Том 82, № 5 (2010)
- Год: 2010
- Статей: 15
- URL: https://journal-vniispk.ru/0040-3660/issue/view/1736
Передовая статья
Современные технологии и перспективы лабораторной диагностики ревматических заболеваний
Аннотация
Рассматриваются вопросы лабораторной диагностики ревматических заболеваний (РЗ) на основе определения широкого спектра биомаркеров на клеточном и гуморальном уровнях.
Отмечается, что центральное место в лабораторной диагностике РЗ занимают серологические тесты, направленные на обнаружение циркулирующих аутоантител.
Сохраняет диагностическое значение определение в крови уровней маркеров воспаления, указывается на важность использования принципиально нового метода лабораторных исследований в ревматологии - мультиплексного анализа.
Терапевтический архив. 2010;82(5):5-9
5-9
Распространенность ревматоидного артрита в России (по данным эпидемиологического исследования)
Аннотация
Цель исследования. Определить распространенность ревматоидного артрита (РА) по данным эпидемиологического исследования.
Материалы и методы. При анкетировании 37 057 взрослых жителей России были отобраны пациенты с жалобами на припухание суставов (n = 4975), из которых случайным методом была сформирована группа (n = 3420) для клинического обследования ревматологами с целью выявления РА. Для диагностики использовали критерии АСR (1987).
Результаты. Из 3420 лиц с жалобами на припухание в области суставов по данным анкетирования у 159 (4,6%) был диагностирован РА. Распространенность РА на территории России в среднем составляет 0,61%.
До обследования у ревматолога среди респондентов, которые жаловались при анкетировании на припухание суставов, 258 (7,5%) считали, что у них имеется РА. При сравнении диагнозов, отмеченных респондентами в ходе анкетирования, и окончательного диагноза после осмотра специалистом РА был подтвержден только у 61 (24%) больного. Из всех выявленных больных РА (n = 159) только 61 (38%) знал свой диагноз. У больных РА с суставными жалобами менее года (n = 24) в 17% случаев диагноз был известен, остальным был поставлен впервые (n = 20). Среди больных с длительно существующими жалобами на суставы (n = 135) свой диагноз знали 42%.
Заключение. Число больных РА по данным эпидемиологического исследования превысило данные официальной статистики РФ по этому заболеванию в 2 раза (671 тыс. человек вместо 300 тыс. соответственно). В амбулаторной практике РА правильно диагностируется только в 38% случаев. Имеется выраженная гипердиагностика данного заболевания. Длительность суставных жалоб влияет на постановку диагноза РА.
Терапевтический архив. 2010;82(5):9-14
9-14
Магнитно-резонансная томография кистей как метод ранней диагностики ревматоидного артрита
Аннотация
Цель исследования. Качественная и количественная характеристика изменений, выявляемых по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) кистей, а также рентгенографии кистей и стоп больных ранним ревматоидным артритом (РРА).
Материалы и методы. В исследование включили 110 пациентов (90 женщин, 20 мужчин, возраст 49,6 ± 12,2 года), обследованных в НИИР РАМН в рамках программы "РАДИКАЛ". Средняя продолжительность заболевания составила 5,61 ± 3,17 мес. Диагноз "ревматоидный артрит" был установлен согласно критериям АRА (1987) у всех пациентов при первичном стандартном обследовании, включавшем рентгенографию кистей и стоп, оценку по модифицированному методу Sharp. Всем пациентам было проведено МРТ кистей с оценкой результата по методике OMERACT-RAMRIS.
Результаты. Деструктивные изменения (кисты и эрозии) по данным рентгенографии выявлены у 7,27% пациентов в костях запястий, у 8,2% - в пястно-фаланговых суставах (ПФС), у 13,64% - в костях стоп. По данным МРТ в костях запястий деструкции определялись у 50% пациентов, в ПФС - у 60%, в основаниях пястных костей - у 16,36%. Суммарно на рентгенограммах эрозии были выявлены у 20,91% пациентов, на МРТ - у 67,27% (р < 0,001).
