Том 84, № 5 (2012)
- Год: 2012
- Статей: 15
- URL: https://journal-vniispk.ru/0040-3660/issue/view/1763
Передовая статья
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ: ПРОБЛЕМЫ И ЗНАЧЕНИЕ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНЫ
Аннотация
Последнее десятилетие ознаменовалось существенным прогрессом в изучении механизмов развития ревматоидного артрита (РА), который позволяет расширить возможности патогенетического лечения этого заболевания. Крупным достижением фармакотерапии РА за эти годы стала разработка генно-инженерных биологических препаратов. Достижения молекулярной биологии, фармакогенетики и биоинформатики создали предпосылки для индивидуализации лечения больных РА в рамках новой концепции персонифицированной медицины, учитывающей индивидуальные аспекты геномики и протеомики. Этот новый подход к лечению больных РА позволит не только значительно улучшить исходы у пациентов с этим тяжелым заболеванием, но и существенно снизить стоимость его лечения.
Терапевтический архив. 2012;84(5):5-9
5-9
ВЛИЯНИЕ ТОЦИЛИЗУМАБА НА СИСТЕМУ ТРАНСПОРТА ХОЛЕСТЕРИНА КРОВИ И РАННИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Аннотация
Цель исследования. Оценить влияние тоцилизумаба (ТЛЗ) на липидный состав крови и выраженность атеросклеротического поражения сонных артерий (СА) у больных ревматоидным артритом (РА) на фоне лечения препаратом в течение 24 нед. Материалы и методы. До начала лечения ТЦЗ и через 24 нед после его окончания обследовали 43 пациента (33 женщины, 10 мужчин) с диагнозом РА. Препарат вводили внутривенно капельно по 8 мг/кг каждые 4 нед. Эффективность лечения оценивали по индексу активности DAS28. В сыворотке крови определяли концентрацию холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), ХС липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП) плотности. Результаты. У больных РА достигнут удовлетворительный/хороший противовоспалительный эффект применения ТЛЗ в течение 24 нед. Отмечено снижение частоты развития гипоальфалипопротеинемии и индекса атерогенности (ИА) в 3 и 5 раз соответственно (р < 0,05). Повышенные уровни ХС, ТГ, ХС ЛНП встречались одинаково часто до введения ТЛЗ и через 24 нед после лечения. Выявлены увеличение концентрации ХС на 11,6%, снижение уровня ТГ на 7%, повышение уровня ХС ЛПВП на 48,9%, снижение ИА на 31,9% (р < 0,05). Обнаружена тенденция к снижению уровня ХС ЛПНП. Изменение липидного состава крови ассоциировалось с выраженным снижением активности заболевания — уменьшением концентрации С-реактивного белка, ревматоидного фактора IgM, индекса DAS28, улучшением функционального статуса больного. Отмечено увеличение максимальной толщины комплекса интима—медиа (ТИМ) СА у пациентов с РА на 8,2%. У 17 (41,4%) пациентов из 41 с РА до лечения и через 24-недельного приема ТЛЗ выявлены атеросклеротические бляшки, у 5 (12,2%) они появились через 6 мес и у 5 (12,2%) количество бляшек увеличилось. Заключение. Учитывая разнонаправленное влияние ингибиторов рецепторов ИЛ-6 на липидный состав крови, в комплексную терапию РА для коррекции дислипидемии необходимо добавлять статины.
Терапевтический архив. 2012;84(5):9-18
9-18
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПЕРЕЛОМОВ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ С ПОМОЩЬЮ ИНСТРУМЕНТА FRAX
Аннотация
Цель исследования. Определить абсолютный риск переломов у больных ревматоидным артритом (РА) с помощью метода FRAX (fracture risk assessment tool) для выбора дальнейшей тактики лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. Материалы и методы. В исследование включили 611 женщин старше 40 лет с диагнозом РА из 834 включенных в базу данных НИИР РАМН в 2004 г. Всем больным проведена оценка риска переломов с помощью инструмента FRAX на основании клинических данных без проведения денситометрии. Распределение по группам риска возникновения переломов осуществлено в соответствии с графической схемой, отражающей зависимость риска переломов от возраста. Результаты. У 58,6% больных РА имеется высокий или средний риск переломов. Эти лица старше, чем пациенты с низким риском переломов, у них ниже индекс массы тела, более длительная менопауза, выше активность болезни, чаще отмечаются внесуставные проявления болезни, в связи чем увеличена продолжительность приема глюкокортикостероидов. В группе с высоким и средним риском переломов чаще определяется III степень функциональной недостаточности (ФН), значительно чаще отмечены случаи клинических переломов костей скелета различной локализации в анамнезе. Заключение. Использование метода FRAX для оценки абсолютного риска переломов у больных РА позволяет выявить лиц с повышенным риском переломов, что способствует своевременному и качественному назначению медицинской помощи, снижению экономических затрат на обследование, лечение и реабилитацию пациентов с остеопорозом и его осложнениями.
