Том 12, № 3 (2010)

Обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) определяется «как событие в течение заболевания, характеризующееся острым изменением имеющихся у больного одышки, кашля и/или отделения мокроты по сравнению с обычным уровнем, которое выходит за рамки ежедневных колебаний, что является основанием для изменения плановой терапии по поводу ХОБЛ» [1, 2]. Обострение ХОБЛ является одной из лидирующих причин обращения больных за медицинской помощью. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до нескольких недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, значимому снижению качества жизни больных и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Тяжелое обострение заболевания является основной причиной смерти больных ХОБЛ [3]. Традиционная терапия обострений ХОБЛ включает бронхорасширяющие препараты, глюкокортикостероиды (ГКС), кислород и антибиотики [1]. Почему назначаются антибиотики при обострении ХОБЛ? Основанием для назначения антибактериальных препаратов у больных с обострением ХОБЛ является ведущая роль бактериального фактора в генезе развития обострения.Рациональность использования антибиотиков при обострении ХОБЛ является предметом дискуссий и в наши дни. Основным аргументом противников антибактериальной терапии (АБТ) при обострении ХОБЛ является возможность спонтанного разрешения обострения: в процесс воспаления вовлекается только слизистая оболочка бронхов и поэтому часто наступает спонтанная ремиссия обострения даже без этиотропной терапии.

Информация о роли лимфоидной ткани глотки в иммунной защите верхних дыхательных путей успешно пополняется исследованиями последних лет. Однако дискуссионной остается проблема лечения аденоидов (3-я миндалина). Врачу требуется выбрать тактику лечения – хирургическую либо медикаментозную. Решение этого вопроса обосновывается формированием и становлением иммунной системы. Адаптационные реакции иммунной системы – длительный процесс, который определяется генной регуляцией ее развития и взаимодействием с факторами внешней среды. Лимфоидные органы глотки ребенка раннего возраста отвечают на респираторную антигенную нагрузку (вирусы, бактерии и др.) значительной гиперплазией. Патогены могут длительно сохраняться в лимфоидных образованиях. Это характерно для персистирующих вирусных инфекций (внутриклеточные патогены, герпес-вирусы и др.) [1]. Присутствие внутриклеточных патогенов (вируса) позволяет формироваться вторичным бактериальным инфекциям. Сочетанная патогенная флора «вирус + микроб» определяет рецидивирующее и хроническое течение воспалительного процесса. Причины хронизации заключаются в изменении продукции цитокинов при действии сочетанной инфекции «вирус + бактерии», которые характеризуются включением обоих типов Тх1и Тх2-зависимого иммунного ответа. В результате в иммунной системе взаимно тормозятся защитные механизмы как по клеточному, так и по гуморальному пути [2]. У детей первых лет жизни этиологически значимыми возбудителями острых респираторных заболеваний служат аденовирусы, герпес-вирусы и др. Бактериальные инфекции встречаются чаще у детей старше 5 лет. Из них следует учитывать b-гемолитический стрептококк группы А (ангины), пневмококк (синусит, отит). В качестве инфекционных агентов могут выступать и внутриклеточные патогены (хламидии, микоплазии и др.). Участие вирусно-бактериальных ассоциаций при паратонзиллярной патологии показано в работах Ф.А.Хафизовой [3–5]. Обнаружена ассоциация b-гемолитического стрептококка и вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ). Функция лимфоидной ткани глотки в условиях инфицирования ВЭБ изучена Л.Ф.Азнабаевой [6]. В научных публикациях показано, что в условиях инфицированности ВЭБ лимфоидных образований глотки (небные миндалины) иммунный ответ имеет особенности и характеризуется отсутствием активации гуморальной защиты [7–9]. На слизистой оболочке верхних дыхательных путей не происходит усиление продукции антител секреторного IgА (slgA), IgA, IgM, IgI, но при этом возникает гиперпродукция IgЕ (реагиновые антитела). Вышесказанное позволит нам рассмотреть проблему изменений функции носоглоточной миндалины в нескольких вариантах: 1) гиперплазия носоглоточной миндалины (конституциональный лимфатизм); 2) аденоидит (хронический инфекционно-воспалительный процесс); 3) гиперреактивность респираторной системы, аллергии (аллергический ринит и бронхиальная астма).

