Том 6, № 4 (2024)
ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Фенотип-ассоциированная эффективность регресса постинсультного пареза кисти непосредственно после курса адъювантной ритмической транскраниальной магнитной стимуляции в реальной клинической практике
Аннотация
Обоснование. Для повышения эффективности постинсультного двигательного восстановления актуальным остаётся внедрение в реабилитационную практику методик неинвазивной стимуляции мозга, доказавших свою эффективность в клинических исследованиях. Одним из важных трансляционных ограничений является неопределённость фенотипов благоприятного ответа на неинвазивную стимуляцию мозга.
Цель исследования ― определить фенотипассоциированную эффективность регресса церебрального постинсультного пареза кисти непосредственно после курса адъювантной ритмической транскраниальной магнитной стимуляции в реальной клинической практике.
Материалы и методы. В ретроспективном обсервационном исследовании принимали участие 1295 человек (возраст от 23 до 83 лет; 52,4% мужчин) с постинсультным парезом кисти. По степени двигательного дефицита (шкала Комитета медицинских исследований, MRC) и уровню порога моторного ответа покоя (ПМОпокоя) кортикального представительства m. Abductor pollicis brevis поражённой гемисферы пациенты были разделены на четыре фенотипа: 1-й (4-3 балла по MRC без повышения ПМОпокоя); 2-й (4-3 балла по MRC при повышенном ПМОпокоя); 3-й (2-0 балла по MRC без повышения ПМОпокоя); 4-й (2-0 балла по MRC при повышенном ПМОпокоя). Представители фенотипов 1 и 3 получали адъювантную высокочастотную ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию поражённой гемисферы, представители фенотипов 2 и 4 ― низкочастотную ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию непоражённой гемисферы. В подгруппе сравнения каждого фенотипа неинвазивная стимуляция мозга не поводилась. Клиническая эффективность оценивалась непосредственно по окончании курса лечения по увеличению показателя MRC на ≥1 балл.
Результаты. Повышение клинической эффективности в подгруппах ритмической транскраниальной магнитной стимуляции было определено для фенотипов 2 (р <0,022) и 4 (р <0,0002). Дополнительный благоприятный исход ожидается в среднем у каждого седьмого (фенотип 4) и девятого (фенотип 2) пролеченного пациента. При исследовании фенотипа 1 отмечалась меньшая (р <0,031) клиническая эффективность в подгруппе ритмической транскраниальной магнитной стимуляции относительно подгруппы сравнения. Адъювантная эффективность ритмической транскраниальной магнитной стимуляции у представителей фенотипа 3 не выявлялась.
Заключение. Определено повышение эффективности регресса мышечной слабости после ритмической транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с фенотипами 2 и 4. Выявлено дестабилизирующее влияние ритмической транскраниальной магнитной стимуляции на саногенетический процесс двигательного восстановления в субпопуляции пациентов с фенотипом 1. Обозначены предпосылки выделения фенотипа у пациентов с постинсультным двигательным дефицитом непаретического характера.
312-323
Нейропсихологические и личностные особенности пациенток подростково-юношеского возраста с депрессивными состояниями, сопровождающимися несуицидальным аутоагрессивным поведением, как основа для психотерапевтических и нейрореабилитационных стратегий
Аннотация
Обоснование. Депрессивные состояния зачастую сопровождаются когнитивными нарушениями, которые приводят к дезадаптации, снижению работоспособности и качества жизни, возникновению аутоагрессивного поведения, что обусловливает необходимость изучения основ для разработки специализированных программ.
Цель исследования ― выявление особенностей когнитивного профиля и личностных характеристик больных подростково-юношеского возраста с депрессиями, сопровождающимися несуицидальным самоповреждающим поведением, для разработки нейрореабилитационной и психотерапевтической программы.
Материалы и методы. Обследовано 50 пациентов женского пола в возрасте от 16 до 25 (19±2,2) лет с депрессивными состояниями различной нозологической природы (F31.3–4; F34.0; F21.3–4+F31.3–4; F60.X+F31.3–4), сопровождаемыми несуицидальным самоповреждающим поведением (клиническая группа). Применён метод нейропсихологической диагностики с использованием батареи тестов А.Р. Лурия; проведена оценка личностных особенностей пациентов с помощью клинического интервью и психометрического метода. Контрольную группу составили 50 человек женского пола в возрасте от 16 до 25 (18±1,4) лет.
