Открытый доступ
Доступ предоставлен
Только для подписчиков
Том 22, № 3 (2025)
- Год: 2025
- Статей: 9
- URL: https://journal-vniispk.ru/raj/issue/view/23520
Оригинальные исследования
Клинико-анамнестический анализ данных пациентов с диагнозом синдрома Стивенса–Джонсона/токсического эпидермального некролиза, получавших стационарное лечение в медицинских учреждениях г. Москвы. Разработка прогностической модели развития неблагоприятного исхода
Аннотация
Обоснование. Синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) являются тяжелыми жизнеугрожающими состояниями, которые характеризуются обширным поражением кожи и слизистых оболочек. С учетом высокого уровня смертности одним из перспективных направлений в исследованиях является изучение предикторов тяжести данных заболеваний, поскольку прогнозирование течения болезни в дальнейшем может влиять на выбор тактики проводимого лечения.
Цель исследования — определение эпидемиологических особенностей, выявление клинико-лабораторных предикторов тяжелого течения, а также построение прогностической модели для пациентов с синдромом Стивенса–Джонсона и синдромом Лайелла в рамках анализа электронных медицинских карт г. Москвы.
Материалы и методы. Проведен анализ медицинских карт пациентов с синдромом Стивенса–Джонсона/токсическим эпидермальным некролизом за период 2020–2023 гг. Изначально выборка составила 230 человек старше 18 лет. По результатам проведенного анализа медицинских карт финальная когорта составила 122 пациента.
Результаты. В проанализированной когорте отмечалось преобладание доли пациентов женского пола (n = 72; 59,01 %) над мужским (n = 50; 40,99 %). Летальный исход зафиксирован у 27 (22,13 %) пациентов, из них у 21 (77,8 %) верифицирован диагноз токсического эпидермального некролиза, который был ассоциирован с более частым развитием летального исхода по сравнению с синдромом Стивенса–Джонсона (n = 6 (p = 0,001)). У 112 (91,8 %) пациентов развитие данных состояний было связано с использованием лекарственных препаратов, у 10 (8,2 %) — верифицировано методом полимеразной цепной реакции, инфекционный агент — Mycoplasma pneumoniae. Лидирующие позиции занимают противоэпилептические препараты (n = 62; 55,4 %). На основании проанализированных клинико-лабораторных данных с использованием метода бинарной логистической регрессии разработана прогностическая модель для определения вероятности неблагоприятного исхода (смерть), включающая следующие предикторы: снижение уровня бикарбоната сыворотки <20 ммоль/л, наличие у пациентов системного воспалительного ответа (повышение уровня C-реактивного белка, фибриногена, лихорадка), гипоальбуминемия при поступлении.
Заключение. Синдром Стивенса–Джонсона/токсический эпидермальный некролиз являются редкими состояниями с высокой смертностью и рисками развития инвалидизирующих осложнений. Ранняя верификация диагноза и стратификация пациентов по группе тяжести являются оптимальными для выбора тактики лечения, однако необходима дальнейшая работа по стандартизации оценивания тяжести таких пациентов.
233-247
Изучение динамики концентраций аллергенспецифических секреторных иммуноглобулинов A в слюне, интерлейкина 4 и интерферона γ в сыворотке крови как предиктивных биомаркеров эффективности аллергенспецифической иммунотерапии
Аннотация
Обоснование. Единственным патогенетическим методом лечения респираторных аллергических заболеваний является аллергенспецифическая иммунотерапия. Несмотря на то что данный метод используется более 100 лет, его точные механизмы продолжают изучаться, а предиктивные биомаркеры, позволяющие оптимизировать отбор пациентов для проведения терапии, отсутствуют.
Цель исследования — оценка клинической значимости изменения уровней аллергенспецифических секреторных иммуноглобулинов A в слюне, интерлейкина 4 и интерферона γ в сыворотке крови как предиктивных биомаркеров реализации эффекта аллергенспецифической иммунотерапии у пациентов с респираторной аллергией.
Материалы и методы. В проспективное одноцентровое исследование включены пациенты с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой или без нее, обусловленными сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли, а также здоровые добровольцы. Пациенты группы лечения получали терапию сублингвальными аллергенами клещей домашней пыли в течение полугода, на контрольных визитах (до, через 2 и 6 мес терапии) оценивали выраженность симптомов. У здоровых добровольцев однократно, у пациентов группы лечения на контрольных визитах осуществляли забор биоматериала для оценки концентраций аллергенспецифических секреторных иммуноглобулинов A в слюне, интерлейкина 4 и интерферона γ в сыворотке методом иммуноферментного анализа.