Проблема выбора оптимального антибиотика при лечении больных с острой гнойно-воспалительной патологией ЛОР-органов представляет определенные трудности из-за динамичной смены спектра возбудителей на фоне их резистентности к ранее применяемым препаратам, что затрудняет выработку рекомендаций по назначению лекарственного средства. В каждом конкретном случае необходимо учитывать сведения о больном и характеристику назначаемого препарата: спектр действия, биодоступность, оптимальную терапевтическую дозу и кратность введения. Целенаправленная этиотропная терапия предполагает назначение препарата, активного против микроорганизма, вызвавшего заболевание в данном конкретном случае. При этом эмпирическое назначение и проведение антибактериальной терапии должны обязательно основываться на представлении о виде предполагаемого возбудителя, а выбранный антибактериальный препарат должен быть активным в отношении всех возможных в данной конкретной ситуации патогенов. Особое значение имеет выбор антибиотика на догоспитальном этапе при первичном обращении пациента к врачу-оториноларингологу. Проведение антибиотикотерапии в амбулаторных условиях является чрезвычайно ответственной задачей, поскольку нерациональный выбор «стартового» антибиотика затягивает течение инфекционного процесса, может способствовать развитию суперинфекции, осложнений, потребности в дополнительном курсе лечения и в госпитализации. Именно поэтому амбулаторная антибиотикотерапия требует своевременности назначения антибактериального препарата, эмпирического выбора антибиотика с учетом предполагаемой микрофлоры, определения оптимально эффективного пути введения антибиотика в организм, а также своевременной оценки клинической эффективности назначенного антибактериального препарата через 48 ч с решением вопроса о продолжении лечения выбранным препаратом при его эффективности или замене на альтернативный антибиотик при отсутствии эффекта. Результаты многочисленных клинических испытаний, выполненных за рубежом и в нашей стране, доказали высокую эффективность лечения нетяжелых и среднетяжелых гнойно-воспалительных ЛОР-заболеваний пероральными формами современных антибиотиков. Именно с появлением таких антибактериальных препаратов, по фармакокинетическим параметрам не уступающим инъекционным формам, с биодоступностью, достигающей 80–95%, стала возможной замена травмирующего парентерального пути введения препарата на щадящие формы лечения. Использование пероральных антибиотиков снимает актуальность вопросов постинъекционных инфильтратов и абсцессов, опасности заражения гепатитом, СПИДом и другими инфекциями, позволяет получить серьезный экономический эффект в лечении. Помимо того, к наиболее очевидным параметрам, оказывающим непосредственное влияние на исполнительность пациентов, а следовательно, и на эффективность лечения, относится кратность приема препаратов в течение дня. Чем выше кратность приема, тем вероятнее нарушение режима дозирования, и наоборот. С этой точки зрения вполне оправданным представляется стремление компаний-производителей антибактериальных препаратов к созданию средств, пригодных для однократного применения.

Левофлоксацин (LVFX) – L-изомер офлоксацина, используется при лечении грамотрицательных – Гр(-)и грамположительных – Гр(+) – инфекций респираторного тракта, мочевыводящих путей, инфекций кожи и мягких тканей, а также интраабдоминальных инфекций. Широкий спектр бактерицидной активности и низкая, мало изменяющаяся со временем устойчивость основных микроорганизмов определяют высокую клиническую эффективность LVFX. В клинической практике LVFX зарекомендовал себя как средство, обеспечивающее снижение затрат на лечение за счет минимизации риска неэффективности антибактериальной терапии (АТ), а также возможности раннего начала ступенчатой терапии и выписки из стационара. Фармакокинетическая особенность LVFX в отличие от b-лактамов или макролидов заключается в сбалансированном накоплении как в тканях и фагоцитах, так и в биологических жидкостях. Поддерживаемая в течение суток сывороточная и тканевая концентрация вполне достаточна для обеспечения бактерицидного эффекта против подавляющего числа микроорганизмов, в том числе устойчивых, например за счет изменения пенициллинсвязывающих белков (ПСБ) или синтеза b-лактамаз расширенного спектра, к другим антибактериальным препаратам (АБ). Традиционная суточная доза LVFX составляет 500 мг. Длительный опыт применения подтвердил ее эффективность и безопасность, в том числе эпидемиологическую. Благодаря высокому бактерицидному потенциалу LVFX можно рассматривать как один из наиболее прогрессивных препаратов для лечения внебольничной пневмонии и обострений хронического бронхита, в том числе и тяжелых форм. LVFX отличается хорошей переносимостью и высоким профилем безопасности. Частота нежелательных реакций (НР) не превышает показатель, наблюдаемый при назначении макролидов или ингибиторозащищенных аминопенициллинов (ИЗА). Наличие редких серьезных НР не является причиной отказа от эмпирического применения LVFX. Польза от назначения препарата при тяжелых, в том числе хронических рецидивирующих инфекциях, или при инфекциях, не поддающихся терапии другими АБ, всегда перевешивает возможный риск.