Результаты. Полученные результаты указывают на наличие специфических особенностей когнитивной сферы у пациентов подростково-юношеского возраста, страдающих депрессивными состояниями с несуицидальным самоповреждающим поведением в рамках различных нозологий. В состоянии высших функций пациентов обнаружены значительные нарушения работы исполнительных и регуляторных функций, сопровождаемые нарушениями нейродинамики мыслительных процессов и снижением общей психической активности. Выраженность симптомов и их сочетание могут рассматриваться в контексте специфического когнитивного и личностного профиля этой группы больных. На основе полученных данных сформулированы основные принципы нейрореабилитационных и психотерапевтических стратегий.
Заключение. Полученные результаты указывают на необходимость комплексного подхода к реабилитации лиц с депрессивными состояниями. Представляются перспективными дальнейшее исследование интеграции этих подходов и анализ их долговременных результатов, что может стать базой для разработки более эффективных немедикаментозных методов терапии в сфере психического здоровья.
324-335
Предикторы функционального статуса в острейшем периоде инсульта у пациентов ― жителей субъекта Арктического макрорегиона: результаты многомерного моделирования
Аннотация
Обоснование. Функциональный статус в дебюте инсульта ― важный компонент, определяющий лечебную и реабилитационную тактику.
Цель исследования ― изучить связь медико-статистических характеристик пациентов с инсультом, проживающих в Архангельской области, с тяжестью функционального состояния на момент госпитализации.
Материалы и методы. В ретроспективное продольное двухцентровое исследование включены пациенты в остром периоде инсульта (n = 5221) с целью изучения факторов, влияющих на функциональный статус пациента на момент госпитализации: пол, возраст, тип инсульта, сопутствующие заболевания, время доезда до стационара. Многомерный анализ выполнялся на моделях с оценкой среднего балла по шкале инсульта Национального института здоровья США (NIHSS) в виде относительного риска (RR) с использованием регрессии Пуассона, медианной регрессии для показателя NIHSS, медианной регрессии для показателя «балл» по модифицированной шкале Рэнкина (mRs).
Результаты. С увеличением возраста увеличивалось количество баллов NIHSS, значимо у пациентов в группах старше 70 лет. Медиана балла mRs была больше на 1,2 (95% ДИ 0,60–1,81) у пациентов старше 90 лет относительно молодых. У женщин средний балл NIHSS был выше, чем у мужчин, в 1,11 раза (95% ДИ 1,08–1,13), но медиана балла mRs ― меньше на 0,2 (95% ДИ 0,08–0,33). Среднее значение NIHSS у пациентов с геморрагическим инсультом в 1,3 раза (95% ДИ 1,24–1,34) превышало этот показатель у пациентов с кардиоэмболическим инсультом, медиана балла mRs у пациентов с геморрагическим инсультом на 0,7 выше (95% ДИ 0,46–1,04). При увеличении времени доезда уменьшались среднее значение NIHSS и медиана балла mRs. Артериальная гипертензия и ожирение увеличивали средний балл NIHSS в 1,16 раза (95% ДИ 1,09–1,23 и 1,10–1,21 соответственно), хроническая сердечная недостаточность ― в 1,13 раза (95% ДИ 1,10–1,16), хроническая болезнь почек ― в 1,12 раза (95% ДИ 1,09–1,16), онкозаболевания ― на 6% (95% ДИ 1,01–1,10), ишемическая болезнь сердца ― на 3% (95% ДИ 1,00–1,05). При наличии сахарного диабета уменьшалось среднее значение NIHSS на 4% (95% ДИ 1,01–1,06). При оценке по mRS только наличие хронической сердечной недостаточности увеличивало медиану балла на 0,2 (95% ДИ 0,05–0,35).
Заключение. Основными предикторами тяжести функционального статуса на момент госпитализации, проявившимися во всех моделях, являются женский пол, пожилой и старческий возраст, геморрагический инсульт, хроническая сердечная недостаточность. Изученные предикторы неодинаковы по значимости и степени влияния при оценке исхода по разным шкалам.