Результаты. В группы лечения и контроля включены по 10 взрослых добровольцев, сопоставимых по возрасту, полу, исходному уровню цитокинов (p >0,05). В группе лечения отмечался более высокий исходный уровень аллергенспецифических секреторных иммуноглобулинов A в слюне (p <0,001). У всех пациентов через 6 мес терапии достигнуто клиническое улучшение в отношении симптомов аллергического ринита, у пациентов с бронхиальной астмой — через 2 мес терапии, при этом данный эффект был устойчивым в течение всего периода наблюдения. При оценке изменений биомаркеров показаны значительное увеличение уровня аллергенспецифических секреторных иммуноглобулинов A в слюне ко 2-му месяцу лечения (p = 0,006), повышение концентрации интерферона γ в сыворотке — к 6-му месяцу (p = 0,002). Концентрация интерлейкина 4 в сыворотке увеличивалась ко 2-му (p = 0,002) и снижалась к 6-му (p = 0,002) месяцу. Изменение концентраций аллергенспецифических секреторных иммуноглобулинов A в слюне, интерлейкина 4 в сыворотке крови не коррелировало с эффектом терапии, изменение концентрации интерферона γ коррелировало с эффектом терапии через 6 мес в отношении симптомов аллергического ринита (rs = −0,782; p = 0,012) и бронхиальной астмы (rs = 0,943; p = 0,017).
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что изменение уровней Th1- и Th2-цитокинов в сыворотке крови, индукция синтеза аллергенспецифических секреторных иммуноглобулинов A в ротовой полости участвуют в реализации эффекта сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапии. Данные корреляционного анализа, оцененные на двух- и шестимесячном интервале при проведении аллергенспецифической иммунотерапии позволяют выделить изменения уровня концентрации интерферона γ в сыворотке в качестве потенциального предиктивного биомаркера эффективности терапии.
248-266
Доминантные споры грибов Cladosporium и Alternaria в воздухе г. Каракол
Аннотация
Обоснование. В воздушной среде содержание спор грибов часто превышает концентрацию пыльцы в 100–1000 раз и более, достигая 50 тыс. спор грибов/м3 в зависимости от факторов окружающей среды, таких как осадки, температура и ветер. Пигментированные споры Cladosporium и Alternaria превалируют в местообитаниях большинства регионов, так как бесцветные споры не выдерживают ультрафиолетовое излучение и не идентифицируются под микроскопом. Аэроспоры иногда считаются недооцененным источником респираторной аллергии в регионе, а информация об их сезонных тенденциях важна для повышения уровня осведомленности населения, а также аллергологам для эффективной диагностики, профилактики и лечения заболеваний грибковой этиологии.
Цель исследования — проанализировать годовой индекс спор, сезонность и пороговые концентрации доминантных спор грибов Cladosporium и Alternaria в воздухе г. Каракол (Кыргызская Республика).
Материалы и методы. Аэробиологический мониторинг проводили в период с апреля по октябрь 2015–2017 гг. с помощью стандартизированного волюметрического пыльцеуловителя Ланзони в г. Каракол (1716 м над уровнем моря, среднегорье). При микроскопической идентификации спор грибов использовали специально разработанный определитель и атлас.
Результаты. Кривая концентрации доминантных спор грибов Cladosporium и Alternaria в воздухе г. Каракол носит унимодальный характер с часто перекрывающимися количественными характеристиками. При этом наблюдалась сильная межгодовая изменчивость атмосферных уровней, зависящая от метеорологических параметров, особенно температуры и осадков. Максимальная концентрация аэроспор Cladosporium зафиксирована 30 июня 2017 г. — 12 386 спор грибов/м3; Alternaria — 28 июля 2015 г., в чрезвычайно сухой год, — 5376 спор грибов/м3. Пиковые концентрации спор грибов Cladosporium и Alternaria многократно превысили определенные Всемирной организацией здравоохранения клинические пороговые значения — 500 спор/м3 воздуха.
