Том 14, № 8 (2012)

Очередной Маастрихтский консенсус 11–13 ноября 2010 г. во Флоренции прошло очередное международное собрание 44 экспертов, изучающих хеликобактерную инфекцию. Специалисты из 24 стран определили стратегию менеджмента инфекции Helicobacter pylori (H. pylori). В результате был выработан консенсус Маастрихт-4, а руководители рабочих групп во главе с профессором Магдебургского университета Peter Malfertheiner представили сообщения - отчеты о ходе формирования согласительных документов на Европейской гастроэнтерологической неделе (Стокгольм, Швеция, 20–24 октября 2011 г.). Было отмечено, что актуальность исследования хеликобактерной инфекции сохраняется. С конца 1990-х годов ежегодно в мире появляется около 1400 журнальных статей, посвященных этой проблеме. Судя по количеству публикуемых рефератов различных международных конференций хеликобактерная тематика имела спад в 2003–2004 гг., но в последующем интерес опять возрос. Цель последнего консенсуса определялась как всесторонний и глобальный поиск подходов для решения ключевых проблем ведения хеликобактерной инфекции. Ключевые вопросы, рассмотренные рабочими группами консенсуса Маастрихт-4, касались роли врача первого звена (врача общей практики, участкового терапевта), специалиста - гастроэнтеролога и системы здравоохранения в менеджменте инфекции H. pylori.

В настоящее время «золотым» стандартом радикального лечения рака желудка, болезни Золлингера – Эллисона, болезни Дьелафуа с преимущественным поражением желудка и осложненного течения язвенной болезни являются оперативные вмешательства на желудке. На качество жизни после хирургического лечения в значительной степени может влиять фактор функциональной адаптации, который отчасти определяется методом реконструкции после резекции желудка и восстановления непрерывности кишечной трубки. Выбор метода реконструкции зависит от ряда факторов, в первую очередь от радикальности выполненного вмешательства, индивидуальных анатомических особенностей пациента, навыков и компетентности хирурга. Радикальность оперативного вмешательства определяется стадией опухолевого процесса и анатомической локализацией опухоли.Однако в большинстве случаев после оперативных вмешательств на желудке возникают так называемые постгастрорезекционные расстройства, значительно снижающие качество жизни пациентов и требующие адекватной медикаментозной коррекции.Поэтому в последние годы в алгоритм лечения таких больных входят следующие патогенетически обоснованные группы препаратов: минимикросферические препараты панкреатина (Креон), обеспечивающие наибольшую поверхность контакта «фермент – химус», урсодезоксихолевая кислота, прокинетики. С симптоматической целью по показаниям могут использоваться и цитопротекторы (эрозивно - язвенные поражения слизистой пищевода, культи желудка, анастомоза), витамины и микроэлементы в комплексе или в виде монотерапии с заместительной целью.