Отек костного мозга (остеит) был выявлен при МРТ у 46,4% пациентов, разницы по частоте выявления между конечностями не было. Синовиты на МРТ были выявлены у 99% пациентов, при этом правая кисть поражалась достоверно чаще. Получена детальная характеристика изменений, выявляемых на МРТ и рентгенограммах у больных РРА.
Заключение. При помощи МРТ эрозии выявлялись достоверно чаще (р < 0,001), чем при рентгенографии, что подтверждает высокую ценность низкопольной МРТ-диагностики в рамках первичного обследования больных РРА и позволяет поддержать мнение о необходимости включения результатов этого исследования в диагностические критерии РРА.
Терапевтический архив. 2010;82(5):14-22
14-22
Ретроспективный анализ течения и исходов ювенильного артрита у взрослых пациентов
Аннотация
Цель исследования. Оценить течение и исходы, функциональный и социальный статус у длительно болеющих ювенильным артритом (ЮА) взрослых пациентов.
Материалы и методы. В исследование включили 213 больных ЮА в возрасте от 16 до 60 лет (средний возраст 23,9 ± 6,5 года) с длительностью болезни от 10 до 53 лет (в среднем 17,4 ± 6,8 года). Обследованы в Институте ревматологии 97 больных, остальные заполнили анкеты по социальному статусу и опросник НАQ.
Результаты. У 72,9% обследованных обнаружен полиартрит, у 17,7% - олигоартрит, у 9,4% изменения в суставах не выявлялись. Системные признаки отмечены у 3,1% пациентов. У 1/4 пациентов развился увеит. Функциональные ограничения суставов были минимальными или отсутствовали (функциональный класс - ФК I, II и НАQ = 0-1,0 балла) у 71-81,2% больных, нуждались в помощи окружающих лиц (ФК III, IV и НАQ = 2,1-3,0 балла) 18,8- 29%. ФК коррелировал с показателями клинико-лабораторной активности. Минимально или умеренно выраженная активность заболевания сохранялась у 87,8% пациентов. У 1/3 больных были выявлены эрозии, у 31,9% - анкилоз, у 27,8% - асептический некроз преимущественно головок бедренных костей. Состояние своего здоровья оценили как хорошее или очень хорошее 43,3%, как удовлетворительное 39,8%, как плохое 16,9% пациентов. Работали или учились 78,9%, окончили или продолжали обучение в вузе 48,2%, создали семью 31,7% пациентов, у 46 больных родились дети.
Заключение. У большинства взрослых пациентов, заболевших ЮА в детском возрасте, активность заболевания снижалась, отмечался благоприятный функциональный исход. Состояние здоровья позволило получить профессию, адаптироваться к повседневной жизни и социальной среде. Пациенты с более тяжелым течением и исходом болезни и формированием выраженных функциональных ограничений нуждались в лечении и продолжении врачебного наблюдения.
Терапевтический архив. 2010;82(5):22-29
22-29
Пневмония у пациентов с ревматоидным артритом: частота развития, особенности течения и факторы риска
Аннотация
Цель исследования. Изучение частоты развития, особенностей течения и факторов риска (ФР) развития пневмонии (Пн) у больных ревматоидным артритом (РА), находящихся на лечении в стационаре.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование архивного материала - всего 9059 историй болезни пациентов с РА, находившихся на стационарном лечении в Институте ревматологии РАМП в течение 7 календарных лет (1994-1996, 2003-2006). Для анализа отобраны истории болезни, содержащие данные о Пн, перенесенной в период пребывания больного в стационаре. При анализе учитывали клинические характеристики РА, лабораторные и рентгенологические показатели, а также наличие сопутствующих заболеваний, в том числе Пн.
