Том 11, № 12 (2009)

Сахарный диабет (СД) является приоритетом первого порядка национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира. В настоящее время на всей планете только по обращаемости насчитывается 246 млн больных СД, причем около 50% приходится на наиболее активный, трудоспособный возраст 40–59 лет. Еще 20 лет назад численность больных СД в мире не превышала 30 млн человек. Учитывая темпы роста распространенности этого заболевания, эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) прогнозируют, что количество больных СД к 2025 г. увеличится в 1,5 раза и достигнет 380 млн человек, в основном за счет больных СД типа 2, который развивается у взрослых и причинно связан прежде всего с избыточной массой тела. Еще более стремительно увеличивается доля населения с так называемым метаболическим синдромом (МС), который предшествует развитию СД типа 2. МС развивается у лиц с избыточной массой тела или ожирением, неумеренно употребляющих высококалорийную пищу, ведущих малоподвижный образ жизни. По прогнозам, их численность к 2025 г. может превысить 500 млн человек. Установлено, что каждый год до 15% лиц с МС заболевают СД типа 2. Более того, в ХХI веке выявились процессы, которые не наблюдались в течение всей истории медицины, – СД типа 2 (характерным для взрослого населения) стали болеть дети! По данным Международной диабетической федерации, ЕЖЕДНЕВНО во всем мире СД заболевают около 200 ДЕТЕЙ. Между тем известно, что диабет, развившийся в детстве, снижает среднюю продолжительность жизни на 20 лет ! СД смертельно опасен своими поздними осложнениями. По данным ВОЗ, каждые 10 с в мире умирает 1 больной СД; ежегодно умирают около 4 млн больных – это столько же, сколько от ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита. Каждый год в мире производят более 1 млн ампутаций нижних конечностей, более 600 тыс. больных полностью теряют зрение, приблизительно у 500 тыс. пациентов перестают работать почки, что требует дорогостоящего лечения гемодиализом и неизбежной пересадки почки. Учитывая столь драматичную ситуацию в здравоохранении, вызванную СД, Международная диабетическая федерация в июне 2006 г. обратилась к правительствам и общественным организациям всех стран мира объединить усилия в борьбе с диабетом. Эта инициатива получила поддержку профессиональных обществ абсолютного большинства стран: 150 стран-членов ООН, 133 общества развивающихся стран. 20 декабря 2006 г. на 61-й Генеральной ассамблее ООН была принята РЕЗОЛЮЦИЯ ООН о необходимости всех стран мира объединиться в борьбе со стремительно распространяющейся эпидемией СД. За всю историю ООН это четвертая по счету резолюция, которая обращает пристальное внимание руководителей государств и правительств на проблемы здравоохранения (ранее были приняты резолюции по борьбе с малярией, туберкулезом и ВИЧ-инфекцией). Однако это первая резолюция ООН, которая заявила о всемирной угрозе НЕИНФЕКЦИОННОГО хронического заболевания – СД и связанных с этой болезнью осложнений, влекущих за собой не только высокую опасность для здоровья всех наций, но и колоссальные экономические потери. Резолюция ООН – это своеобразное послание всем странам мира о том, что проблема СД носит глобальный характер, вышла за рамки сугубо медицинской и приобрела глубокую социально-экономическую направленность, требующую серьезных финансовых, научных, этических решений, от чего в конечном счете зависит благополучие нации.

Особую тревогу вызывает тесная ассоциация СД с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сам факт наличия СД увеличивает риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов в несколько раз по сравнению с недиабетической популяцией. Таким образом, постоянно увеличивающаяся распространенность СД 2, который наступает во все более молодом возрасте, возвещает и о приближающемся лавинообразном росте сердечно-сосудистых осложнений. Среди диабетиков на момент установления диагноза до 50% пациентов уже могут иметь признаки сосудистых осложнений, а заболевания сердечно-сосудистой системы в настоящее время являются главной причиной смертности населения (не менее чем в 55% случаев). Одновременно с этим существует огромная, постоянно увеличивающаяся популяция лиц с так называемым предиабетом, включающим нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ) и нарушенную гликемию натощак (НГН). В настоящее время в мире не менее 300 млн человек имеют НТГ, а к 2025 г. прогнозируется увеличение их числа по меньшей мере до 500 млн человек [2]. При отсутствии профилактических мер как минимум у каждого третьего из них произойдет конверсия в явный СД 2. Нарушения регуляции углеводного обмена, связанные с предиабетическим состоянием (НТГ и НГН), далее прогрессирующее нарастание гипергликемии с развитием явного СД 2, развитие микрои макрососудистых осложнений представляют своеобразный континуум, находящийся в тесной ассоциации с другими сердечно-сосудистыми факторами риска и имеющий в своем финале устрашающий рост смертности и инвалидизации населения. С учетом этого крайне важным является адекватное ведение пациентов на всем протяжении заболевания, назначение терапии сразу с момента установления диагноза и особое внимание к пациентам групп риска. Ведущими мировыми профессиональными ассоциациями диабетологов разработаны разные виды рекомендаций и алгоритмов, регулярно обновляемых и имеющих целью обеспечить применение схем лечения заболевания, отвечающих принципам доказательной медицины и максимально сочетающих эффективность, безопасность, возможности профилактики и учитывающие в той или иной степени соотношение стоимость/эффективность проводимого лечения. В 2008 г. обновлен консенсусный алгоритм терапии СД 2, предлагаемый ведущими экспертами ADA (Американской диабетологической ассоциации) и EASD (Европейской ассоциации по изучению диабета) – согласительный документ, предлагающий терапию, основанную на данных рандомизированных исследований и на опыте ведущих диабетологов мира.