Терапевтический архив. 2012;84(5):18-24
18-24
ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ С ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ
Аннотация
Цель исследования. Изучить выживаемость пациентов с естественным течением легочной артериальной гипертонии (ЛАГ), ассоциированной с системной склеродермией (ССД). Материалы и методы. В исследование включили 20 пациентов с ССД — ЛАГ и 71 больного ССД без ЛАГ в период с января 1998 по январь 2008 г., когда терапия специфическими легочными ва-зодилататорами была недоступна. Методом Каплана—Майера рассчитывали кривые выживаемости для обеих групп. Результаты. Годичная, трехи пятилетняя выживаемость составили 85, 25 и 5% соответственно в группе ССД/ЛАГ и 99, 82 и 77% в группе ССД без ЛАГ. Различия статистически значимы (р < 0,001). Медиана продолжительности жизни в группе ССД/ЛАГ составила 32 мес. Заключение. Полученные данные сопоставимы с результатами, полученными ранее, и свидетельствуют о фатальном характере заболевания в отсутствие терапии специфическими легочными вазодилататорами.
Терапевтический архив. 2012;84(5):24-28
24-28
ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ ПРИ СИСТЕМНОЙ И ОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ
Аннотация
Цель исследования. Сравнительное изучение нарушений в клеточном звене иммунитета и цитокиновом профиле при очаговой (ОСД) и системной (ССД) склеродермии. Материалы и методы. Обследовали 58 женщин, больных склеродермией, в том числе 24 пациентки ССД, 34 — ОСД и 33 здоровых донора. Определяли уровни циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), сывороточных цитокинов (интерлейкины — ИЛ 1β, 4, 6, фактор некроза опухоли), антител к ДНК, кислородзависимые и кислороднезависимые функции циркулирующих нейтрофилов и моноцитов, фенотип лимфоцитов. Результаты. Выявлено повышение ЦИК, уровня провоспалительных цитокинов при ОСД и ССД, антител к нативной двухцепочечной ДНК — при ССД. Свободнорадикальное окисление нейтрофилов при ОСД увеличено только по одному показателю; при ССД — по всем спонтанным тестам нейтрофилов и моноцитов. Кислороднезависимый метаболизм фагоцитов повышен исключительно при ССД. У больных ОСД и ССД снижено количество лимфоцитов CD3+, CD4+, CD11b+ на фоне повышения числа лимфоцитов CD8+, CD16+, а также маркеров активации — клеток CD19+, CD25+, CD95+ и HLA-DR+. Содержание лимфоцитов CD25+ при ССД выше, чем при ОСД. Заключение. Исследование метаболизма циркулирующих фагоцитов, цитокинового профиля и фенотипа лимфоцитов может быть использовано для дифференциальной диагностики ОСД и ССД.
Терапевтический архив. 2012;84(5):28-31
28-31
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ ПРИ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТАХ
Аннотация
Анализируются данные отечественной и иностранной литературы, посвященные проблеме развития атеросклероза у больных системными васкулитами. Обсуждаются роль факторов риска, особенности патогенеза атеросклероза при системных васкулитах, а также методы диагностики у пациентов данной категории и их лечения.