Результаты. Обнаружено, что частота развития Пн у больных, находящихся на лечении в стационаре, составляет 0,8%. Факторами риска развития Пн были высокая активность РА, наличие его системных проявлений и отсутствие приема базисных антиревматических препаратов. У 70% пациентов с РА при развитии Пн температура тела была нормальной или субфебрильной, у 50% больных отсутствовал кашель с мокротой, у 1/3 кашля не было. Четкая инфильтрации легочной ткани по данным рентгенограммы отмечена в 48% случаев. Клинически значимый лейкоцитоз отсутствовал у 50% больных, при этом отмечалось статистически значимое увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ.
Заключение. У больных РА, находящихся на лечении в стационаре, Пн развивается примерно в 0,8% случаев, характеризуется "стертым" течением и обычно развивается на фоне высокой активности РА, его системных проявлений и отсутствия приема базисных антиревматических препаратов.
Терапевтический архив. 2010;82(5):29-33
29-33
Рецидивы тромбозов и геморрагических осложнений у больных с антифосфолипидным синдромом на фоне терапии варфарином и аспирином
Аннотация
Цель исследования. Оценить частоту рецидивов тромботических и геморрагических осложнений на фоне среднеинтенсивной терапии варфарином с аспирином и без него при антифосфолипидном синдроме (АФС).
Материалы и методы. Обследованы 82 пациента с диагнозом антифосфолипидный синдром. Пациенты 1-й группы (n = 49) получали в качестве антитромботического препарата только варфарин, больные 2-й группы (n = 33) - комбинированную терапию варфарином и аспирином. Эффективность терапии оценивали по количеству и частоте рецидивов тромбозов и преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК), а безопасность - по частоте и числу кровотечений за время исследования. Генетические варианты CYP2C9 цитохрома Р-450 определяли у 52 из 82 пациентов, у 22 выявляли мутации в гене витамин К-эпоксидредуктазы VCORC1.
Результаты. За время наблюдения антитромботическая терапия была неэффективна у 18,4% пациентов в 1-й группе и у 36,4% во 2-й группе (р = 0,07). Частота неблагоприятных исходов (тромбозов и ПНМК) составила 7 и 14,8 случая на 100 человеко-лет соответственно. Наиболее опасными в отношении тромботических осложнений оказались первые полгода терапии варфарином - на этот период пришлось 37% кровотечений. Геморрагические осложнения антитромботической терапии развились у 46,9% пациентов в 1-й группе и у 60,6% во 2-й группе (р = 0,26). Большие кровотечения в группе комбинированной терапии варфарином и низкими дозами аспирина отмечались чаще, чем в группе монотерапии варфарином. Мутантные варианты гена цитохрома Р-450 (CYP2С9*2 и CYP2С9*3) имелись у 38,5% пациентов, мутации в гене VCORC1 - у 27,3%. У пациентов с CYP2С9*3 и гомозиготной мутацией в гене VCORC1 было увеличено число носовых кровотечений и кровотечений из десен.
Заключение. Среднеинтенсивная терапия варфарином (международное нормализованное отношение 2,0-3,0) позволила снизить частоту рецидивов тромботических осложнений по сравнению с таковой до назначения варфарина в целом не менее чем в 2 раза. Эффективность изолированного применения варфарина или комбинации варфарина с аспирином при АФС оказалась сходной, а безопасность - выше в группе монотерапии, поэтому в реальной клинической практике нежелательно сочетать варфарин с антиагрегантами. Определение генотипов CYP2С9 и VCORC1 у пациентов с АФС до назначения варфарина позволяет избежать избыточную гипокоагуляцию и связанные с нею кровотечения.
Терапевтический архив. 2010;82(5):33-39
33-39
Артериальная гипертония у больных с системными заболеваниями соединительной ткани и геморрагическим васкулитом
Аннотация
Цель исследования. Изучить особенности суточного профиля артериального давления (АД) и взаимосвязь с активностью ренина плазмы у больных с системными заболеваниями соединительной ткани и геморрагическим васкулитом (ГВ).