Появление в начале ХХI столетия тиазолидиндионов (глитазонов) – нового класса препаратов, устраняющих ключевую причину развития СД 2 (инсулинорезистентность), первоначально вселило большие надежды на возможность преодоления эпидемии СД. Эти препараты обладают достаточно выраженным сахароснижающим эффектом с минимальным риском развития гипогликемии. Долгосрочное проспективное исследование ADOPT (the Adult Diabetes Outcome Progression Trial), в котором сравнивали три режима терапии СД 2 (метформин, СМ и росиглитазон), показало, что, действительно, глитазон способен дольше других препаратов удерживать гликемический контроль в пределах нормальных значений [3]. Тем не менее ухудшение компенсации все же происходит через 2,5–3 года лечения, и, кроме того, нарастают побочные эффекты терапии (увеличение массы периферического жира, задержка жидкости с появлением отеков, риск прогрессирования сердечной недостаточности). Таким образом, современная сахароснижающая терапия (метформин, СМ, глитазоны) не способна остановить потерю инсулинсекретирующей функции b-клеток и имеет ряд ограничений в связи с риском развития побочных эффектов терапии (увеличение массы тела, гипогликемии, сердечная недостаточность). Поэтому в мире продолжались поиски идеального препарата для лечения больных СД 2, который будет обеспечивать не только качественный и постоянный контроль уровня гликемии без увеличения массы тела, риска развития гипогликемии, негативного влияния на сердце, почки, печень, но и препятствовать потере секреторной функции b-клеток. В поисках такого метода лечения СД 2 научные исследования были направлены на изучение принципиально нового механизма регуляции гомеостаза глюкозы посредством гормонов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), называемых инкретинами. К инкретинам относятся гормоны ЖКТ, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина. Доказательства существования инкретинов получены еще в 1960-х годах, когда было обнаружено, что секреция инсулина в ответ на пероральную нагрузку глюкозой в 1,5–2 раза превышает таковую в ответ на внутривенную инфузию глюкозы. С этого времени инкретиновый эффект оценивают по разнице между секрецией инсулина в ответ на пероральную и внутривенную нагрузку глюкозой [4].