Согласно современным представлениям хронический бескаменный холецистит – это полиэтиологическое заболевание желчного пузыря воспалительной природы. Данная патология может быть следствием перенесенного острого холецистита или исходом функциональных нарушений желчного пузыря. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением с периодическим развитием обострений, которые проявляются болевым абдоминальным и диспепсическим синдромами.Ключевыми пунктами в терапии хронического бескаменного холецистита является купирование болевого абдоминального синдрома, восстановление оттока и нормализация коллоидных свойств желчи. Рассматривая терапию хронического бескаменного холецистита, необходимо отметить, что для купирования выраженного болевого синдрома в комплекс лечебных мероприятий включаются спазмолитики (папаверин, мебеверин, пинаверия бромид, альверина цитрат). Прием этой группы препаратов и соблюдение частого дробного питания направлены на обеспечение функционального покоя желчного пузыря. По мере стихания выраженности болевого абдоминального синдрома целесообразно введение в комплексную терапию желчегонных препаратов, что позволяет нормализовать функцию желчного пузыря и сфинктерного аппарата, улучшить реологические свойства желчи. Для профилактики рецидива болевого абдоминального синдрома необходимо постепенное увеличение дозы желчегонных препаратов. В последние годы внимание профессионалов привлекают исследования, оценивающие эффективность растительных лекарственных препаратов в терапии хронического бескаменного холецистита. Тщательно изучаются их переносимость и безопасность и особенно в гериатрической и педиатрической практике. Среди растительных препаратов, широко применяемых как гастроэнтерологами, так и терапевтами, обращает на себя внимание комбинированный гепатопротектор с желчегонным действием – Гепабене. Во многих клинических исследованиях, проведенных к настоящему времени, отмечается высокая безопасность и хорошая переносимость препарата Гепабене и его составляющих, в том числе и у пожилых пациентов.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к функциональным заболеваниям, при которых патогенез развития симптомов не может быть объяснен органическими причинами. Согласно современным представлениям СРК является психосоциальным расстройством с нарушением висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника, обусловленных или снижением порога восприятия боли, или увеличением интенсивности ощущения болевых импульсов при нормальном пороге их восприятия. В то же время практически при всех органических заболеваниях желудочно - кишечного тракта (ЖКТ): язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит и др. и несколько реже других органов и систем отмечаются симптомы, свойственные СРК. Этот факт позволил ряду авторов высказать предположение о существовании синдрома перекреста СРК с другими заболеваниями или обозначить их как СРК - подобные расстройства или симптомы. Важно отметить, что принципы лечения СРК и СРК - подобных расстройств однотипны. СРК считается самым распространенным заболеванием внутренних органов. Во всем мире приблизительно 10–20% взрослого населения имеют соответствующие симптомы СРК. По данным большинства исследований, женщины страдают приблизительно в 2 раза чаще мужчин. Пик заболеваемости приходится на самый активный трудоспособный возраст: 24–41 год. Симптомы СРК продолжаются в течение долгого времени, могут накладываться на другие функциональные расстройства и порой серьезно ухудшают качество жизни. В патогенезе СРК рассматриваются следующие факторы: измененная моторика ЖКТ, висцеральная гиперчувствительность, расстройство взаимодействия в системе «головной мозг – кишка», вегетативные и гормональные сдвиги, генетические факторы и факторы окружающей среды, последствия перенесенных кишечных инфекций и психосоциальные расстройства.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – незаменимое средство для лечения острой и хронической боли. Они чрезвычайно широко используются в клинической практике и повседневной жизни при широком круге заболеваний и патологических состояний. Удобство применения, хороший и предсказуемый лечебный эффект, а также финансовая доступность – это основные качества НПВП, которые по достоинству оценены как врачами, работа которых связана с необходимостью проведения анальгетической терапии, так и их пациентами. К сожалению, с НПВП ассоциируется целый спектр разных осложнений, и прежде всего со стороны желудочно - кишечного тракта (ЖКТ). Первую позицию среди них, несомненно, занимает так называемая НПВП - гастропатия.Статистика НПВП - гастропатии в последние годы меняется. Ранее, в конце 80-х – начале 90-х годов прошлого века, в период широкого использования неселективных ЦОГ-2 ингибиторов (н-НПВП) и отсутствия эффективных профилактических средств, частота ЖКТ - кровотечений у больных, регулярно принимающих эти препараты, составляла в расчете на 12 мес 1–2 эпизода на 100 человек. В настоящее время подобные осложнения возникают существенно реже. Так, если судить по данным крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), таких как MEDAL (примерно 34 700 больных, продолжительность 18 мес, прием эторикоксиба 90 или 60 мг vs диклофенак 150 мг/сут), то ЖКТ - кровотечения развиваются в среднем у 4–5 из 1 тыс. больных, регулярно принимающих НПВП. Некоторые эпидемиологические работы показывают даже меньшую частоту. Очень важно, что практически все случаи серьезных осложнений со стороны ЖКТ возникают у лиц, у которых присутствуют так называемые факторы риска. Главными из них (для НПВП - гастропатии) считают наличие язвенного анамнеза, пожилой возраст (≥65 лет), а также совместный прием НПВП и лекарств, влияющих на свертывающую систему крови (таких как низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, клопидогрел, варфарин и т.д.). Наиболее высокой опасность развития НПВП - гастропатии следует считать у пациентов, перенесших ЖКТ - кровотечение или имеющих комбинацию нескольких факторов риска. Серьезная проблема заключается в том, что указанные факторы риска очень часто имеются у пожилых больных, которые составляют большинство лиц, нуждающихся в регулярном использовании анальгетиков.Очень важно, чтобы препарат имел быстрое и сильное анальгетическое действие, хороший противовоспалительный потенциал и низкую частоту побочных эффектов. При этом серьезное значение имеет финансовая доступность лекарства, поскольку большинство пациентов, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата, составляют пожилые и инвалидизированные люди с невысоким достатком. Нимесулид – одно из немногих лекарств, которое удачно сочетает в себе указанные благоприятные свойства. В настоящее время это один из наиболее востребованных анальгетиков в нашей стране. Ряд экспертов – как за рубежом, так и в России – отмечают преимущества нимесулида. Эффективность нимесулида для купирования острой и хронической боли доказана множеством клинических исследований, однако его основным достоинством, несомненно, является хорошая переносимость со стороны ЖКТ.