Материалы и методы. Обследовали 100 пациентов в возрасте от 22 до 58 лет, из них 45 с системной красной волчанкой (СКВ), 25 с системной склеродермией (ССД), 30 с ГВ. Контрольная группа была представлена 30 здоровыми лицами. Исследовали суточный профиль АД, функциональное состояние почек и активность ренина плазмы крови.
Результаты. Артериальная гипертония (АГ) выявлена у 53% больных. При СКВ АГ встречалась у 62% пациентов, при ССД - у 40%, при ГВ - у 50% больных. Суточный профиль АД у больных с системными заболеваниями соединительной ткани и ГВ характеризовался повышением средних значений и показателей нагрузки давлением, превалированием лиц с недостаточным снижением АД в ночные часы (non-dipper), а также более высокими значениями его вариабельности на фоне повышения концентрации ренина в плазме у больных СКВ. У всех больных степень повышения АД и его суточная динамика зависели от функционального состояния почек, которое коррелировало со степенью активности системного воспалительного процесса.
Заключение. У больных с системными заболеваниями соединительной ткани и ГВ выявлены прогностически неблагоприятные типы суточного профиля АД (hight-peaker, non-dipper), степень повышения которого зависела от функционального состояния почек и активности ренина плазмы крови.
Терапевтический архив. 2010;82(5):40-45
40-45
Болезнь Бехчета и ассоциации с антигеном НLА-В5 (обзор литературы и собственные данные)
Аннотация
Цель исследования. Оценить распределение антигенов НLА класса I (А, В) у больных болезнью Бехчета (ББ) и связь антигена В5 с клиническими проявлениями заболевания в различных этнических и популяционных группах в зависимости от половой принадлежности.
Материалы и методы. В исследование включили 93 больных (68 мужчин, 25 женщин) из представителей 24 национальностей с достоверной ББ. Типирование антигенов НLА класса I осуществляли стандартным микролимфоцитотоксическим методом с использованием набора антилейкоцитарных сывороток ("ГИСАНС", Санкт-Петербург).
Результаты. Распространенность антигена HLA-В5 у больных ББ оказалась достоверно выше, чем в контроле (72,0 и 21% соответственно) и была сходной у больных разных народностей, проживающих на территории Кавказа и Закавказья (80-83%), в то же время число больных ББ, позитивных по антигену HLA-В5, в русской популяции было в 3 раза меньше, чем у других больных ББ (р < 0,01). Выявлена достоверная корреляция антигена HLA-В5 с поражением глаз (ангиит сетчатки), преимущественно у больных ББ мужского пола.
Заключение. Распространенность антигена HLA-В5 у больных ББ достоверно выше, чем в популяционном контроле. Диагностическая значимость этого антигена, например, в русской популяции больных ББ не столь велика. Наличие антигена HLA-В5 в фенотипе больных ББ мужского пола можно рассматривать как прогностически неблагоприятный маркер развития патологии глаз.
Терапевтический архив. 2010;82(5):45-49
45-49
Нарушения углеводного обмена при подагре: частота выявления и клинические особенности
Аннотация
Цель исследования. Изучить клинические особенности подагры при сочетании с нарушениями углеводного обмена.
Материалы и методы. Обследовали 195 больных подагрой. Средний возраст 54,8 ± 10,4 года, продолжительность заболевания 10 (6, 15) лет. Проводили оценку антропометрии, натощак определяли уровни мочевой кислоты (МК), креатинина, показатели липидного обмена, уровни глюкозы натощак и спустя 2 ч после приема 75 г глюкозы, рассчитывали показатели экскреции МК, скорость клубочковой фильтрации.
