Том 12, № 1 (2010)

Несмотря на быстрое развитие коронарной реваскуляризации (чрескожные коронарные вмешательства, коронарное шунтирование) и стандартную антиангинальную терапию, многие больные с ишемической болезнью сердца (ИБС) продолжают испытывать симптомы стабильной стенокардии и прогрессирования заболевания [1, 2]. Сохраняющаяся ишемия и боли в сердце не только снижают качество жизни пациентов, но и являются предикторами неблагоприятных исходов [3, 4]. Основные принципы терапии больных с хронической ИБС Лечение больных должно быть комплексным и включать в себя: воздействие на факторы риска и образ жизни пациента, включая нейропсихологический статус, его физическую активность, сопутствующие заболевания. Необходимо использовать индивидуально подобранные схемы лечения с учетом эффективности разовой и суточной дозы; при этом учитывать возможность побочных эффектов препаратов, развитие толерантности, синдрома отмены. Обязательно следует проводить динамический контроль за эффективностью и безопасностью лечения и своевременно его корректировать (отмена или замена препарата, изменение дозы). Лечение антиангинальными препаратами следует проводить длительно, непрерывно, а не короткими курсами. Оценка лечения должна основываться на клинических показателях и результатах объективных инструментальных методов (пробы с физической нагрузкой, амбулаторное холтеровское мониторирование электрокардиографии – ЭКГ, и др.) в связи с возможной безболевой ишемией миокарда. Лечение больных со стенокардией должно быть дифференцированным и зависеть от функционального класса (ФК) пациента.Миокардиальный цитопротектор триметазидин МВ представляет собой сложное соединение пиперазина. Препарат легко проникает через мембраны, быстро и почти полностью абсорбируется, достигая максимальной концентрации через 5 ч после приема разовой дозы 35 мг. Период полувыведения триметазидина МВ равен 7 ч [6].Препараты метаболического действия, к которым относится триметазидин МВ, уменьшают ишемию за счет усиления метаболизма глюкозы по сравнению с метаболизмом жирных кислот [7–10]. Механизм действия триметазидина МВ связан с подавлением b-окисления жирных кислот и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что приводит к сохранению в кардиомиоцитах необходимого уровня аденозинтрифосфата, уменьшению внутриклеточного ацидоза и избыточного накопления ионов кальция.Триметазидин МВ (препарат Предуктал МВ) используется в клинической практике на протяжении нескольких лет. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов [1] препараты метаболического действия (триметазидин МВ) могут быть использованы в качестве дополнения к стандартным средствам (b-адреноблокаторы, антагонисты кальция и др.) или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (класс доказательств IIВ, уровень доказательности В).В настоящее время доказана антиишемическая и антиангинальная эффективность триметазидина МВ [11–13]. Кокрановский метаанализ, включающий 23 клинических исследования и 1378 пациентов с ИБС, принимавших триметазидин МВ (Предуктал МВ), показал значительное снижение еженедельных эпизодов стенокардии, улучшение времени физической нагрузки до появления на ЭКГ депрессии сегмента ST на 1 мм и более по сравнению с плацебо [14].Показаниями к назначению триметазидина МВ являются: ИБС, профилактика приступов стенокардии при длительном лечении. Противопоказанием для препарата является индивидуальная непереносимость; из-за отсутствия клинических данных не следует принимать его во время беременности. Триметазидин МВ может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности. Существует целый ряд клинических ситуаций, при которых триметазидин МВ, по-видимому, может быть препаратом выбора: у больных со стенокардией пожилого возраста, при недостаточности кровообращения ишемического генеза, синдроме слабости синусового узла, непереносимости антиангинальных средств гемодинамического действия, а также при ограничениях или противопоказаниях к их назначению.