Терапевтический архив. 2012;84(5):31-35
31-35
КРИОГЛОБУЛИНЕМИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ВИРУСОМ ГЕПАТИТА С
Аннотация
Цель исследования. Изучение клинико-лабораторных проявлений у больных криоглобулинемическим васкулитом (КГВ), ассоциированным с вирусом гепатита С (HCV). Материалы и методы. За период с 2006 по 2011 г. обследовали 61 пациента с клиническими проявлениями КГВ: 31 (51%) с аутоиммунными заболеваниями, 21 (34,4%) — с HCV-инфекцией, 8 (13%) — с эссенциальной криоглобулинемией, один (1,6%) — с лимфопролиферативными заболеванием. У 21 пациента КГВ, ассоциированным с HCV-инфекцией, изучены основные клинико-лабораторные проявления заболевания. Поражение почек и печени подтверждалось результатами чрескожной тонкоигольной биопсии с последующим морфологическим и иммуноморфологическим исследованием. Электронейрофизиологическое исследование использовали для верификации характера поражения периферической нервной системы. Биопсию околоушных, слезных желез, периферических лимфатических узлов, удаление селезенки и трепанобиопсию с последующими морфологическим и иммуноморфологическим исследованиями проводили для подтверждения лимфом. Высокоразрешающий электрофорез в геле агарозы с последующей иммунофиксацией сыворотки крови и концентрированной мочи использовали для верификации характера моноклональной секреции. Результаты. Поражение печени наблюдалось у 66% больных с КГВ, ассоциированным с HCV-инфекцией, у 34% имелось носительство HCV без вовлечения в процесс печени. Основным ревматологическим проявлением HCV-инфекции является КГВ с поражением кожи (90%), суставов (85%), высокой частотой вовлечения периферической нервной системы (52%) и почек (38%). Наиболее часто иммунологическими маркерами КГВ, ассоциированного с НСV-инфекцией, являются смешанная моноклональная криоглобулинемия (СМК) с активностью ревматоидного фактора (62%), реже поликлональная (34%) и олигоклональная (4%) криоглобулинемия, низкие уровни фракции С4 комплемента (80%). При СМКII типа нередко развиваются клинические проявления синдрома Шегрена (23%) и злокачественные лимфопролиферативные заболевания (14%). КГВ — прогностически неблагоприятный признак при HCV-инфекции, который являлся непосредственной причиной смерти 14% больных даже при наблюдении в течение 1—2 лет.
Терапевтический архив. 2012;84(5):35-42
35-42
ФАКТОРЫ РИСКА БЫСТРОГО ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ОСТЕОАРТРОЗА КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ
Аннотация
Цель исследования. Изучить факторы риска прогрессирования остеоартроза (ОА) коленных суставов (КС) в первые 5 лет от начала болезни. Материалы и методы. Обследовали 158 женщин с первичным ОА КС (по критериям АКР). На каждого больного заполнена индивидуальная карта (демографические и анамнестические данные, оценка боли в КС по визуальной аналоговой шкале и суставной статус). Всем больным проведена стандартная рентгенография коленных суставов в 2 проекциях и двухэнергетическая рентгеновская денситометрия поясничного отдела позвоночника, шейки бедренной кости (ШБК), а также субхондральных отделов мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Результаты. Выявлены факторы, способствующие быстрому прогрессированию гонартроза в первые 5 лет заболевания: высокие индекс масс тела и минеральная плотность костной ткани (МПКТ) в субхондральных отделах большеберцовой кости, низкая МПКТ в ШБК и отек костного мозга в большеберцовой кости. Заключение. Выделены факторы, способствующие быстрому прогрессированию гонартроза в первые годы заболевания. Констатирован значительный вклад в прогрессирование гонартроза МПКТ осевого скелета и субхондральной МПКТ. С помощью установленных переменных можно выделить когорту больных с начальными (или сомнительными) признаками ОА, нуждающихся в более раннем назначении терапии, что имеет практическое значение и будет способствовать улучшению прогноза заболевания.