336-347
Динамика доменов эмоционально-когнитивных и двигательных расстройств в структуре ПИТ-синдрома у пациентов, перенёсших острую церебральную недостаточность
Аннотация
Обоснование. Изучение вариантов использования фармакотерапии как адъювантного компонента реабилитации пациентов с острой церебральной недостаточностью представляет научный и практический интерес.
Цель исследования ― изучение эффективности и безопасности применения последовательной терапии препаратами группы для лечения заболеваний нервной системы в комплексной программе реабилитации пациентов с острой церебральной недостаточностью в аспекте влияния на выраженность эмоционально-когнитивных расстройств, мобильность, степень тяжести синдрома последствий интенсивной терапии и реализацию их реабилитационного потенциала.
Материалы и методы. Рандомизированное интервенционное проспективное исследование 60 пациентов с острой церебральной недостаточностью, разделённых на 2 группы, включало пять визитов. Пациенты основной группы получали стандартную терапию и препарат этилметилгидроксипиридина сукцинат (внутривенно по 500 мг/сут, 10 дней), затем этилметилгидроксипиридина сукцинат ФОРТЕ 250 (по 1 таблетке 3 раза/сут, 8 недель); пациенты контрольной группы в течение этого же срока получали только стандартную терапию.
Результаты. В обеих группах отмечалось сопоставимое улучшение когнитивных функций по шкале МоСА (p <0,001). Показано статистически значимое превосходство в снижении уровня тревоги по шкале HADS на визите 4 в основной группе по сравнению с контрольной: 2 [1; 4] и 5 [2,25; 7] баллов соответственно (p <0,01). Определено значимое повышение индекса Ривермид в обеих группах на всех этапах исследования (p <0,001) с превышением значения медианы в основной группе на 3 балла по сравнению с контрольной к визиту 5 (p <0,001). Тенденция к превосходству основной группы над контрольной по показателям жизнедеятельности шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ; p = 0,053) сочеталась со статистически значимо меньшим количеством инвалидизированных пациентов (≥3 баллов по ШРМ), чем в контрольной группе, к визиту 5 (χ2 Йейтса = 4; p = 0,045). У пациентов обеих групп определялся синдром последствий интенсивной терапии лёгкой степени выраженности с тенденцией к уменьшению количества пациентов от 3-го к 5-му визиту в основной группе по сравнению с контрольной (χ2 Йейтса = 3,491; p = 0,062). На визите 5 установлена взаимосвязь показателей по шкале ШРМ и индексу Ривермид у пациентов обеих групп (p <0,05) и шкалам ШРМ и MoCA у пациентов основной группы (p <0,01). Нежелательных явлений за период исследования не отмечено.
Заключение. Продемонстрировано положительное влияние последовательной терапии препаратами группы для лечения заболеваний нервной системы в комплексной программе реабилитации пациентов с острой церебральной недостаточностью на состояние их эмоционально-когнитивного статуса, степень инвалидизированности, мобильность, выраженность синдрома последствий интенсивной терапии и реабилитационный прогноз. Доказана высокая степень безопасности изучаемой схемы терапии.
348-359
НАУЧНЫЙ ОБЗОР
Феномен спастичности: что скрывается за простой формулировкой?
Аннотация
Спастичность является одним из наиболее частых состояний у лиц с последствием поражения центральной нервной системы и вносит значимый вклад в процесс восстановления пациента. Среди процессов, которые опосредованно способствуют поддержанию этого состояния, можно выделить повышение вязкости гиалуроновой кислоты вследствие изменений циркуляции внеклеточного матрикса на фоне развившегося пареза, что приводит к повышению жёсткости мышц. Именно поэтому феномен спастичности не может рассматриваться исключительно как следствие поражения центральной нервной системы.
Обзор выполнен с целью верификации феномена спастичности и изучения возможности его объективной диагностики. Для поиска источников литературы использованы базы данных PubMed, eLibrary.
Анализ имеющихся источников даёт основания отказаться от широкого использования термина «спастичность», заменив его на «деформирующий спастический парез», что позволит охватить различные патофизиологические особенности и варианты данного состояния, а соответственно, пересмотреть как диагностические, так и лечебные подходы к нему. Феномен деформирующего спастического пареза может проявляться с разной степенью выраженности, в разные фазы движения, для разных мышц.