Нитраты являются наиболее используемым в реальной практике и наиболее старым классом антиангинальных препаратов, т.е. средств для лечения стенокардии. Отсчет времени их практического применения в медицине можно начать с 1867 г., когда впервые было описано купирование приступа стенокардии вдыханием амилнитрита. Первое упоминание об использовании с этой целью нитроглицерина (НГ), по-видимому, относится к 1879 г. (W.Murrel) [1]. В 1955 г. появляется первое сообщение о применении нитроглицериновой мази для лечения стабильной стенокардии (J.Davis и B.Wiesel). Эта форма становится по сути первым нитропрепаратом, пригодным для предупреждения ангинозных приступов. С 1961 г. в клиническую практику входит изосорбида динитрат – ИСДН (A.Albert), а в 1965 г. – таблетированная форма депо-нитроглицерина (G.Maggi и S.BannoЂ). С этого момента таблетированные нитропрепараты наряду с первыми бета-адреноблокаторами (БАБ) становятся наиболее эффективными и наиболее используемыми средствами лечения стенокардии. В 1975 г. (K.Westermann и соавт.) появляется первая публикация о применении пролонгированной формы ИСДН. Ввиду того, что ИСДН в организме подвергается интенсивному метаболизму и подвержен эффекту «первого прохождения» через печень, его фармакокинетика является весьма индивидуальной, а концентрация в крови труднопредсказуемой. Эти трудности были преодолены с появлением изосорбида мононитрата (ИСМН), до того известного в качестве активного метаболита ИСДН (U.Abshagen и S.Spo..rl-Radun, 1981). Препарат имел практически 100% биодоступность и жесткую линейную связь между введенной дозой и концентрацией в крови. В 1985 г. уже публикуются результаты изучения первой пролонгированной формы ИСДН. Быстрое расширение использования нитропроизводных изосорбида и особенно их лекарственных форм с замедленным высвобождением действующего вещества привело к постепенному вытеснению из практики таблеток депо-НГ, оказавшихся менее эффективными и относительно короткодействующими. Несмотря на почти 150-летний опыт применения нитратов в медицине, механизм их действия остается не до конца ясным.

Артериальная гипертония (АГ) в Российской Федерации остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания, так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска (ФР) основных сердечно-сосудистых заболеваний: инфаркта миокарда и мозгового инсульта, главным образом определяющих высокую смертность в стране [1]. По данным российских исследователей, распространенность АГ за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5%. Принимают антигипертензивные препараты (АГП) 59,4% больных АГ, из них эффективно лечатся лишь 21,5% пациентов [2]. Изучение причин низкой эффективности лечения АГ и недостижения целевых значений артериального давления (АД) является предметом многочисленных исследований.Проблема недостаточной приверженности больных АГ лечению имеет большую актуальность. Об этом свидетельствуют результаты клинико-эпидемиологических исследований, проводимых как за рубежом, так и в нашей стране. Так, по данным разных исследователей, до 50% больных АГ самостоятельно прекращают лечение, назначенное врачом [3–5]. О низкой приверженности лечению свидетельствуют и результаты российского многоцентрового исследования РЕЛИФ («Регулярное Лечение И проФилактика»), проведенного в Центральном и Северо-Западном федеральных округах, которое показало, что 58,2% больных АГ принимают препараты только при повышении АД. Из них 63,6% принимают ЛС не каждый день, 39,7% прекращают лечение после нормализации АД, 32,9% пропускают прием по забывчивости и только 3,3% не допускают пропусков приема ЛС [6].В исследовании RUSH Study подробно изучали причины резистентной АГ [7]. Показано, что 58% – это факторы, связанные с лекарственными препаратами, преимущественно неоптимальный лекарственный режим.В то же время очевидно, что низкая приверженность лечению является главной причиной снижения выраженности терапевтического эффекта, существенно повышает вероятность развития осложнений основного заболевания, ведет к снижению качества жизни больных и увеличению затрат на лечение.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) в настоящее время являются одним из основных классов лекарственных препаратов, применяемых в кардиологии. К представителям этого класса относятся лозартан, эпросартан, кандесартан, валсартан, ирбесартан, телмисартан. Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты Ангиотензин II (АТII) осуществляет свое воздействие через специальные рецепторы, расположенные, в частности, в стенке сосудов, в нервных окончаниях и т.д. Выделены два основных типа АТ-рецепторов – АТ1 (типа 1) и АТ2 (типа 2) Физиологические эффекты АТII, реализующиеся на уровне рецепторов типа 1, вызывают вазоконстрикцию и повышение артериального давления (АД), реабсорбцию натрия в почечных канальцах и в кишечнике, высвобождение альдостерона, ремоделирование сосудистой стенки и миокарда, активацию симпатоадреналовой системы (центральная на пресинаптическом уровне и периферическая в надпочечниках), повышение чувствительности барорецепторов, задержку воды в организме, высвобождение ренина и др. Все эти эффекты АТII вовлечены в регуляцию АД, а также участвуют в поддержании его на высоком уровне при артериальной гипертонии (АГ). Избирательная блокада АТ1-рецепторов позволяет не только устранять патологически возросший тонус сосудистой стенки при АГ и предупреждать патологическое ремоделирование сосудистой стенки и миокарда, но и обеспечивать регресс гипертрофии миокарда и улучшение его диастолической функции (процессы расслабления сердца). Роль рецепторов АТII типа 2 у человека пока до конца не установлена. АТ2-рецепторы представлены в тканях мозга, миокарде, мозговом слое надпочечников, почках, матке и яичниках, вовлечены в развитие вазодилатирующего эффекта, ингибирование клеточного роста, в регуляцию апоптоза и некоторые другие процессы.