Терапевтический архив. 2012;84(5):42-45
42-45
ОЦЕНКА ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ
Аннотация
Цель исследования. Оценка выживаемости больных подагрой, анализ факторов риска смерти этих больных. Материалы и методы. В исследование включили 286 больных подагрой: 246 (86%) мужчин и 40 женщин (14%), находившихся на лечении с указанным диагнозом в НИИ ревматологии РАМН с 2001 по 2006 г. С ноября 2010 по май 2011 г. проведен телефонный опрос включенных в исследование больных для получения информации о том, жив ли больной. Сведения об умерших получали от родственников. После этого проведена сравнительная оценка клинического состояния умерших больных по сравнению с живыми. Результаты. С 38 больными подагрой из 286 не удалось связаться по телефону. Летальные исходы зарегистрированы у 31 (12,5%) из 248. У 20 больных подагрой причиной смерти, независимо от возраста, являлись сердечно-сосудистые осложнения (ССО); у 6 — онкопатология, по одному больному умерли от хронической почечной недостаточности, от инфекции и от травмы, у 2 пациентов данные отсутствовали. Медиана возраста больных на момент смерти составила 62,1 года, медиана длительности заболевания — 12,8 г. У 65% умерших больных выявлены факторы риска развития ССО (сахарный диабет 2-го типа, ИБС, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, хроническая сердечная недостаточность). Медиана времени от момента наблюдения в НИИР РАМН до смерти составила 4,3 года. Заключение. У больных подагрой выявлена высокая смертность. Выживаемость больных подагрой за 7 лет наблюдения составила 85% при высокой общей смертности. У 2/3 больных причиной смерти являются сердечно-сосудистые заболевания. Выживаемость больных подагрой с норм-урикемией не отличается от таковой с гиперурикемией. Высокий уровень высокочувствительного СРБ может являться фактором неблагоприятного прогноза (смерть) больных подагрой.
Терапевтический архив. 2012;84(5):45-50
45-50
УРОВНИ ПЛАЗМИНОГЕНА И ИНГИБИТОРА АКТИВАТОРОВ ПЛАЗМИНОГЕНА 1-ГО ТИПА ПРИ АНТИФОСФОЛИПИДНОМ СИНДРОМЕ
Аннотация
Цель исследования. Определение уровней плазминогена (Пг) и ингибитора активаторов плазми-ногена 1-го типа (ИАП-1) у больных с антифосфолипидным синдромом (АФС) и выявление взаимосвязи между их содержанием и клинико-лабораторными проявлениями АФС. Материалы и методы. Уровень Пг определен у 78 пациентов с АФС: из них 35 с системной красной волчанкой (СКВ)+АФС, 43 с первичным АФС (ПАФС) и 19 с идиопатическим тромбозом (ИТ). ИАП-1 определялся у 63 пациентов с АФС, из них 26 с СКВ+АФС, 37 с ПАФС и 18 с ИТ. Группу контроля составили 10 человек без признаков аутоиммунного заболевания и тромбозов на период исследования и в анамнезе. Больные были сопоставимы по возрасту. Содержание Пг и ИАП-1 определяли кинетическим методом. Уровень Пг был стратифицирован: нормальный — от 1,5 до 2 мкМ, выше 2 мкМ — высокий, ниже 1,5 мкМ — низкий. Тромбозы зарегистрированы в анамнезе у 67 больных, из них у 32 артериальные, у 53 венозные, у 14 имелась сочетанная локализация тромбозов. Результаты. В группе больных с АФС нормальный уровень Пг определялся у 34 (44%) из 78, высокий —у 20 (25%), низкий — у 24 (31%). В группе больных с ПАФС низкие уровни Пг регистрировались у 8 (19%) из 43, а в группе больных СКВ+АФС — у 16 (46%) из 35. Концентрация Пг (1,59 [1,4; 1,98] мкМ) у больных с АФС с тромбозами была достоверно ниже, чем у больных с ИТ (2,4 [1,74; 2,99] мкМ), отмечена тенденция к более низкому содержанию Пг по сравнению с группой контроля (1,95 [1,63; 2,26]мкМ). У всех больных уровень ИАП-1 варьировал: при ПАФС от 0,45 до > 1 нМ, при СКВ+АФС от 0,44 до > 1 нМ, при ИТ от 0,65 до 0,81 нМ. Уровни активного ИАП-1 у всех больных с АФС и ИТ были выше, чем у здоровых доноров, и варьировали от 0,44 до ≥ 1 нМ. У большинства больных АФС содержание ИАП-1 было умеренно высоким — у 52 (83%) (ИАП-1 от 0,1 до 1), из них у 22 (85%) пациентов с СКВ+АФС, у 30 (73%) с ПАФС. У 11 (17%) больных АФС уровень ИАП-1 стратифицировался как высокий (ИАП-1 > 1), из них у 4 (15%) с СКВ+АФС и у 7 (27%) с ПАФС. У всех больных с ИТ уровень ИАП-1 был умеренно высоким. Заключение. Низкий уровень Пг у больных с АФС встречался достоверно чаще, чем у больных с ИТ и группы контроля, и ассоциировался с тромбозами, преимущественно артериальной локализации. Умеренно высокие уровни ИАП-1 выявлялись у 83% из 63 больных с АФС, у 17% — высокие. У пациентов с ИТ отмечено только умеренно высокое содержание ИАП-1. Высокие уровни ИАП-1 при АФС ассоциировались с тромбозами в анамнезе, преимущественно с артериальными.
