Том 9, № 12 (2007)
- Год: 2007
- Статей: 23
- URL: https://journal-vniispk.ru/2075-1753/issue/view/4711
Статьи
Внимательный врачебный осмотр позволяет поставить точный диагноз пожилому пациенту
Аннотация
Диагностические трудности в гериатрии общеизвестны, и вызывающие их причины вполне понятны. Не в последнюю очередь это связано с тем, что анамнестический метод как основополагающий метод непосредственного обследования больного в гериатрической практике дает "сбой", обусловленный расстройствами памяти и психики у больных старших возрастных групп, и анамнестические сведения, полученные в данной ситуации, очень часто представляют интерес в первую очередь для психоневрологов. В этих условиях "ущербность" анамнестического метода призвана компенсировать другой метод – общий осмотр.Nрудности, возникающие у врача при первом контакте c пожилым пациентом, обусловленные не только снижением памяти и интеллекта, но и обилием или отсутствием жалоб, некритичностью в самооценке состояния, наличием связи соматических жалоб с невротическими и психотическими факторами, негативным отношением к врачу и обследованиям, а иногда моторной и сенсорной афазией, можно преодолеть при внимательном первичном осмотре.Искусству врачебного осмотра необходимо учиться всю жизнь; просто смотреть недостаточно – ведь мы замечаем только то, на что умеем смотреть. Нужно не только видеть, но и уметь анализировать увиденное.
Consilium Medicum. 2007;9(12):5-8
5-8
Системные изменения в климактерии: роль дефицита кальция и витамина D в формировании постменопаузального симптомокомплекса
Аннотация
К числу наиболее значимых последствий и клинических проявлений климактерия, существенно ухудшающих качество жизни и увеличивающих расходы здравоохранения для этой возрастной группы, относятся сердечно-сосудистые заболевания, постменопаузальный остеопороз (ОП), психоэмоциональные нарушения и урогенитальные расстройства.Дефицит кальция и витамина D, который развивается после наступления менопаузы, следует рассматривать как весьма распространенное патологическое состояние, создающее предпосылки для прогрессирования большинства клинических проявлений постменопаузального симптомокомплекса.
Consilium Medicum. 2007;9(12):9-18
9-18
Хронический кашель у пожилых пациентов с нормальной рентгенограммой легких
Аннотация
Чаще всего кашель как респираторный симптом ассоциируется с заболеваниями бронхолегочной системы, хотя современной медицине известны многие другие заболевания и патологические состояния внелегочной локализации, сопровождающиеся кашлем.Тактика ведения пожилых пациентов, предъявляющих жалобы на кашель, во многом определяется результатами рентгенологического исследования органов грудной клетки. Кашель у пожилых больных, не сопровождающийся рентгенологическими изменениями легочной ткани, в диагностическом плане вызывает наибольшие трудности, так как любые изменения в легких, выявляемые рентгенологически, как правило, в дальнейшем верифицируются с помощью дополнительных инструментальных методов исследования, включающих компьютерную и магнитно-резонансную томографию, фибробронхоскопию с чрезбронхиальной биопсией и другие исследования вплоть до открытой биопсии легких. В рамках этой статьи мы хотели бы осветить некоторые возможные причины кашля у пожилых больных с нормальной рентгенограммой легких, под которой в данном контексте мы подразумеваем отсутствие в легочной ткани свежих изменений в виде очаговых, диффузных или узловых инфильтратов и диссеминированных процессов.Знания врача об особенностях кашля при разных патологических состояниях у пожилых пациентов способствуют своевременному установлению его причин, позволяют сузить диагностический поиск, избежать лишних и часто обременительных для пожилого человека диагностических манипуляций, позволяют установить корректно обоснованный диагноз, а следовательно, найти адекватный способ устранения причин, вызывающих кашель, и снизить риск развития осложнений.
