Том 13, № 3 (2011)

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое известной и хорошо изученной микобактерией. К сожалению, до сих пор нет эффективного лекарственного препарата для его излечения. В связи с этим приходится пользоваться длительной комплексной терапией, основанной на комбинации ряда химиопрепаратов в сочетании с другими методами. Официальные данные по эффективности лечения туберкулеза органов дыхания в России были представлены на прошедшем в июне 2007 г. VIII съезде фтизиатров страны. Результаты неутешительные. Из впервые выявленных больных не излечиваются 30–40%, а из хроников – около 70%. Все большее значение приобретает устойчивость микобактерий туберкулеза (МБТ) к лекарственным препаратам и особенно – так называемая множественная устойчивость. Обычно под этим термином понимают устойчивость к двум основным препаратам – изониазиду и рифампицину. Такая первичная устойчивость в России отмечается почти у 10% больных, а с учетом вторичной устойчивости их значительно больше. В этих условиях хирургическое лечение туберкулеза легких остается важным, необходимым, а во многих случаях – единственно возможным и эффективным методом лечения. На этом фоне представляется логичным увеличение хирургической активности при легочном туберкулезе как среди впервые выявленных, так и среди хронических больных. Однако в ряде субъектов Российской Федерации хирургические методы лечения больных туберкулезом легких используются недостаточно или не применяются вообще. В 2008 г. в РФ было взято под диспансерное наблюдение 88 042 впервые выявленных больных туберкулезом легких, в том числе с деструкцией легочной ткани – 41 663 (47,3%) человека. Среди всех впервые выявленных больных хирургическому лечению было подвергнуто 5934 (6,7%). Численность больных хроническим туберкулезом легких в 2008 г. составила 244 851 человек, среди которых у 104 331 (42,6%) больного имелись полости распада, а у 32 312 (13,2%) – фиброзно-кавернозный туберкулез. Из них оперировано только 12 278 (5,0%) человек. Действительная потребность в хирургическом лечении у них в 2–3 раза выше. Современный уровень легочной хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии позволяет расширить объем необходимой хирургической помощи разным группам больных туберкулезом органов дыхания. Эффективность хирургического лечения у впервые выявленных больных с ограниченными формами достигает 98%, а у больных с распространенным и прогрессирующим процессом, развившимися осложнениями она превышает 80% и ухудшается из-за позднего направления больных для хирургического лечения. Хирургические методы были и остаются важным этапом в комплексном лечении больных туберкулезом органов дыхания и, в частности, больных с лекарственно-устойчивыми микобактериями.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – прогрессирующее заболевание с не полностью обратимой бронхиальной обструкцией, возникающее под воздействием различных повреждающих факторов (главным из которых является курение). По данным ряда недавно выполненных исследований, распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1% (11,8% у мужчин и 8,5% у женщин). В Российской Федерации ХОБЛ страдают около 16 млн человек. ХОБЛ является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем, это обусловлено не только широкой распространенностью заболевания, но и высоким риском серьезных осложнений, которые приводят к инвалидизации и смертности, в том числе среди трудоспособного населения.Современный уровень развития клинической медицины дает возможность эффективно воздействовать на течение ХОБЛ. Спектр лекарственных средств (ЛС), которые рекомендованы для длительной поддерживающей терапии ХОБЛ, включает: короткодействующие (КДБД) и длительно действующие бронходилататоры (ДДБД), ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), комбинированные препараты (ИГКС/длительно действующие β2-агонисты – ДДБА), антиоксиданты (N-ацетилцистеин) и вакцины. Особое место среди ЛС, использующихся для терапии стабильного периода ХОБЛ, занимают ДДБД. Согласно руководству GOLD ДДБД более эффективны и удобны, чем КДБД (уровень доказательности А). В настоящее время к ДДБД относятся всего три препарата: формотерол и салметерол (которые являются ДДБА) и тиотропия бромид (длительно действующий антихолинергический препарат – ДДАХП).Достоинством тиотропия (Спиривы) является его селективность по отношению к М1- и М3-рецепторам и длительная продолжительность его действия. Препарат обеспечивает бронходилатацию и протекцию против холинергических бронхоконстрикторных стимулов в течение 24 ч, что делает возможным его назначение 1 раз в сутки. Такие свойства препарата значительно упрощают режим дозирования и улучшают комплаенс больных к терапии.Прирост функциональных легочных показателей у больных ХОБЛ на фоне терапии тиотропием во всех исследованиях превышал таковой у пациентов, получавших препараты сравнения, и данное улучшение поддерживалось на протяжении всего периода исследования без развития тахифилаксии. Тиотропий оказался первым препаратом, у которого положительное влияние на легочную гиперинфляцию было подтверждено в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Улучшение функциональных параметров на фоне терапии тиотропием сопровождалось улучшением клинической картины, переносимости физических нагрузок, качества жизни больных, снижением кратности приема КДБД. У больных, принимавших тиотропий, было отмечено меньшее число обострений ХОБЛ, значительно увеличивалось время до первого обострения, уменьшалось число госпитализаций больных.