Результаты. Нарушения углеводного обмена были выявлены у 112 (57,4%) больных подагрой: сахарный диабет 2-го типа (СД2) - у 67 (34,3%), нарушенная гликемия натощак - у 23 (11,8%), нарушение толерантности к глюкозе - у 22 (11,3%); 35 больным подагрой диагноз СД2 был выставлен впервые, в 12 (34%) из 35 случаев - после проведения перорального теста на толерантность к глюкозе (ПТТГ). Частота выявления нарушений углеводного обмена была прямо пропорциональна уровню МК в сыворотке крови. Этот показатель у больных подагрой с нарушениями углеводного обмена составил 513,7 ± 122,2 мкмоль/л, у больных с нормогликемией - 472,4 ± 121,9 мкмоль/л (р = 0,026). У больных с гипергликемией по сравнению с больными с нормогликемией определялись достоверно большие индекс массы тела, уровень триглицеридов в сыворотке крови, чаще диагностировалась ИБС и артериальная гипертония.
Заключение. Применение ПТТГ приводит к увеличению частоты выявления СД2 у больных подагрой на 34%. Нарушения углеводного обмена выявляются у большинства больных подагрой, ассоциируются с ожирением, гипертриглицеридемией, высоким уровнем МК в сыворотке крови, хронической формой заболевания, высокой частотой развития ИБС и артериальной гипертонии.
Терапевтический архив. 2010;82(5):50-54
50-54
Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика ранних стадий гонартроза
Аннотация
Цель исследования. Обосновать необходимость раннего начала базисной терапии у больных гонартрозом.
Материалы и методы. Обследовали 308 женщин и мужчин с гонартрозом ранних стадий, а также 50 здоровых лиц. Выполняли клинические, рентгенологические, артросонографические исследования, оценивали уровни интерлейкина (ИЛ) 1β, рецепторного антагониста ИЛ-1β, ИЛ-6 и качество жизни пациентов.
Результаты. На основании полученных результатов сделан вывод о том, что на ранних стадиях гонартроза достаточно выражена клиническая симптоматика, снижена высота хряща мыщелков бедренной кости, часто выявляется синовит (по данным артросонографии), имеется гиперпродукция ИЛ-1β, снижено (по сравнению с таковым у здоровых лиц контрольной группы) качество жизни пациентов.
Заключение. Терапию, направленную на уменьшение выраженности симптомов гонартроза, активности локального воспаления, снижение темпов деградации суставного хряща, рентгенологического прогрессирования заболевания, необходимо начинать на самых ранних, в том числе "дорентгенологической", стадиях патологического процесса.
Терапевтический архив. 2010;82(5):54-58
54-58
Остеоартроз и заболевания периферических вен нижних конечностей: особенности сочетанной патологии
Аннотация
Цель исследования. Оценка распространенности и влияния заболеваний периферических вен нижних конечностей на течение суставного синдрома при остеоартрозе (ОА), выявление особенностей сочетанной патологии и обоснование необходимости ее терапевтической коррекции.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 158 больных с достоверным диагнозом ОА (по критериям АКР), средний возраст 56,4 ± 9,6 года. Патология периферических вен нижних конечностей обнаружена у 51,3% пациентов ОА, что позволило выделить 2 группы больных, сопоставимых по основным параметрам. В ходе обследования проводили оценку клинических показателей суставного синдрома в начале и через 2 мес терапии.
Результаты. По сравнению с больными без признаков венозной недостаточности у пациентов с сочетанием заболеваний суставов и вен наблюдали увеличение интенсивности болевого синдрома, снижение функциональной активности пациентов, чаще выявляли синовиты. После лечебных мероприятий в группе больных с сочетанной патологией сохранялись боли в суставах, синовиты, более низкая функциональная активность. При повторном осмотре показано, что большинству пациентов с сочетанной патологией требовалась анальгетическая терапия; во 2-й группе без патологии вен в анамнезе удалось снизить дозу нестероидных противовоспалительных препаратах (НПВП) в 2 раза у 21 (27,3%) больного, у 37 (48,0%) необходимость в постоянном приеме НПВП отсутствовала.
Заключение. Нарушение периферического венозного кровотока приводит к снижению эффективности терапии ОА, что делает необходимым своевременное выявление варикозного заболевания вен нижних конечностей и проведение целенаправленной терапии у таких пациентов.