Consilium Medicum. 2007;9(12):18-24
18-24
Депрессия в пожилом возрасте
Аннотация
Согласно европейским исследованиям, в среднем распространенность депрессии у лиц пожилого возраста составляет 12,3% (14,1% у женщин и 8,6% у мужчин) [1]. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что дистимия и мягкая депрессия встречаются значительно чаще у пожилых, чем в других возрастных категориях, в то время как большой депрессией чаще страдают лица среднего возраста. Депрессивные состояния у пожилых имеют четкую тенденцию к рецидивирующему или хроническому, затяжному течению. Распространенность депрессии прогрессивно увеличивается с ухудшением соматического статуса пожилого больного и инвалидизации (усиление зависимости от окружающих). Так, среди лиц, обращающихся за помощью в поликлинику, депрессивная симптоматика синдромального уровня выявляется в 17–30% случаев, а у нуждающихся в повседневном уходе – в 30–45%.По сравнению с молодыми пациентами пожилые позже выздоравливают. Это связано как с длительным периодом титрования антидепрессантов, так и с более отдаленным развитием эффекта. Необходимо помнить, что у пожилых пациентов терапевтический эффект антидепрессантов часто задерживается, вплоть до 2 мес. Сроки лечения депрессии у пожилых лиц соответствуют стандартам лечения депрессии, которое в среднем составляет 6–12 мес.
Consilium Medicum. 2007;9(12):24-28
24-28
Полипрагмазия: гериатрический аспект проблемы
Аннотация
Наиболее известна медикаментозная или лекарственная полипрагмазия (полифармация, полифармакотерапия) – одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов у пожилых больных. "Массированный лекарственный удар" (термин автора), как правило, получает наиболее уязвимый контингент больных, т.е. люди, страдающие от полиморбидности – одновременно протекающих нескольких заболевании в различных фазах и стадиях. Чаще всего это пожилые больные.Именно полиморбидность, вынуждающая больного наблюдаться одновременно у врачей нескольких специальностей, является причиной лекарственной полифармакотерапии как сложившейся практики, так как каждый из наблюдающих больного специалистов согласно стандартам или установившейся практике обязан выполнять целевые назначения.Наличие у пожилого больного множественной патологии, мозаичности и стертости клинических проявлений, сложное и причудливое сплетение жалоб, симптомов и синдромов, обусловленных клиническими проявлениями процессов старения, хронических заболеваний и лекарственных воздействий, делают лечение процессом творческим, при котором наилучшее решение возможно только благодаря мышлению врача.К сожалению, современные специалисты, особенно узкие, стали забывать давно выработанное простое правило, позволяющее избегать лекарственной полипрагмазии: больной (конечно, кроме ургентных ситуаций) не должен получать более 4 препаратов одновременно, а вопросы увеличения объемов лечения должны решаться совместно несколькими специалистами (консилиумом). При совместном обсуждении легче предугадать возможное лекарственное взаимодействие, реакцию целостного организма.При лечении каждого конкретного больного следует действовать согласно старым заповедям: "est modus in rebus" (соблюдай меру) и "non nocere" (не навреди).
Consilium Medicum. 2007;9(12):29-34
29-34
Применение ингаляционных бронхолитиков у больных хронической обструктивной болезнью легких с сочетанной сердечно-сосудистой патологией
Аннотация
В основе ХОБЛ лежит прогрессирующее ухудшение легочной вентиляции и газообмена вследствие нарастающей бронхиальной обструкции и ремодуляции легочной паренхимы. В связи с особенностями патогенеза заболевания клинически значимые нарушения вентиляции в подавляющем числе случаев развиваются у лиц старше 40 лет; к этому же возрасту у значительной части этих больных формируется сопутствующие ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальные гипертензии (АГ) различного генеза или нарушения сердечного ритма. Наиболее значимым симптомом ХОБЛ является одышка, по мере развития заболевания все в большей степени лимитирующая переносимость физической нагрузки. Препараты, способствующие релаксации гладкой мускулатуры бронхов (бронхолитики, бронходилататоры), являются единственной группой лекарственных средств, прием которых способствует уменьшению выраженности одышки у большинства больных ХОБЛ. Ведущая роль ингаляционных бронходилататоров в терапии данного заболевания декларируется в таких авторитетных документах, как регулярно пересматриваемый доклад рабочей группы "Глобальная стратегия по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ" (GOLD) [1], Федеральное руководство по ХОБЛ [2], рекомендации Американского торакального общества/Европейского респираторного общества по диагностике и лечению ХОБЛ [3] и др. В условиях необходимости регулярного приема препаратов этой группы безопасность их использования и влияние на динамику сопутствующей патологии являются крайне важными характеристиками. В настоящей статье предпринята попытка обобщить доступные сведения, касающаяся безопасности использования современных бронхолитиков у больных ХОБЛ и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.При наличии у больного ХОБЛ значимой сердечно-сосудистой патологии при назначении бронхолитической терапии предпочтение следует отдавать антихолинергическим препаратам. Высокая селективность действия, наибольшая среди ингаляционных бронходилататоров продолжительность бронхолитического эффекта в сочетании с безопасностью применения делают тиотропия бромид препаратом выбора у данной категории больных.