Один из ключевых вопросов, встающих перед врачом при ведении пациента с внебольничной пневмонией (ВП): можно ли, основываясь на данных клинического, лабораторного и рентгенологического обследования, предположить этиологию заболевания? Данные большинства современных исследований не подтверждают возможность предполагать этиологию ВП на основе результатов клинико-рентгенологического обследования. Так, например, гипонатриемия или диарея при легионеллезной инфекции, возможные экстрапульмональные проявления микоплазменной пневмонии (шейная лимфаденопатия, полиморфные кожные сыпи, гепатоспленомегалия) не являются специфичными настолько, чтобы исключить иную этиологию заболевания. В связи с этим разделение ВП на «типичные» и «атипичные» упоминается скорее в историческом аспекте и не имеет особого клинического или научного значения [1]. Более того, приверженность подобному синдромологическому подходу может привести к ошибочному выбору антибактериальной терапии. Ярким примером «несоответствия» этиологии и характера клинического течения являются нередкие случаи пневмококковой пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста, когда «типичная» пневмококковая инфекция приобретает «атипичные» клинические проявления, что объясняется связанными с возрастом изменениями иммунного ответа. Впрочем, негативное отношение к выделению «атипичных» пневмоний не означает игнорирования так называемых атипичных возбудителей , которые в этиологической структуре современной ВП составляют более 15%

Бронхиальная астма (БА) является наиболее распространенным хроническим заболеванием органов дыхания, представляющим значительную социальную проблему как для детей, так и для взрослых.Несмотря на достигнутые успехи в лекарственной терапии больных БА, уровень контроля течения заболевания нельзя считать удовлетворительным. Уровень контроля над симптомами БА является довольно низким. Для достижения полного контроля БА возникает необходимость в изучении причин низкого уровня контроля течения заболевания и факторов, которые могут влиять на уровень контроля БА. До настоящего времени не определены прогностические факторы, влияющие на динамику уровня контроля заболевания. Ранее изучены многочисленные факторы (демографические и социальные, клинические особенности заболевания и лечения, особенности поведения пациентов с БА), но их оценивали с точки зрения влияния на течение БА. Наряду с этим в ряде работ изучали влияние и психических расстройств (тревога, депрессия) на течение БА, но получены довольно противоречивые данные. Одни авторы рассматривали депрессию как причину тяжелого течения БА и высокого уровня смертности, а другие исследователи считают, что выраженность тревоги, депрессии не влияет на течение заболевания. Продемонстрировано, что алекситимия (более бедное воображение, неспособность отличить эмоциональные проблемы от переживаемых физических нарушений) самостоятельно как личностная характеристика больных БА, так и в сочетании с тревожно-депрессивными чертами оказывает неблагоприятное влияние на течение БА. Однако психические расстройства, а также отдельные личностные характеристики (алекситимия) рассматривались лишь с точки зрения их влияния на динамику течения БА. До настоящего времени не определено прогностическое влияние патохарактерологических и психопатологических расстройств пациентов на динамику уровня контроля БА. Одной из составляющих эффективности контроля заболевания является приверженность пациентов проводимому лечению. Работы зарубежных исследователей, посвященные изучению приверженности больного назначенной терапии, как правило, основываются на оценке так называемой комплаентности (compliance) – понятия, которое фиксирует выполнение пациентом тех или иных рекомендаций врача [19]. В России при изучении приверженности лечению предлагают использовать понятие кооперативности (КП), которое шире определения комплаентности и учитывает не только выполнение пациентом врачебных рекомендаций, но и его информированность относительно заболевания, характера терапии, ее доступности, удовлетворенность от сотрудничества с врачом, искренность и др. До сих пор взаимосвязь КП и уровня контроля над симптомами заболевания не рассматривали. Из изложенного следует, что понимание факторов, оказывающих влияние на контроль над симптомами заболевания, в том числе особенностей личности пациентов, а также таких психических расстройств больных БА, как тревога и депрессия, является актуальным, поскольку может помочь в выявлении способов благоприятного воздействия на течение болезни, улучшении прогноза и оптимизации подходов к терапии этих больных. Особого внимания требует изучение соотношения КП больных и динамики уровня контроля БА. В связи с этим было принято решение изучить влияние на уровень контроля БА и его динамику особенностей лечения заболевания, психопатологических и патохарактерологических расстройств личности (РЛ) и приверженности пациентов противоастматической терапии.