В новом «Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» – ЖНВЛС (Российская газета от 13 января 2010 г.) осталось четыре ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): каптоприл, эналаприл, лизиноприл и периндоприл. И если включение первых трех – само собой разумеющийся факт с точки зрения их фармакоэкономических показателей, частоты использования в условиях реальной клинической практики, доказательной базы, наличия большого числа генериков, в том числе и отечественного производства, то включение периндоприла при отсутствии рамиприла является принципиально важным шагом, так как у многих врачей сложилось впечатление об их большом сходстве по основным параметрам. Прежде всего необходимо отметить более мощную доказательную базу по периндоприлу аргинину. В настоящее время хорошо известно, что применение периндоприла аргинина (Престариум А, Лаборатории Сервье) эффективно на большинстве этапов сердечно-сосудистого континуума (рис. 1) [7]. Безусловно, применительно к пациентам высокого риска с артериальной гипертензией (АГ) наиболее важными являются результаты исследования ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial). Его отличительной чертой были высокий средний возраст и наличие большинства мужчин в данном исследовании, которые расценивались как самостоятельные факторы риска сердечно-сосудистых осложнений [5]. Кроме того, в исследовании была более высокая, чем в целом среди пациентов с АГ, частота сахарного диабета типа 2 и заболеваний периферических артерий. Важно и то, что большинство рандомизированных пациентов имели избыточную массу тела, нарушения липидного и углеводного обмена.

Проблема острого коронарного синдрома (ОКС), включающего нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда (ОИМ) и диагностируемого по быстрому нарастанию клинических симптомов ишемии миокарда в сочетании с соответствующими данными электрокардиографии и маркеров повреждения, весьма актуальна в связи с большой распространенностью и высоким риском развития повторных коронарных событий. Только в США в связи с ОКС ежегодно госпитализируются 1,5 млн человек [1]. С такой же частотой ОКС выявляется и в других странах Запада, а в развивающихся странах она непрерывно увеличивается [2]. Несмотря на несомненные успехи, достигнутые в лечении ОКС, включая новые медикаментозные и интервенционные методы, риск развития повторных коронарных событий остается чрезвычайно высоким. Так, вероятность того, что в течение 6 мес после ОКС без подъема сегмента ST наступит смерть, разовьется повторный ОИМ или нестабильная стенокардия, составляет 20% [3–6]. В недавних клинических исследованиях показано, что даже такой современный метод лечения ОКС, как реваскуляризация миокарда, уменьшает риск повторных коронарных событий лишь на 20%, а в ряде случаев профилактический эффект интервенционного воздействия отсутствует [6, 7]. В этом нет ничего удивительного, поскольку процедуры реваскуляризации устраняют симптомы болезни, связанные с обструкцией лишь конкретного участка коронарного русла. Развитие будущих ОИМ связано с наличием нестабильных, часто невидимых при коронарографии, атеросклеротических бляшек, расположенных, как правило, в других артериальных бассейнах. В этой связи особую важность приобретает профилактическая стратегия лечения ОКС, включающая наравне с другими видами лечения «агрессивную» гиполипидемическую терапию.