Consilium Medicum. 2007;9(12):35-41
35-41
Остеопороз у больных ХОБЛ: коморбидность или системное проявление?
Аннотация
Эпидемиологические данные свидетельствуют об очевидной тенденции к увеличению частоты заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и остеопорозом (ОП) по мере старения. Поэтому, казалось бы, можно говорить о естественной "возрастной коморбидности" ХОБЛ и ОП. Однако имеющиеся по данной проблеме исследования позволяют предполагать, что развитие ОП у больных ХОБЛ может быть одним из системных проявлений легочного заболевания.Уже в первых исследованиях, посвященных изучению возможной связи ОП с хроническими легочными заболеваниями, в частности хроническим бронхитом и ХОБЛ, была установлена более низкая минеральная плотность кости (МПК) по сравнению с контрольной группой, сопоставимой по возрасту. Частота остеопений и ОП у больных ХОБЛ достигала 60%, причем по мере прогрессирования легочной патологии ОП выявлялся чаще.Среди основных факторов риска развития ОП при ХОБЛ могут обсуждаться курение, низкая масса тела, дефицит витамина D, гипогонадизм, гипомобильность, системные эффекты, глюкокортикоидная терапия.Исследования по применению антиостеопоротических препаратов у больных ХОБЛ касаются главным образом больных, получающих ГК, являющихся доказанным фактором риска ОП.
Consilium Medicum. 2007;9(12):42-48
42-48
Артериальная гипертония и полиморбидность у пожилых
Аннотация
У лиц пожилого и старческого возраста к физиологическим возрастным изменениям очень часто присоединяются нарушения, вызванные заболеваниями. Доказательством являются резкое увеличение частоты распространенности среди лиц старших возрастных групп атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС), сосудистых заболеваний мозга и артериальной гипертонии (АГ). Клиническая картина АГ в пожилом возрасте характеризуется следующим: высокая распространенность изолированной систолической гипертонии, давность заболевания, выраженная функциональная недостаточность мозга, сердца, почек, высокий процент осложнений (инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность), гипокинетический тип гемодинамики, увеличение общего периферического сосудистого сопротивления, частое выявление гипертонии "белого халата", возможность псевдогипертонии, высокая частота ортостатических реакций, меньшая частота симптоматических гипертоний (кроме реноваскулярной атеросклеротического происхождения). Для пациентов пожилого и старческого возраста возможно применение всех основных групп лекарственных препаратов: 1) тиазидные и тиазидоподобные диуретики, 2) антагонисты кальция, 3) β -адреноблокаторы, 4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), 5) блокаторы АТ 1 -ангиотензиновых рецепторов, 6) α -адреноблокаторы, 7) препараты центрального действия. В национальных российских рекомендациях отражены особенности медикаментозного лечения пожилых больных АГ: 1) постепенное снижение артериального давления (АД) на 25–30%, так как резкая гипотония может усугубить мозговую и почечную недостаточность; 2) предотвращение ортостатических нарушений (контроль за лечением посредством измерения АД, в том числе и стоя); 3) низкая начальная доза и осторожность при повышении доз; 4) контроль за функцией почек, печени, электролитного, липидного, углеводного и пуринового обменов; 5) простая терапевтическая модель (использование пролонгированных препаратов); 6) сочетание с немедикаментозными методами лечения; 7) индивидуальный подбор с учетом полиморбидности.