В настоящее время внимание большинства гастроэнтерологов мира приковано к изучению функциональных моторных нарушений (ФМН). Причина этого довольно проста: развитие функциональных нарушений предвосхищает формирование основных гастроэнтерологических патологий, является ответной реакцией на стрессорные ситуации, а в случае уже сформировавшейся патологии функциональные нарушения определяют агрессивность течения заболеваний. Диагностика и терапия ФМН может являться эффективной как первичной, так и вторичной профилактикой гастроэнтерологических заболеваний. В этой связи возможность изучения миграционного моторного комплекса (ММК) с помощью высокоразрешающей манометрии открывает большие перспективы как на раннюю диагностику функциональных нарушений, так и на изучение причин, вызывающих их. Особое внимание уделяется изучению ММК в покое, или так называемой базовой активности желудочно - кишечного тракта (ЖКТ). В условиях стимуляции (пробный завтрак либо обычное повседневное питание) на ЖКТ суммарно воздействуют множество систем: центральная (ЦНС) и автономная нервные, эндокринная, APUD - система и т.д., взаимно дублируя друг друга, что закономерно и определяется важностью процесса пищеварения для жизнедеятельности человеческого организма. Таким образом, возникающие сбои в работе той или иной системы, как правило, компенсируются и скрываются на раннем этапе. Изучение ММК в покое позволяет выявлять ранние, предшествующие развитию клинически значимых изменений нарушения, что дает возможность проводить анализ значимости этиологических факторов, способствующих развитию функциональных нарушений.В этой связи вопрос эффективного лечения ФМН переходит из плоскости нивелирования кинетических расстройств к решению задачи по комплексной терапии моторных и метаболических нарушений, часть из которых инициируется гормонально активной жировой тканью. Неотъемлемым звеном в терапии ФМН ЖКТ является использование спазмолитических препаратов с целью разрешения возникающих гиперкинетических расстройств. Препаратом выбора в данном случае следует рассматривать гиосцина бутилбромид (Бускопан®).

Флебэктомия в различных модификациях, пожалуй, самая частая плановая операция в отделениях общей и сосудистой хирургии. При этом, согласно действующим медико-экономическим стандартам, длительность госпитализации пациентов с так называемой неосложненной варикозной болезнью вен нижних конечностей (ВБВНК) составляет 7 сут. Между тем, под понятие «неосложненная варикозная болезнь» попадает не только С2(варикозное расширение вен), но и С3(хронический венозный отек), и С4(трофические нарушения кожи) клинические классы заболевания по международной классификации СЕАР. Кроме того, в последние годы благодаря внедрению эндоваскулярных технологий пациентов с разными формами и стадиями ВБВНК стали все чаще оперировать в амбулаторных условиях, когда основной период реабилитации протекает вне медицинского учреждения. Согласно многочисленным исследованиям, скорость медико-социальной реабилитации находится в обратной пропорции стадии болезни. Применительно к ВБВНК это выглядит следующим образом: пациенты с С2-клиническим классом имеют лучшие шансы на гладкое послеоперационное течение, чем больные с классом С3, которые, в свою очередь, имеют преимущества перед классом С4. То есть одной из главных задач врача, проводящего подготовку пациента с ВБВНК к хирургическому вмешательству, является снижение класса хронического заболевания вен (ХЗВ). Актуальность предоперационной подготовки подтверждают данные эпидемиологического исследования VEIN CONSULT, согласно которым 37,3% российских пациентов с ХЗВ относятся с С3-клиническому классу. Современные стандарты предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей строго регламентируют необходимость использования специфических «сосудистых» препаратов, таких как гепарин, антагонисты витамина К, тромбоцитарные дезагреганты, простагландины и т.д. Вместе с тем четкая концепция переоперационного ведения пациентов с ХЗВ все еще отсутствует. В связи с этим возникает закономерный вопрос: почему пациенты с ХЗВ и прежде всего с варикозной болезнью в переоперационном периоде обычно не получают какой либо медикаментозной поддержки?

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в настоящее время рассматриваются как значимый фактор снижения возбудимости периферических рецепторов, индуцирующих дальнейшее развитие центральной сенситизации и гипералгезии в условиях повреждения и воспаления тканей, сопровождающегося снижением порога ноцицептивных афферентов [1, 2]. Повреждение тканей запускает синтез арахидоновой кислоты, опосредованный ферментом фосфолипазой, а арахидоновая кислота, в свою очередь, метаболизируется при участии циклооксигеназ (ЦОГ) с образованием простагландинов (ПГ). Последние сенсибилизируют ноцицепторы к медиаторам боли (брадикинину, гистамину), понижая порог чувствительности рецепторов. НПВП ингибируют ЦОГ, снижая уровень ПГ в тканях и, таким образом, уменьшают не только спонтанную боль, но и гиперчувствительность рецепторов. Поскольку ПГ играют роль генераторов не только периферической, но и центральной сенситизации и гипералгезии [3], понятно, что снижение их продукции в поврежденных тканях с помощью фармакологических агентов, таких как НПВП, может иметь большое значение в уменьшении последствий любой травмы, в том числе хирургической. Это и послужило основанием для широких целенаправленных исследований эффективности НПВП как антиноцицептивного компонента периоперационной анестезиологической защиты.