Заключение. Аэроспоры Cladosporium и Alternaria признаны доминантными таксонами как результат их фитопатогенных и аллергенных свойств в сочетании с преобладающими концентрациями и продолжительным периодом присутствия в атмосфере г. Каракол. Вариации концентрации аэроспор в разные годы положительно коррелировали с температурой воздуха, особенно в 3-й декаде июля 2015 г., когда максимальная концентрация включала 56 % спор Cladosporium и 13,5 % Alternaria и регистрировалась самая высокая температура воздуха (33,5 °С).
267-276
Оценка эффективности антигистаминных препаратов в комбинированной терапии гнездной алопеции
Аннотация
Обоснование. При лечении гнездной алопеции антигистаминные препараты, такие как фексофенадин и эбастин, рассматриваются в качестве вспомогательной терапии преимущественно у пациентов с сопутствующими аллергическими заболеваниями. Недостаточная изученность механизмов действия и ограниченные доказательства эффективности данных препаратов при гнездной алопеции подчеркивают необходимость дальнейших исследований.
Цель исследования — оценить эффективность эбастина и фексофенадина в комбинации с местной терапией при лечении гнездной алопеции.
Материалы и методы. Проведено 12-недельное проспективное сравнительное когортное исследование с участием 91 пациента старше 12 лет с диагнозом гнездной алопеции, часть из которых имели сопутствующие атопические заболевания. Участники рандомизированы на 2 группы: основная (n = 43) получала стандартную терапию гнездной алопеции (внутрикожное введение суспензии бетаметазона из расчета 0,2 мл/см2, не более 1 мл, однократно) в сочетании с эбастином 20 мг или фексофенадином 120 мг в сутки в течение 28 дней; в группе сравнения проводили только стандартную терапию гнездной алопеции. Назначение антигистаминных препаратов в основной группе обусловлено наличием симптомов аллергических заболеваний. В обеих группах оценивали клинико-анамнестические данные, степень тяжести алопеции по шкале SALT (%) до лечения и в конце периода наблюдения, а также процент восстановления роста волос.
Результаты. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и продолжительности текущего эпизода, характеризующей активную стадию гнездной алопеции. Исходные показатели SALT соответствовали легкой степени тяжести (медиана в основной группе — 22,4 %; межквартильный размах 13,45 %; в группе сравнения — 19,3 %; межквартильный размах 15,53 %; p >0,05). Все пациенты основной группы и 60,4 % (29/48) пациентов группы сравнения имели сопутствующие атопические заболевания. Через 12 нед зафиксировано снижение показателей SALT в основной группе до медианы 5,4 %, межквартильный размах 9,35 %, статистически значимо отличавшееся от группы сравнения (12,65 %; межквартильный размах 18,65 %; p = 0,002). Показатель восстановления волос (%) в основной группе был значительно выше (72,04 %; межквартильный размах 35,73 % против 40,97 %; межквартильный размах 93,32 %; p = 0,01). Отрицательная динамика в виде увеличения площади потери волос наблюдалась у 4,65 % (2/43) пациентов основной группы и у 31,25 % (15/48) в группе сравнения.
Заключение. Применение фексофенадина или эбастина в комбинации с местной терапией может обеспечивать более выраженное снижение тяжести гнездной алопеции и стимулировать восстановление волос по сравнению с монотерапией наружными средствами. Полученные данные свидетельствуют о потенциальном влиянии антигистаминных препаратов на стабилизацию патологического процесса в области волосяных фолликулов, что повышает эффективность стандартной терапии. Это обосновывает необходимость дальнейшего изучения роли гистаминовых рецепторов в патогенезе гнездной алопеции.
277-286
Научные обзоры
Атопический дерматит с преимущественным поражением области головы и шеи: современные патогенетические аспекты и терапевтические стратегии
Аннотация
Персистирующие высыпания в области головы и шеи у пациентов с атопическим дерматитом, нередко возникающие на фоне начала терапии дупилумабом, представляют собой сложную клиническую задачу вследствие недостаточно изученных причин и механизмов развития, а также отсутствия унифицированных подходов к терапии. С учетом локализации в косметически и функционально значимых зонах кожного покрова (лицо, заушная область, шея, верхняя часть туловища) данная форма атопического дерматита связана со значительной стигматизацией и снижением качества жизни пациента. Рефрактерный вариант течения атопического дерматита с поражением лица и шеи может в целом описывать отдельную подгруппу пациентов, имеющих дополнительные патофизиологические детерминанты и особенности дисрегуляции иммунного ответа, требующие особого внимания. Статья содержит современные сведения, касающиеся этиопатогенеза этого состояния и тактики ведения пациентов с разбором клинических случаев из собственной практики. Значимость проблемы обусловлена как ее высокой распространенностью, так и риском возможного прекращения таргетной терапии, что делает особенно важными своевременное распознавание и корректное лечение для предотвращения его нецелесообразной отмены. Для оптимизации этого процесса и разработки персонифицированной стратегии ведения пациентов нами сформирован алгоритм принятия решений, отвечающий на основные вопросы, возникающие у специалиста при встрече с данной группой пациентов.