Адекватное лечение бронхиальной астмы (БА) является одной из наиболее острых проблем всемирного здравоохранения. Эпидемиологические данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) относительно БА настораживают. Несмотря на появление новых препаратов и постоянное совершенствование лечебных стратегий и профилактических мероприятий, ВОЗ приводит следующие данные: более 300 млн человек в мире страдают БА; продолжается рост заболеваемости БА во всем мире; астма становится одним из наиболее распространенных заболеваний в детской популяции; 255 тыс. человек в 2005 г. умерли от БА (по данным официальной статистики); более 80% смертных случаев от БА приходится на страны с низким экономическим положением; во всем мире данные официальной статистики БА не соответствуют реальным цифрам заболеваемости, а большая часть пациентов не получает адекватного лечения. По данным Bateman достичь оптимального контроля во времени над симптомами БА удается только в 30% случаев, по данным других исследований эта цифра снижается до 5%. Контролем БА, согласно определению GINA 2009, является: отсутствие ночных симптомов, возникновение дневных симптомов не чаще 2 раз в неделю, отсутствие ограничения физической и социальной активности, нормальные показатели функции внешнего дыхания, потребность в короткодействующих β2-агонистах (КДБА) менее 2 раз в неделю. Целью контроля является снижение ожидаемых рисков для пациента, таких как возникновение обострений и ухудшение показателей функции легких. Ингаляционная терапия В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются средствами 1-й линии в лечении среднетяжелой и тяжелой БА. Современные ИГКС, применяемые для лечения БА, обладают хорошим профилем эффективности и безопасности и в большинстве случаев позволяют эффективно контролировать состояние пациентов, однако достичь оптимального контроля над заболеванием удается не всегда. Увеличение дозы ИГКС до определенного уровня приводит к усилению противовоспалительного эффекта, однако при достижении высоких доз кривая «доза/эффект» приобретает вид плато, эффективность терапии не возрастает, но отмечается появление побочных эффектов, характерных для системных ГКС. Повысить ответ на терапию ИГКС позволило появление ингаляционных длительно действующих β2-агонистов (ДДБА).