Своевременный и правильный выбор лекарственной терапии при СД2 – наиболее важный и трудный вопрос. С позиции современных знаний наиболее ранние мероприятия должны быть направленны на уменьшение тканевой ИР, но восстановление секреции инсулина представляется наиболее актуальным и патогенетически более значимым стратегическим направлением. Так, новые возможности в достижении этой задачи открывает применение препаратов нового, многообещающего класса антидиабетических средств – инкретинов. В настоящее время фармацевтический рынок в России предлагает крайне перспективный препарат – эксенатид (Баета), который является первым и пока единственным инкретиномиметиком, который рекомендуется для комбинированной терапии СД2. Природный эксенатид был выделен из секретов слюнных желез ящериц Heloderma suspectum (Gila monster) и представляет собой 39-аминокислотный пептид – миметик инкретина, который обладает такой же глюкорегуляторной активностью, как и инкретиновый гормон млекопитающих глюкагоноподобный пептид 1 (ГПП-1). В число его эффектов входят глюкозозависимое усиление секреции инсулина, подавление чрезмерно интенсивной секреции глюкагона и замедление опорожнения желудка. Глюкозозависимое усиление секреции инсулина под действием эксенатида может быть опосредовано его связыванием с рецепторами ГПП-1 поджелудочной железы. На моделях диабета у животных и на инсулиносекретирующих линиях клеток показано, что эксенатид и ГПП-1 улучшают функцию b-клеток за счет увеличения экспрессии ключевых генов, вовлеченных в секрецию инсулина, через различные механизмы усиливая биосинтез инсулина и увеличивая массу b-клеток. Кроме того, ГПП-1 способен ингибировать апоптоз b-клеток, а также стимулировать их неогенез и пролиферацию, что представляет огромный практический интерес и открывает новые горизонты терапии СД2. Данные, полученные на животных, также показывают, что эксенатид и ГПП-1 снижают потребление пищи, вызывают потерю массы тела и оказывают сенситизирующее инсулин действие. Результаты трех 30-недельных контролируемых плацебо исследований с участием пациентов с СД2, не достигших контроля гликемии на фоне максимальных доз метформина и/или препаратов СМ, продемонстрировали, что присоединение эксенатида в дозе 10 мкг 2 раза в день приводило к снижению уровня HbA1с в среднем на 1%. Эта динамика сохранялась на протяжении открытых продленных фаз исследований продолжительностью до 2 лет. Важно отметить, что у этих больных отмечалось снижение массы тела (в среднем на 2 кг), которое продолжало прогрессивно усиливаться на протяжении 2-летнего периода наблюдения. В связи с этим большой интерес представляет отдаленная эффективность и безопасность терапии эксенатидом в отношении гликемического контроля, массы тела, кардиометаболических маркеров. С этой целью проводилось открытое клиническое исследование продолжительностью более 3 лет, в которое вошли пациенты, ранее принимвшие участие в трех контролируемых плацебо исследованиях и продолжавшие принимать метформин и/или производные СМ. Пациенты были рандомизированы на 3 группы и на протяжении 30 нед 2 раза в день получали плацебо, эксенатид 5 мкг либо эксенатид 10 мкг. После этого в течение 4 нед все участники принимали эксенатид в дозе 5 мкг 2 раза в день, а затем эксенатид в дозе 10 мкг 2 раза в день до достижения экспозиции эксенатида в течение 3 лет и более. Ретроспективный анализ выполняли на 156-й и 182-й неделе комбинированной терапии. Среди завершивших 3-летний период терапии эксенатидом 41% пациентов принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), 38% – ингибиторы ГМГ-КoA-редуктазы (статины), 39% – ацетилсалициловую кислоту (аспирин). Таким образом, это пролонгированное наблюдение за пациентами дало возможность оценить многие важнейшие параметры через 3,5 года экспозиции эксенатида.

Диетотерапия – высокоэффективный многофакторный метод терапевтического воздействия, позволяющий контролировать весь комплекс метаболических нарушений при СД 2, в том числе ИР, гиперинсулинемию, гипергликемию, дислипидемию, ожирение, АГ и др. Диетотерапия пациентов СД 2 базируется на принципах строгого контроля энергетической ценности диеты, количества и качественного состава белка, жира, углеводов, пищевых волокон, адекватного содержания витаминов, макрои микроэлементов, соответствующих индивидуальным потребностям больного. Основным требованием при построении диетического рациона для пациентов с СД 2 является ограничение калорийности, степень редукции которой определяется индивидуально и зависит от выраженности ожирения, наличия сопутствующих заболеваний, возраста и физической активности больного [10]. Оптимальным считается ограничение калорийности диеты, не превышающее 40% (500–1000 ккал) от физиологической потребности в энергии. Увеличение отрицательного энергетического баланса на фоне повышения физической активности больных (плавание, дозированная ходьба, лечебная физкультура) обеспечивает снижение массы тела в среднем на 0,5–2 кг/нед. При снижении массы тела повышается чувствительность тканей к инсулину, снижается гиперинсулинемия и уменьшается продукция глюкозы печенью, что позволяет существенно уменьшить значимость факторов риска развития сосудистых осложнений, таких как гипергликемия, дислипидемия, АГ.