Несмотря на активное развитие инструментальных методов исследования, в настоящее время не представлено единых и универсальных алгоритмов оценки деформирующего спастического пареза. Эту позицию можно спроецировать и на имеющиеся в клинической практике модифицированные шкалы оценки спастичности ― Эшворта и Тардье, которые воспроизводятся только в пассивном состоянии пациента и не оценивают вклад данного феномена непосредственно в двигательный акт. Наиболее адекватными представляются методы, использующие для верификации роботизированные тестовые движения, что позволяет стандартизировать метод и сделать его более удобным для оценки специалиста.
360-368
Реабилитационный потенциал личности пациента с острым нарушением мозгового кровообращения: определение факторов и составляющих, влияющих на восстановление
Аннотация
Совершенствование реабилитации пациентов с нарушениями когнитивного и личностного статуса представляет собой актуальную задачу, поскольку такие расстройства могут приводить к утрате трудоспособности и снижению качества жизни. Эти изменения часто происходят вследствие острых сосудистых катастроф, в частности острых нарушений мозгового кровообращения. Уровень восстановления биопсихосоциального статуса инвалида определяется реабилитационным потенциалом, который можно рассматривать как комплексную оценку вероятности достижения поставленных целей в медицинской реабилитации в определённые сроки. Эта оценка основывается на анализе ряда факторов, таких как особенности самого заболевания и его течения, индивидуальных характеристик пациента (наличие резерва для восстановления, компенсаторные механизмы, общая физическая и психическая готовность). Важным элементом является уровень мотивации пациента и его готовность активно принимать участие в лечебном процессе, что может существенно повлиять на исход реабилитации.
В статье представлен анализ отечественных и зарубежных публикаций, посвящённых изучению эмоциональных расстройств в раннем восстановительном периоде после острого нарушения мозгового кровообращения. Авторы ставят своей целью верифицировать наиболее конгруэнтные факторы-составляющие эмоционально-личностной сферы, которые оказывают влияние на реабилитационный потенциал пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. Результаты этого исследования могут быть использованы для разработки наиболее эффективных и адаптированных программ реабилитации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. Учитывая все факторы, влияющие на общий реабилитационный потенциал пациента в процессе восстановительного лечения, медицинские работники могут разработать более персонализированные и целенаправленные планы лечения, что будет способствовать улучшению качества жизни пациентов и их скорейшему возвращению к обычной деятельности.
369-378
Влияние воспалительных ревматических заболеваний на течение и исход COVID-19
Аннотация
Литературные данные о риске заражения коронавирусом SARS-CoV-2 людей с воспалительными ревматическими заболеваниями противоречивы. По данным большинства исследований, риск заражения и развития тяжёлых форм COVID-19 выше у пациентов с ревматическим заболеванием по сравнению с общей популяцией, но в значительной степени зависит от его типа и активности. Так, пациенты с тяжёлыми ревматическими заболеваниями чаще всех нуждались в искусственной вентиляции лёгких и чаще умирали, что было связано с иммунной дисфункцией, вызванной как самим заболеванием, так и противоревматической терапией с использованием иммуномодулирующих препаратов.
Состояние иммуносупрессии, дополнительные коморбидные хронические заболевания и неполная вакцинация являются факторами прогрессирования COVID-19, необходимости госпитализации, интенсивной терапии, риска тяжёлых исходов COVID-19 и повторного инфицирования коронавирусом у пациентов с ревматическими заболеваниями. В период распространения варианта SARS-CoV-2 Omicron они сохранили своё значение. Хотя в литературе отсутствует полный консенсус относительно связи ревматического заболевания с тяжестью COVID-19, в целом ревматические заболевания не считаются фактором, который увеличивает тяжесть течения и летальность COVID-19.
Вакцинация против SARS-CoV-2 стимулирует формирование гуморального ответа, снижает заболеваемость и тяжесть COVID-19, однако у людей с ревматическими заболеваниями наблюдаются сниженная или отсутствующая продукция антител даже в ответ на полную вакцинацию и более высокие показатели прорывной инфекции после вакцинации. Для снижения тяжести течения COVID-19 в этой группе населения необходимы дальнейшие исследования конкретных ревматических заболеваний и применения противоревматических препаратов в контексте COVID-19.
379-389