Consilium Medicum. 2007;9(12):49-55
49-55
Клиническое значение метаболических эффектов антигипертензивной терапии: фокус на комбинированную терапию
Аннотация
Учитывая результаты международных многоцентровых, рандомизированных исследований, можно предположить, что ни один из классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в плане снижения артериального давления (АД) и предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Выбор препарата при АГ определяется многими факторами, сопутствующими данному заболеванию: поражением органов-мишеней, ассоциированными клиническими состояниями, патологией почек, сахарным диабетом (СД), другими заболеваниями. Таким образом, каждый класс препаратов имеет свою нишу применения. Кроме того, необходимо учитывать относительные и абсолютные противопоказания. Независимо от выбора препарата необходимо добиться основной задачи антигипертензивной терапии – достичь целевого уровня АД. Представленные данные свидетельствуют о том, что при выборе комбинированной терапии необходимо учитывать не только антигипертензивный эффект, но и метаболические эффекты составляющих компонентов. В этой связи препарат Тарка, компонентами которого являются два хорошо известных препарата, – верапамил медленного высвобождения (180 мг) и ИАПФ трандолаприл (2 мг) – обеспечивает не только высокую антигипертензивную эффективность и переносимость, но и является метаболически благоприятным, снижая риск развития СД 2-го типа. Тарка является препаратом выбора не только для пациентов, имеющих высокий риск развития СД 2-го типа (метаболический синдром), но и у пациентов высокого и очень высокого риска СД 2-го типа .
Consilium Medicum. 2007;9(12):56-59
56-59
Артериальная гипертензия у пожилых: обоснованность применения ингибиторов АПФ
Аннотация
К возрастной категории пожилых относят лиц старше 65 лет. В на стоящее время эта категория составляет более 20% всего населения как в нашей стране, так и во многих индустриально развитых странах.По нашим данным, у лиц старше 55 лет распространенность АГ составляет 73% . Лечение АГ у пожилых снижает вероятность развития осложнений. Причем степень выраженности предупреждения мозгового инсульта и ИБС у пожилых более выражена, чем у более молодых людей. Для достижения определенного результата профилактики сердечно-сосудистых осложнений у более молодых людей требуется больше времени, чем у пожилых.Основной механизм действия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) заключается в блокировании превращения ангиотензина I в ангиотензин II, что ведет к снижению артериального давления (АД).Несмотря на современные международные и отечественные рекомендации по применению у пожилых больных с АГ преимущественно диуретиков и антагонистов кальция, использование ИАПФ у них обоснованно с точки зрения возрастных изменений сердечно-сосудистой системы, многосторонних механизмов действия ИАПФ и имеющихся доказательств их клинической эффективности. Применять ИАПФ у пожилых лиц с АГ необходимо с учетом сопутствующих заболеваний и взаимодействия лекарственных средств.
Consilium Medicum. 2007;9(12):59-62
59-62
Вторичная профилактика ишемического инсульта у больных пожилого возраста (антиагрегантная терапия)
Аннотация
Патогенетические механизмы развития ишемического инсульта у пожилых больных имеют свои отличия, влияющие на тяжесть и течение заболевания, вероятность развития повторного инсульта и, в конечном итоге, исход заболевания. Известно, что у лиц старших возрастных групп преобладают такие факторы риска, как нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия (АГ), сочетание нескольких факторов риска. Состояние больных значительно осложняется наличием сочетанной соматической патологии, перенесенных ранее эпизодов церебральной ишемии.Исходя из современных представлений о роли атеротромбоза в патогенезе ишемического инсульта, учитывая значение эндотелиальной дисфункции, гиперагрегации тромбоцитов, некоторых других механизмов тромботического поражения, очевидна роль применения антиагрегантов в качестве средств вторичной профилактики инсульта и инфаркта миокарда (ИМ). С учетом высокой вероятности возникновения в ранние сроки после перенесенного инсульта повторной церебральной ишемии вторичную профилактику инсульта, предполагающую применение антиагрегантов, необходимо начинать в максимально ранние сроки. Следует иметь в виду, что большинство больных нуждаются в постоянном применении антитромбоцитарных препаратов.Назначение антиагрегантов у больных с АГ представляет собой серьезную клиническую проблему. Сформировалось мнение о том, что прием антиагрегантов у больных с повышенным уровнем артериального давления сопряжен с высоким риском развития геморрагического инсульта, превосходящим потенциальный положительный эффект. На основе данных клинических исследований был проведен метаанализ, результаты которого позволяют констатировать, что назначение АСК в качестве средства вторичной профилактики инсульта и ИМ является абсолютно обоснованным, так как ее потенциальная польза существенно превышает возможный риск развития нежелательных эффекты (в первую очередь геморрагических осложнений). Несмотря на то что АСК может предупреждать ряд нежелательных эффектов артериальной гипертензии на систему гемостаза, ее назначение не является основанием для отказа от антигипертензивной терапии. Что касается применения АСК в качестве средства первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных с АГ, то риск возможных осложнений сопоставим с превентивным эффектом, т.е. свидетельствует о нецелесообразности приема препарата. В настоящее время нет убедительных сведений об эффективности применения клопидогреля и тиклопидина у таких больных. Исходя из современных представлений о механизмах развития атеротромботических осложнений, авторы метаанализа делают заключение о потенциально эффективности применения этих препаратов в качестве средств вторичной профилактики у больных с АГ.