Хронические обструктивные заболевания легких относятся к наиболее частым заболеваниям человека. Распространенность бронхиальной астмы (БА) в мире составляет 5–18%, а распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у людей старше 40 лет составляет 10,1% (11,8% у мужчин и 8,5% у женщин). В основе современной терапии БА и ХОБЛ лежит ингаляционная терапия. Залогом успешной ингаляционной терапии является не только правильный выбор препарата, но такие факторы, как обучение ингаляционной технике пациента, а также выбор оптимальной системы доставки препарата. Идеальное устройство доставки должно обеспечивать достаточно высокую депозицию (оседание) препарата в легких, быть надежным и достаточно простым в использовании и быть доступным для применения в любом возрасте и при тяжелых стадиях заболевания. К основным типам систем доставки относятся: дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ) и небулайзеры. Однако, несмотря на свои очевидные достоинства (компактность, удобство и относительная простота использования), портативные устройства – ДАИ и ДПИ – имеют и недостатки, которые ограничивают их использование у значительной части больных: эффективность терапии с помощью ДАИ очень сильно зависит от правильной техники ингаляции, координации «больной–ингалятор». А ДПИ, несмотря на то что должны решать проблему координации, зависят от инспираторного потока больного, который не всегда является оптимальным у тяжелых больных. Частота неадекватного использования ДАИ, по данным метаанализа Cochrane и соавт., наблюдается у 8–54% всех больных БА. Небулайзеры позволяют проведение ингаляции лекарственного вещества во время спокойного дыхания пациента, таким образом решая проблемы координации «больной–ингалятор». Небулайзеры могут быть использованы у наиболее тяжелых больных, не способных применять другие виды ингаляторов, а также у пациентов «крайних» возрастных групп – детей и пожилых. При помощи небулайзеров возможна доставка в дыхательные пути больного разнообразных препаратов, а при необходимости – высоких доз препаратов. В зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, выделяют 3 основных типа небулайзеров: 1) струйные – использующие струю газа (воздух или кислород); 2) ультразвуковые – использующие энергию колебаний пьезокристалла; 3) мембранные (mesh) – использующие вибрирующую мембрану или пластину с множественными микроскопическими отверстиями (сито), через которую пропускается жидкая лекарственная субстанция. Ультразвуковой небулайзер является малоэффективной системой доставки лекарственных суспензий (к которым относится будесонид). К числу основных препаратов, которые используют для небулайзерной терапии обструктивных заболеваний легких, относятся бронходилататоры – короткодействующие β2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), короткодействующие антихолинергические препараты (ипратропиум), их комбинации (сальбутамол/ипратропиум, фенотерол/ипратропиум), которые по сравнению с теофиллинами являются более сильными бронходилататорами и обладают меньшим числом побочных эффектов. Кроме того, достаточно часто при обструктивных заболеваниях легких применяется небулайзерная терапия глюкокортикостероидами (ГКС) – будесонидом. В настоящее время имеется надежная доказательная база для использования перечисленных препаратов для небулайзерной терапии в клинической практике, причем в подавляющем большинстве случаев эти доказательства основаны на данных, полученных в исследованиях, изучавших оригинальные препараты. Совсем недавно в нашей стране были зарегистрированы новые дженерические препараты, также предназначенные для небулайзерной терапии: Саламол Стери-Неб (сальбутамол), Ипратропиум Стери-Неб (ипратропиума бромид), Ипрамол Стери-Неб (сальбутамол/ипратропиума бромид) и Буденит Стери-Неб (будесонид). Как следует из названия, все препараты находятся в Стери-Небах – пластиковых ампулах, в одном Стери-Небе содержится одна доза лекарственного вещества, и препарат уже полностью готов к применению (не требует разведения). Данная форма лекарственного вещества относится к препаратам для однократного применения, удобна в использовании и напоминает уже хорошо знакомые нам Респулы и Небулы. Задачей настоящего обзора является обсуждение возможных показаний к использованию данных препаратов для небулайзерной терапии на основе исследований, выполненных с оригинальными субстанциями.

Острые респираторные инфекции (ОРИ) попрежнему остаются наиболее частыми заболеваниями у детей. В зависимости от топики поражения респираторного тракта принято выделять инфекции верхних – ВДП (ринит, назофарингит, тонзиллофарингит и др.) и нижних – НДП (ларинготрахеит, трахеит, бронхит, пневмония) дыхательных путей. Этиология ОРИ весьма разнообразна и может быть представлена вирусными, бактериальными и атипичными возбудителями. Вирусные инфекции респираторного тракта наиболее часто связаны с риновирусами, коронавирусами, вирусами гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальной инфекции и аденовирусами. Среди бактериальных возбудителей ОРИ особое место занимают пиогенный стрептококк, пневмококк, гемофильная палочка, моракселла и др. Инфекции органов дыхания нередко вызываются такими атипичными возбудителями, как Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Антибактериальная терапия Принципы рациональной терапии детей с ОРИ основаны на комплексном подходе, включающем адекватный режим, диету, этиотропное и симптоматическое лечение. Учитывая широкий спектр потенциальных возбудителей ОРИ, вопрос о выборе этиотропной терапии требует специального обсуждения в каждом конкретном случае. Решение при этом должно базироваться на результатах детального анализа клиникоанамнестических данных. Особенно важно избегать шаблонного подхода при определении необходимости назначения антибиотиков.

Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) занимают существенное место в структуре легочной патологии и представляют важную проблему не только пульмонологии, но и клинической медицины в целом, поскольку являются тяжелым социально-экономическим бременем как для пациентов, так и для общества. Основные нозологические формы, при которых инфекция является ведущим или основным этиологическим фактором поражения НДП, – это острые бронхиты, обострения хронического бронхита (ХБ) как самостоятельного заболевания, так и в рамках хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и пневмонии. Указанная инфекционная бронхолегочная патология характеризуется соответствующими этиологическими особенностями, клиническими проявлениями, течением, прогнозом, подходами к лечению. Если при острых бронхитах основными этиологическими агентами являются вирусы, не требующие назначения антибактериальных препаратов (АП), то у больных с обострением ХБ/ХОБЛ применение АП во многих случаях обострения оправдано. Необходимость же антибактериальной терапии (АТ) при пневмонии не требует никаких обсуждений. Клиническая практика ведения больных с ИНДП свидетельствует о том, что одно из ведущих мест в АТ данной категории пациентов принадлежит макролидам. Наиболее прочную позицию среди макролидов занимает уже более 20 лет азитромицин. В данной статье будут обсуждены вопросы эффективности и безопасности азитромицина в лечении больных с инфекционным обострением ХБ/ХОБЛ и внебольничной пневмонией (ВП).

Ирригация полости носа – один из самых древних методов лечения и профилактики простудных заболеваний. Если обратиться к древнейшим учениям о здоровом образе жизни, то во многих можно найти рекомендации ежедневного туалета, промывания носа с помощью простой или чуть подсоленной воды, которую необходимо вливать в носовые ходы и затем удалять либо самотеком, либо путем «отсмаркивания». Впервые промывания носа стали применять йоги в древней Индии около 3 тыс. лет назад. Йоги выполняют процедуру промывания носа несколько раз в день, заливая струю воды поочередно то в один, то в другой носовой ход. Причем отработанная годами методика позволяет промывной воде беспрепятственно проходить из одного носового хода в другой, не задерживаясь в синусах и криптах полости носа. В современной медицине этот вид лечения называют ирригационной терапией.Промывание полости носа приводит к многократному разбавлению действующих на слизистую оболочку факторов (бактерий, аллергенов, триггеров и др.), механическому ее очищению, что получило название «элиминационная терапия». Обнаруженный лечебный эффект самого соляного раствора позволил внедрить термин «ирригационная терапия». В настоящее время ирригационная терапия является неотъемлемой частью терапии заболеваний носа и околоносовых пазух, что отражено в таких международных согласительных документах, как EPOS (Европейские стандарты лечения острых и полипозных синуситов) и ARIA (Европейские стандарты лечения аллергического ринита и астмы).

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое при неэффективном лечении может значительно снижать качество и продолжительность жизни пациентов, приводить к госпитализации и в ряде случаев быть причиной смерти. В мире около 300 млн больных БА, распространенность БА в разных странах мира колеблется от 1 до 18% . Имеются сведения, что в некоторых странах произошла стабилизация уровня заболеваемости БА, в то время как в других странах распространенность БА продолжает увеличиваться. По оценкам ВОЗ, ежегодно БА обусловливает потерю 15 млн так называемых DALY (Disability Adjusted Life Year – «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1% от общего всемирного ущерба от болезней. Получение сопоставимых данных по разным странам затруднено из-за существенных различий медицинской статистики и особенностей проведения эпидемиологических исследований. По словам академика РАМН, профессора А.Г.Чучалина, на 2010 г. в России общее число больных астмой превышает 6 млн человек. При этом ежегодно регистрируется до 120 тыс. новых случаев заболевания.В настоящее время растет удельный вес больных БА, которые имеют коморбидную патологию. Сопутствующие заболевания оказывают заметное влияние на состояние больных, утяжеляя клинические проявления БА. Сочетание БА и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), имеющее довольно большую распространенность, приводит к значительному отягощению течения обеих патологий. Часто встречается сочетание БА и артериальной гипертензии. Так, гипертоническая болезнь у лиц, страдающих БА, по данным ряда авторов, выявляется в 30% случаев. Неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) оказывает негативное влияние на внутрилегочную гемодинамику и бронхиальную проходимость. Все чаще встречается в повседневной клинической практике и сочетание БА и ишемической болезни сердца (ИБС), что обусловлено как повышением заболеваемости ИБС и БА, так и увеличением гериатрической популяции больных, у которых подобное сочетание весьма распространено.