Терапевтический архив. 2010;82(5):58-60
58-60
Остеопороз у больных с терминальной легочной патологией
Аннотация
Цель исследования. Оценка функционального состояния минеральной плотности костной ткани (МПКТ) при терминальной стадии легочной патологии (ТЛП), определение факторов риска снижения МПКТ, а также корреляционных связей между функциональными параметрами легких и предтрансплантационной костной массой.
Материалы и методы. Провели ретроспективный анализ 65 историй болезни пациентов с ТЛП, ожидающих пересадку легких. МПКТ в поясничном отделе позвоночника (ПО) и шейки бедренной кости (ШБК) оценивали с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Исследовали функцию внешнего дыхания, проводили газометрию и пробу с 6-минутной ходьбой (ПШХ).
Результаты. Остеопенический синдром был зарегистрирован у 89% пациентов. Нормальная МПКТ как в ПО, так и в ШБК была только у 7 (11%) пациентов. Показатели Т-критерия (как в LII-LIV, так и в ШБК) имели прямую зависимость от индекса массы тела. Установлена прямая корреляция между МПКТ и объемом форсированного выхода за 1-ю секунду и обратная связь с рСО2 артериальной крови. Не обнаружено достоверной зависимости между результатами ПШХ и МПКТ как в LII-LIV, так и в ШБК.
Заключение. Остеопороз является частым тяжелым системным проявлением у пациентов с ТЛП.
Терапевтический архив. 2010;82(5):61-64
61-64
Новые подходы к фармакотерапии ревматоидного артрита: перспективы применения тоцилизумаба (моноклональные антитела к рецептору интерлейкина-6)
Аннотация
Рассмотрена роль интерлейкина-6 (ИЛ-6) как цитокина, увеличение концентрации которого в сыворотке и синовиальной жидкости коррелирует с активностью суставного воспаления и развитием системных проявлений при ревматоидном артрите (РА). Представлены убедительные данные, свидетельствующие, что эффективное лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов сопровождается снижением концентрации ИЛ-6. Приведена подробная информация о новом препарате тоцилизумаб, который представляет собой гуманизированные моноклональные антитела (IgG1) и является первым и единственным препаратом, способным подавлять зависимые от ИЛ-6 воспалительные реакции, разрешенным к применению при РА.
Терапевтический архив. 2010;82(5):64-71
64-71
Клинико-иммунологические аспекты раннего ревматоидного артрита
Аннотация
Ревматоидный артрит (РА) - хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся воспалительно-деструктивным поражением суставов и системностью, проявляющейся вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Важнейшей, недостаточно изученной проблемой является возможность раннего прогнозирования вариантов течения и исходов РА. Генотипы HLA-DRB1* влияют на тяжесть заболевания, однако различные аллели, кодирующие идентичную аминокислотную последовательность, имеют разную выраженность ассоциации с болезнью, а их комбинации могут в разной степени повышать риск развития РА. Общий эпитоп (SЕ) ассоциирован не только с риском возникновения РА в целом, а в большей степени с развитием тяжелого течения болезни. В ряде исследований показано, что при одновременном наличии у пациента антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), ревматоидному фактору и аллелей HLA-DRB1 вероятность быстрого рентгенологического прогрессирования в 10 раз выше, чем у пациентов без этих маркеров.
В статье рассмотрены проблемы течения раннего РА в зависимости от сочетанного определения иммунологических и иммуногенетических маркеров (SЕ и АЦЦП). Каждый из них вносит существенный вклад в развитие деструктивного процесса при раннем РА, что обусловливает необходимость оценки совокупности факторов.
Терапевтический архив. 2010;82(5):71-77
71-77
VII Международная конференция "Гемореология и микроциркуляция" (от функциональных механизмов в клинику)
Терапевтический архив. 2010;82(5):77-80
77-80