревматологии, комитеты EULAR в Европе и Американского колледжа ревматологов разработали рекомендации по ведению больных с ОА. В нашей стране такие рекомендации созданы под эгидой Ассоциации ревматологов России. Эти рекомендации охватывают практически все методы лечения и учитывают локализацию поражения суставов при ОА. Эта статья посвящена так называемым специфическим противоартрозным препаратам (табл. 1). Эти лекарства (глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат, диацереин, неомыляющиеся соединения сои и авокадо) в отличие от анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) принадлежат к симптомомодифицирующим препаратам замедленного действия. Они характеризуются более медленным развитием симптомомодифицирующего действия, выраженным последействием, когда после прекращения лечения эффект сохраняется еще в течение 4–8, а иногда и более недель, и, самое главное, обладают потенциальным структурно-модифицирующим действием.