Трудно себе представить, что еще 15 лет назад термин «небулайзер» был неизвестен не только терапевтам, но и врачам, специализирующимся в области болезней органов дыхания, а сами небулайзеры, уже представленные на российском рынке, продавались для лечения заболеваний верхних дыхательных путей, ингаляций отваров трав и масляных растворов. Сейчас небулайзерная терапия (НТ) – неотъемлемая часть лечебных программ при респираторной патологии практически на всех этапах – от домашнего использования до отделений реанимации и интенсивной терапии. Широкий спектр лекарственных форм для небулизации (бронхолитиков, кортикостероидов, мукорегуляторов, антибиотиков и др.) позволяет применять их у больных с разнообразной патологией изолированно или в сочетании с другими видами лечения. Как видно из таблицы, некоторые препараты для небулизации не имеют альтернативы. Однако многие из них представлены также в форме дозированных ингаляторов (ДИ) – порошковых или аэрозольных. Выбор способа ингаляции – через небулайзер или дозированное устройство – один из вопросов, который нужно решить, назначая лечение пациенту. Данная тема явилась предметом множества научных исследований и дискуссий, выводы которых представлены в данной статье.

Согласно оценкам ВОЗ хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) страдают 210 млн человек во всем мире. В России этим заболеванием страдают более 16 млн человек, причем заболеваемость и смертность продолжают увеличиваться [1]. На долю ХОБЛ приходится примерно 5% от общего количества смертей: так, в 2005 г. во всем мире от ХОБЛ скончалось более 3 млн больных [2]. Единственным путем профилактики ХОБЛ является борьба с курением. Однако даже те положительные тенденции в этой области, которые были в последние годы достигнуты в США и Европе, отразиться на заболеваемости и смертности от ХОБЛ могут лишь через десятилетие. О том, что усилия по профилактике ХОБЛ пока не достигли своей цели, свидетельствует тот факт, что смертность при этом заболевании только за последнее десятилетие прошлого века увеличилась примерно на 25% [3]. Учитывая тот факт, что Россия находится на 1-м месте в мире по потреблению табака на душу населения и по темпам роста табакокурения [4], это означает, что неопределенно длительное время заболеваемость ХОБЛ в России будет увеличиваться или по крайней мере оставаться на высоком уровне. Следует также учитывать и то, что в нашей стране данное заболевание протекает со значительным снижением качества жизни, а средняя продолжительность жизни больных ХОБЛ существенно меньше, чем в западных странах [5]. Между тем терапия ХОБЛ требует существенных затрат со стороны системы здравоохранения и общества в целом.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и грипп являются самыми распространенными заболеваниями в амбулаторной практике. Ежегодно на их долю приходится около 90% всей инфекционной заболеваемости. Так, по данным Роспотребнадзора, заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей в январе–октябре 2009 г. увеличилась на 3,6% и составила 16 492,6 на 100 000 против 15 915,0 за аналогичный период 2008 г. [1]. ОРВИ занимают одно из лидирующих положений по обращаемости за врачебной помощью детского и взрослого населения, временной утрате трудоспособности, количеству потребляемых лекарств за период болезни. В основе патогенеза ОРВИ лежит воспалительная реакция, возникающая в ответ на проникновение вирусов в верхние дыхательные пути. В ее формировании активное участие принимают простагландины, лейкотриены, цитокины, гистамин и свободные радикалы. Возникающие симптомы воспаления верхних дыхательных путей клинически проявляются в виде кашля, выделения мокроты, заложенности носа, боли в горле. В настоящее время терапия пациентов с ОРВИ носит преимущественно симптоматический характер и направлена главным образом на купирование основных проявлений заболевания. Ввиду того что пациент, как правило, имеет несколько проявлений поражения верхних и нижних дыхательных путей, в терапии ОРВИ на первый план выходит проблема полипрагмазии. Нередко такие пациенты получают до 5–7 симптоматических препаратов. Последствиями данной тактики фармакотерапии становятся развитие нежелательных явлений, низкая приверженность пациентов к лечению из-за необходимости следовать зачастую сложным схемам приема препаратов, удлинение сроков выздоровления, осложнение течения заболевания и увеличение финансовых затрат на лечение пациента и экономических потерь здравоохранения. В связи с этим в последние годы появилась тенденция использовать при лечении ОРВИ комбинированные средства [2]. Их существенным преимуществом является наличие практически всех необходимых активных ингредиентов для комплексной терапии заболеваний в одной форме. На фармакологическом рынке России существует большое количество комбинированных средств для устранения симптомов ОРВИ и гриппа. Неотъемлемыми компонентами этих средств являются препараты, обладающие противовоспалительным действием, в частности парацетамол, применение которого рекомендовано как при ОРВИ, так и при неосложненном течении гриппа, вызванного разными вирусами [3]. Появление нового комбинированного средства Антигриппин-максимум представляет интерес с точки зрения комбинации парацетамола, других симптоматических средств и антивирусного препарата ремантадин, хорошо зарекомендовавшего себя в качестве метода профилактики и лечения гриппа А-2. Этот препарат входит в состав средств для лечения гриппа, что отражено в научно обоснованных клинических рекомендациях ряда стран [4]. Комбинированный препарат Антигриппин-максимум в своем составе содержит следующие действующие вещества: парацетамол – 360 мг, аскорбиновая кислота – 300 мг, кальция глюконат моногидрат – 100 мг, ремантадина гидрохлорид – 50 мг, рутозид (рутин) – 20 мг, лоратадин – 3 мг; вспомогательные вещества: аспартам, гипромеллоза, кремния диоксид коллоидный, лактоза, ароматизатор пищевой (лимон или лимон с медом, или малиновый, или черносмородиновый). Несмотря на имеющиеся данные об эффективности применения Антигриппина-максимум для лечения ОРВИ и гриппа [5], сведения о его сравнительном изучении в литературе отсутствуют. В связи с этим было запланировано исследование, целью которого являлось сравнительное изучение терапевтической эффективности и переносимости комбинированных препаратов для лечения ОРВИ и гриппа Антигриппин-максимум и одного из традиционных комбинированных препаратов. Для группы сравнения был выбран один из популярных комбинированных препаратов, используемых для симптоматического лечения ОРВИ, – Терафлю® от гриппа и простуды. Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи: 1. Изучить эффективность препарата Антигриппин-максимум в сравнении с другим комбинированным препаратом Терафлю® от гриппа и простуды. 2. Подтвердить адекватность рекомендуемой терапевтической дозы для обеспечения симптоматического лечения ОРВИ препаратом Антигриппин-максимум в сравнении с рекомендуемой дозой препарата Терафлю® от гриппа и простуды. 3. Оценить переносимость препарата Антигриппин-максимум и выявить его возможные побочные эффекты при симптоматическом лечении гриппа и ОРВИ.

Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) – наиболее распространенная форма рака легкого, составляет до 80% от совокупного количества злокачественных опухолей легкого.Хотя цитотоксическая химиотерапия и оказала некоторое влияние на лечение распространенного НМРЛ, по-видимому, ее терапевтическая эффективность достигла своего плато. В последние годы фокус поиска противоопухолевой терапии сместился от цитотоксических средств к препаратам, направленным на определенные биологические пути метаболизма. Такие препараты имеют определенный потенциал в реализации большей эффективности и/или меньшей токсичности, чем препараты стандартной химиотерапии. Гиперэкспрессия и нарушенные функции EGF-рецептора (EGFR) и его лигандов при разных злокачественных новообразованиях человека, включая и НМРЛ, стали обоснованием для направленного воздействия на данный метаболический путь передачи сигналов с использованием упомянутых выше современных подходов к терапии.Результаты, полученные в исследовании INTEREST, позволяют предположить, что гефитиниб может представлять собой обоснованную альтернативу системной химиотерапии второй линии у больных с распространенным НМРЛ. В связи с увеличением числа доступных видов терапий и затрат на терапию для лечения больных со злокачественными новообразованиями влияние новых видов лечения на бюджет здравоохранения подвергается тщательной оценке. Несмотря на то что решения о принятии новых видов терапии не основываются преимущественно на экономических факторах, важно понять, как результаты новых видов терапии связаны с ценой и распределением ресурсов. Затраты, качество жизни и клиническая польза – все это необходимо учитывать.Хотя в исследовании INTEREST было подтверждено, что монотерапия гефитинибом не уступает доцетакселу в терапии второй линии у больных распространенным НМРЛ, пока нет российских опубликованных анализов рентабельности терапии гефитинибом распространенного НМРЛ. Все это послужило предпосылкой для проведения клинико-экономического анализа применения Ирессы‘ во второй линии терапии распространенного НМРЛ.Мы выдвинули гипотезу о том, что прямые медицинские затраты, связанные с введением доцетаксела, а также лечение токсических осложнений химиотерапии, затраты, связанные с госпитализациями, непрямые затраты (транспортные расходы пациентов), а также такие косвенные издержки, как пероральное применение в дополнение к лучшему контролю над жалобами и качеству жизни, могут перекрыть высокую стоимость препарата Иресса‘ и потенциально являются более выгодными для бюджета здравоохранения и больных в частности.