Целью исследования являлось изучение большей приверженности терапии симвастатином 20 мг в новой лекарственной форме по 84 таблетки в упаковке (Симгал, «Тева») по сравнению с обычной формой по 28 таблеток в упаковке у пациентов с первичной ГЛП IIa типа. Задачи исследования: 1. Оценить приверженность терапии симвастатином в форме выпуска 20 мг по 84 таблетки в упаковке по сравнению с симвастатином в форме выпуска 20 мг по 28 таблеток в упаковке у пациентов с первичной ГЛП IIa типа методом подсчета препарата. 2. Оценить приверженность терапии симвастатином в форме выпуска 20 мг по 84 таблетки в упаковке по сравнению с симвастатином в форме выпуска 20 мг по 28 таблеток в упаковке у пациентов с первичной ГЛП IIa типа методом определения концентрации активного метаболита симвастатина (b-гидроксикислоты симвастатина) в плазме крови с применением ВЭЖХ. 3. Изучить сравнительную гиполипидемическую эффективность (D% холестерина липопротеидов низкой плотности – ХС ЛПНП) и безопасность при длительной терапии симвастатином 20 мг в новой лекарственной форме по 84 таблетки в упаковке и в старой форме по 28 таблеток в упаковке.

Хроническое легочное сердце (ХЛС) является тяжелым осложнением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), частота которой в последнее время неуклонно увеличивается и составляет уже до 20% взрослого населения. Чрезвычайно важна своевременная диагностика ХЛС, так как только на ранних этапах сохраняется потенциальная обратимость. Однако это является весьма трудной задачей. В большинстве случаев диагностика приходится на стадии декомпенсации заболевания, при присоединении сердечной недостаточности и развитии рефрактерности к проводимой терапии. Это приводит к увеличению темпов инвалидизации и смертности больных, несмотря на, казалось бы, достигнутые за последние десятилетия успехи в терапии ХЛС. Этот факт обосновывает необходимость совершенствования имеющихся фармакотерапевтических подходов и поиска новых направлений и способов лечения ХЛС, а также выявления дополнительных предикторов неблагоприятного исхода ХЛС.Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) являются патогенетически обоснованным средством в лечении больных ХЛС. Особый интерес представляет новый ИАПФ зофеноприл [Зокардис®, «Берлин-Хеми АГ (Менарини Групп)», Германия], в строении которого имеется SH-группа, оказывающая положительное влияние на оксидативный стресс. Имеются достоверные данные, полученные в ходе многоцентровых исследований, таких как SMILE, доказывающие, что зофеноприл обладает высокой антиоксидантной активностью, тканевой аффинностью, кардио - и вазопротективными свойствами у пациентов с ишемической болезнью сердца. Все это позволило предположить высокую эффективность зофеноприла в лечении и профилактике сердечной недостаточности у пациентов с ХЛС. Тем более, что подобных исследований у данной категории больных не проводилось.Целью настоящего исследования явилось изучение показателей воспаления, активности прооксидантной и антиоксидантной систем у больных с ХЛС и их динамики в процессе лечения ИАПФ.