Терапевтический архив. 2012;84(5):50-57
50-57
МУЛЬТИСРЕЗОВАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОАНГИОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ ПРОХОДИМОСТИ КОРОНАРНЫХ СТЕНТОВ
Аннотация
Оценка проходимости коронарных стентов (КС) для исключения рестеноза необходима при обследовании пациентов с реваскуляризацией миокарда. Несмотря на снижение частоты рестенозирования после появления стентов с лекарственным покрытием, сохраняется необходимость неинвазивного контроля проходимости КС. Мультисрезовая компьютерная томокоронарография стала альтернативной традиционно селективной рентгеновской коронарографии в выявлении рестеноза в стенте. Прогресс в производстве мультисрезовых компьютерных томографов позволяет с большой точностью определить и улучшить качество визуализации просвета и структуры стентов. Возможность точно визуализировать просвет стента зависит также от наличия и причин возникновения артефактов, знания способов нивелирования артефактов в процессе постобработки данных и умения правильной установки дисплея для лучшей визуализации.
Терапевтический архив. 2012;84(5):57-60
57-60
ПОСТПРАНДИАЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
Аннотация
В статье представлены данные литературы и собственные материалы по нечасто описываемым случаям развития постпрандиальной стенокардии, являющейся выраженным клиническим признаком постпрандиального синдрома, который характеризуется возникновением дислипидемии, дисфункции эндотелия, провоспалительными и протромбогенными сдвигами в крови.
Терапевтический архив. 2012;84(5):61-64
61-64
АНЕМИЯ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
Аннотация
Анемия — состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и (или) снижением содержания гемоглобина в единице объема крови. В статье приведены основные сведения по патогенезу, дифференциальной диагностике и лечению анемии у больных ревматоидным артритом (РА), которая характеризуется как анемия хронического заболевания. Приведены убедительные доказательства того, что анемию у больных РА эффективно купирует тоцилизумаб как в комбинации с метотрексатом и другими базисными противовоспалительными препаратами, так и в виде монотерапии в дозе 8 мг/кг.
Терапевтический архив. 2012;84(5):64-68
64-68
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КЛАССИФИКАЦИИ И ЛЕЧЕНИИ СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВ, АССОЦИИРОВАННЫХ С АНТИНЕЙТРОФИЛЬНЫМИ ЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКИМИ АНТИТЕЛАМИ: ИТОГИ 2011 г
Аннотация
Системные васкулиты (СВ), патогенетически связанные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), в настоящее время являются одной из наиболее динамично развивающихся областей ревматологии. За 2011 г. произошли существенные изменения, касающиеся номенклатуры СВ, ассоциированных с АНЦА (АНЦА-СВ), пройден важный рубеж в изучении биологической анти-В-клеточной терапии при этих заболеваниях и разработаны Европейские рекомендации по применению ритуксимаба (РТМ) при АНЦА-СВ; в нашей стране создан регистр больных АНЦА-СВ, получающих РТМ. В статье обобщены основные итоги оценки состояния этой проблемы на современном этапе.
Терапевтический архив. 2012;84(5):68-74
68-74
ЭНТЕРОПАТИЯ, ИНДУЦИРОВАННАЯ НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ (ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)
Аннотация
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к числу наиболее часто используемых лекарственных средств. Важной проблемой у больных, принимающих НПВП, остается развитие осложнений. Неблагоприятное влияние НПВП на верхние отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) хорошо известно, поскольку связано с высокой частотой развития осложнений. Изменения в более дистальных отделах ЖКТ, возникающие под влиянием НПВП, изучены значительно меньше, в частности, это касается поражения тонкой кишки. В статье представлены данные литературы о патогенезе, диагностике, лечении и профилактике индуцированной НПВП энтеропатии. Статья адресована широкому кругу читателей с целью привлечения внимания к проблеме НПВП-энтеропатии.
Терапевтический архив. 2012;84(5):74-79
74-79