287-303
Атопический марш: современный взгляд на проблему и возможности профилактики его развития
Аннотация
Атопический дерматит — одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний кожи, поражает 10–21 % населения и составляет до 50–60 % в структуре аллергических заболеваний. Классическая концепция атопического марша предполагает последовательное развитие атопического дерматита в младенчестве, бронхиальной астмы и аллергического ринита в раннем детском и школьном возрасте. Однако современные данные демонстрируют, что лишь у 3,1 % пациентов наблюдается такая строгая последовательность, в то время как у большинства отмечается гетерогенное сочетание атопических заболеваний, включая пищевую аллергию и эозинофильный эзофагит.
Ключевыми механизмами, лежащими в основе атопического марша, являются генетическая предрасположенность, нарушение эпидермального барьера (мутации филаггрина), чрескожная сенсибилизация к аллергенам и развитие системного T2-воспаления. Важную роль также играют другие факторы, такие как нарушение микробиома, образ жизни и неспецифические триггеры.
Стратегии профилактики включают применение эмолентов с рождения, раннее введение аллергенных продуктов (например, арахиса) для индукции толерантности, коррекцию микробиома и использование таргетной терапии, направленной на подавление Т2-воспаления. Однако универсального подхода не существует, что подчеркивает необходимость персонализированных стратегий с учетом индивидуальных иммунологических и генетических особенностей пациентов.
Таким образом, современное понимание атопического марша эволюционировало от линейной модели к концепции мультиморбидности, требующей комплексного подхода к диагностике, профилактике и лечению. Дальнейшие исследования должны быть направлены на определение предиктивных биомаркеров и разработку индивидуализированных терапевтических алгоритмов.
304-313
Описания клинических случаев
Синдром Андогского: опыт применения анти-IL-4, 13-терапии
Аннотация
Обоснование. Дупилумаб — моноклональное антитело, воздействующее на альфа-субъединицы рецепторов интерлейкинов 4 и 13, — кардинально изменил вектор лечения атопических состояний, таких как атопический дерматит, бронхиальная астма и хронический риносинусит. Однако его расширяющееся применение привлекло повышенное внимание к ряду нежелательных явлений со стороны органов зрения — конъюнктивиту, блефариту, кератиту, язвам роговицы и рубцовому конъюнктивиту, которые остаются недостаточно распознанными и недооцененными в клинической практике. Эти проявления часто возникают у пациентов с атопическим дерматитом и имеют различную степень тяжести, создавая диагностические и терапевтические трудности.
Цель исследования — изучить эффективность и безопасность анти-IL-4,13-терапии при синдроме Андогского.
Материалы и методы. В исследование включали пациентов со среднетяжелым или тяжелым атопическим дерматитом и катарактой при недостаточной эффективности традиционного лечения длительностью не менее 3 мес. Решение о назначении дупилумаба принимала врачебная комиссия на основании оценки индекса SCORAD и предшествующего объема терапии. Пациентов динамически наблюдали в течение 16 нед. На контрольных визитах (через 4 и 16 нед) проводили оценку контроля симптомов атопического дерматита c помощью индексов SCORAD, DQLI и POEM, а также мониторинг развития нежелательных явлений и их сроков.
Результаты. В исследование включены 5 пациентов с синдромом Андогского. У 4 больных в анамнезе проведено оперативное лечение в связи с катарактой; инициация анти-IL-4,13-терапии в связи с тяжелым течением атопического дерматита проводилась спустя более чем 5 лет после оперативного вмешательства по поводу катаракты. У 1 пациента с тяжелым течением атопического дерматита и прогрессирующей катарактой инициация терапии проведена до оперативного вмешательства, назначение системной терапии позволило провести успешное лечение катаракты и сохранить остроту зрения без развития нежелательных явлений на дупилумаб.