В многочисленных исследованиях доказано, что ведущую роль в развитии и прогрессировании ДН играет активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС), ключевым ферментом которой является ренин, синтезируемый юкстагломерулярным аппаратом (ЮГА) почек.Немалая роль в развитии ДН в последние годы отводится предшественнику ренина – проренину. Процесс преобразования проренина в ренин также происходит в почках при участии почечных протеаз. В норме проренин является неактивным ферментом и не оказывает никакого воздействия на почечный гомеостаз. Однако при наличии высокой концентрации проренина (что имеет место при активации почечной РАС в условиях СД) происходит гиперактивация его рецепторов, что может играть пусковую роль в развитии ДН [9]. В ряде исследований отмечено, что увеличение содержания проренина предшествует появлению микроальбуминурии – наиболее ранней стадии ДН.При CД активация локально-почечной РАС обнаруживается более чем у 80% больных, имеющих ДН. В этой связи становится очевидным, что блокада активности локально-почечного АТ II является реальным средством для «защиты почки» и торможения процессов прогрессирования почечной недостаточности.До недавнего времени существовали 2 класса препаратов, блокирующих активность РАС: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты АТ1-рецепторов АT II (АРА). Оба класса препаратов зарекомендовали себя как мощные нефропротекторы как при диабетическом, так и недиабетическом поражении почек.В связи с желанием найти еще более эффективные препараты с антигипертензивным и органопротективным действием поиски возможностей более полной блокады РАС продолжались. Поскольку ренин является ключевым ферментом, запускающим систему активации РАС, то прежде всего исследования были направлены на создание препаратов, способных ингибировать активность ренина. В течение более чем 30 лет создаваемые прямые ингибиторы ренина (эналакирен, ремикирен и занкирен) не достигали стадии регистрации для клинического применения вследствие их малой антигипертензивной эффективности, низкой биодоступности при пероральном приеме, короткому периоду полувыведения и высокой стоимости синтеза. Алискирен (Расилез) – первый препарат из группы прямых ингибиторов ренина с высоким антигипертензивным потенциалом, который был одобрен Комитетом США по контролю за пищевыми и лекарственными продуктами (FDA) к клиническому применению. Алискирен является активным при пероральном введении непептидным мощным селективным ингибитором ренина у человека. Блокируя активность ренина, алискирен тем самым предотвращает образование АТ I, АТ II и, потенциально, всю цепочку органоповреждающего воздействия АТ II. При этом по механизму обратной связи вследствие снижения концентрации АТ II происходит увеличение синтеза ренина в ЮГА почек и повышение его концентрации в плазме крови, но эта высокая концентрация ренина не может оказать никакого патологического воздействия, поскольку алискирен блокирует активный центр ренина и тот не может осуществлять трансформацию ангиотензиногена в АТ I. В клинических испытаниях у больных АГ алискирен приводил к снижению АРП от 55 до 83% при наращивании дозы препарата от 75 до 300 мг в сутки. При комбинации алискирена и препаратов из группы ИАПФ или АРА также наблюдали достоверное снижение АРП, хотя и меньшее, чем при монотерапии алискиреном (на 44–48%).FDA разрешило применение алискирена (в дозе 150 и 300 мг) у больных с АГ в качестве монотерапии или в сочетании с другими антигипертензивными средствами в марте 2007 г., а в России этот препарат зарегистрирован компанией-производителем «Novartis Pharma» в июле 2008 г. под торговым названием «Расилез».

Препараты тиреоидных гормонов относятся к числу наиболее часто используемых в клинической практике лекарственных средств. Их назначают с целью проведения заместительной или супрессивной терапии при ряде заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Целью заместительной терапии является поддержание нормального обмена веществ у больных гипотиреозом любой этиологии.Препараты левотироксина являются препаратами выбора для заместительной терапии гипотиреоза и представляют собой синтетический тироксин (натриевая соль тироксина), который полностью идентичен тироксину, продуцируемому ЩЖ

СПЯ – полиморфное заболевание с чрезвычайно вариабельной клинической картиной, что затрудняет диагностику данного заболевания и порой вызывает сомнения в правомочности выделения его в самостоятельную нозологическую форму. Согласно современным представлениям, основополагающие клинические проявления СПЯ – состояние хронической олигои/или ановуляции, двустороннее (реже – одностороннее) увеличение объема поликистозных яичников, сопровождающееся изменением биохимических параметров крови (Роттердамский консенсус, 2003 г.); а в патогенезе все большая роль уделяется гиперинсулинемической инсулинорезистентности (ИР).В настоящее время известно много индексов, позволяющих оценить чувствительность к инсулину и функцию b-клеток с точностью, почти соответствующей результатам, полученным с помощью техники клэмпа, однако нет однозначного ответа, насколько они информативны у женщин с СПЯ.С учетом современной концепции о ведущей роли ИР в патогенезе СПЯ значительный интерес представляло изучение влияния сенситайзеров к инсулину как на основные патогенетические звенья заболевания, так и на его клинические проявления. С этой целью мы применили для лечения больных с СПЯ с ИР препарат Глюкофаж из группы бигуанидов.