Нежелательных явлений, в том числе со стороны органов зрения, у данной когорты пациентов за весь период наблюдения (52 нед) не зарегистрировано.
Заключение. Терапевтический потенциал препарата дупилумаб в лечении синдрома Андогского представляет особый интерес с учетом комплексного характера заболевания и вовлечения различных систем организма. Подавление Т2-воспаления через ингибирование интерлейкинов 4 и 13 приводит к уменьшению выраженности кожных проявлений, снижению интенсивности воспалительного процесса, улучшению офтальмологических показателей. Дальнейшее изучение эффективности препарата дупилумаб при синдроме Андогского позволит определить оптимальную длительность терапии, оценить влияние на прогрессирование заболевания, разработать персонализированные подходы к лечению.
314-325
Транзиторные нежелательные явления, ассоциированные с использованием дупилумаба у ребенка с тяжелым течением атопического дерматита
Аннотация
Атопический дерматит — мультифакторное генетически детерминированное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения. В случае, когда наружная терапия при среднетяжелом и тяжелом атопическом дерматите не оказывает достаточного эффекта, пациентам назначают системную терапию. Одним из лекарственных средств для системной терапии атопического дерматита является генно-инженерный биологический препарат дупилумаб. Наряду с его высокой эффективностью описан ряд побочных эффектов, которые могут возникать на фоне лечения.
В статье представлено описание клинического случая пациента с тяжелым атопическим дерматитом и поливалентной пищевой аллергией, которому инициирована терапия дупилумабом. На фоне проводимого лечения у пациента наблюдалось последовательное развитие нескольких нежелательных эффектов — конъюнктивита, герпетической инфекции, эозинофилии.
326-334
Облитерирующий бронхиолит — летальное осложнение синдрома Стивенса–Джонсона/токсического эпидермального некролиза у подростка с эпилепсией, получавшего терапию ламотриджином и нестероидными противовоспалительными препаратами: клинико-морфологические сопоставления
Аннотация
Облитерирующий бронхиолит — редкое тяжелое осложнение синдрома Стивенса–Джонсона и токсического эпидермального некролиза.
В статье представлены результаты наблюдения летального гистологически подтвержденного облитерирующего бронхиолита у 16-летней пациентки, возникшего как отсроченное осложнение синдрома Стивенса–Джонсона после применения ламотриджина и нестероидных противовоспалительных препаратов. Диагноз облитерирующего бронхиолита был установлен на основании развития тяжелого бронхообструктивного синдрома, подтвержденного по данным исследования функции внешнего дыхания, хронической респираторной недостаточности через 2 мес после начала синдрома Стивенса–Джонсона, характерных признаков по данным компьютерной томографии (очаги мозаичной перфузии, бронхоэктазы). Терапия облитерирующего бронхиолита, кроме обычно применяемых препаратов, включала ингибитор янус-киназ тофацитиниб.
Для обсуждения результатов клинического наблюдения проведен систематический обзор мировой литературы за 45 лет. Из 187 публикаций отобрано 43 описания случая облитерирующего бронхиолита после синдрома Стивенса–Джонсона/токсического эпидермального некролиза с анализом этиологии, сроков дебюта, спирометрических и рентгенологических признаков, особенностей терапии и течения. По результатам проведенного анализа основными триггерами синдрома Стивенса–Джонсона/токсического эпидермального некролиза послужили антибиотики (50 %) и нестероидные противовоспалительные препараты (40 %), инфекция, вызванная Mycoplasma pneumoniae (12 %), и реже антиконвульсанты. Средний возраст детей с облитерирующим бронхиолитом составил 7 лет, взрослых — 28 лет. Манифестация облитерирующего бронхиолита в 50 % случаев происходила через 1–3 мес после начала синдрома Стивенса–Джонсона/токсического эпидермального некролиза. У большинства (35 %) пациентов облитерирующий бронхиолит манифестировал тяжелым бронхообструктивным синдромом, характерные признаки по данным компьютерной томографии включали мозаичную перфузию (75 %), бронхоэктазы (49 %). Основу терапии облитерирующего бронхиолита составляли системные (77 %) и ингаляционные (35 %) глюкокортикостероиды, бронходилататоры (63 %), макролидные антибиотики (26 %). Летальность в анализируемых случаях достигала 30 %, полное выздоровление наблюдалось лишь в 33 %, а у 35 % пациентов сохранялся стойкий бронхообструктивный синдром.
335-349