Consilium Medicum. 2007;9(12):63-68
63-68
Головокружение с позиции отоневролога
Аннотация
Головокружение и расстройство равновесия – это проблемы, с которыми сталкиваются достаточ но часто врачи разных специальностей: ЛОР-врачи, невропатологи, терапевты, психиатры и другие специалисты. До 30% лиц старше 50 лет испытывают головокружения. Жалобы на головокружения и нарушения статики предъявляют около 10% больных, обращающихся к ЛОРврачу, и 5% пациентов, обращающихся к специалистам другого профиля. Общеизвестно, что у больного любого профиля постановка диагноза на 50% зависит от грамотного выяснения жалоб больного, анамнеза заболевания и анамнеза жизни, т.е. от правильности построения беседы с больным. У больных с головокружением это значение может увеличиваться, по мнению различных авторов, до 80–90%.Лечение головокружений , безусловно, включает лечение заболевания, на фоне которого оно возникло. При этом используются многочисленные как консервативные, так и хирургические методы лечения. Однако очень важно при лечении этого контингента больных как можно раньше купировать столь тягостный для больного такой симптом, как головокружение. Одним из наиболее эффективных вестибулосупрессоров является бетагистина дигидрохлорид, который сходен по структуре и фармакологическим свойствам с гистамином. Являясь агонистом Н 1 - и антагонистом Н 3 -гистаминергических рецепторов, бетагистина дигидрохлорид пролонгирует эффект освободившегося гистамина, который в свою очередь приводит к вазодилатации и увеличению проницаемости сосудов внутреннего уха, способствуя нормализации внутрилабиринтного давления и устранению гидропса лабиринта. Кроме того, являясь вестибулосупрессором и снижая активность вестибулярных ядер, он приводит к прекращению головокружения, что значительно улучшает качество жизни пациента.
Consilium Medicum. 2007;9(12):68-72
68-72
Перспективы нейропротективной терапии в лечении когнитивных нарушений
Аннотация
В связи с ростом числа больных с ишемическими цереброваскулярными нарушениями повышается значение своевременного и эффективного лечения этих заболеваний. Цереброваскулярные заболевания, как острые, так и хронические, часто приводят к развитию двигательных, речевых и когнитивных нарушений.Для лечения когнитивных нарушений широко используются нейрометаболические препараты, которые можно условно разделить на:классические, используемые в течение нескольких десятилетий для лечения больных с когнитивными и речевыми нарушениями;препараты, относительно недавно получившие широкое распространение в практике реабилитации больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, а первоначально предложенные для лечения болезни Альцгеймера;комбинированные препараты (содержащие вазоактивные и нейротрофические препараты).Наибольшего успеха удается добиться при лечении больных с легкими и умеренными когнитивными нарушениями.Комбинированные препараты позволяют уменьшить количество принимаемых таблеток, что важно для пожилых пациентов. Так, препарат Омарон, представляющий собой комбинацию пирацетама и циннаризина, уменьшает количество таблеток вдвое.Широкий спектр нейрометаболических препаратов, имеющийся в распоряжении невролога, позволяет индивидуализировать реабилитацию больных с когнитивными и другими нарушениями высших функций и подобрать для больного наиболее эффективное и безопасное средство. Только длительная и интенсивная терапия позволяет добиться значительного эффекта.
Consilium Medicum. 2007;9(12):72-75
72-75
Залдиар (трамадол/ацетаминофен) в лечении хронической боли при остеоартрозе
Аннотация
Принципы и методы лечения хронического болевого синдрома, связанного с различными заболеваниями, имеют много общего. Курация боли направлена в первую очередь на определение основного заболевания, обусловливающего ее возникновение, т.е. на выяснение причины боли. Для подбора адекватной анальгетической терапии необходима оценка состояния больного и измерение интенсивности боли в динамике. Важно определить реальную цель лечения и обсудить ее с пациентом. В большинстве случаев цель заключается в уменьшении интенсивности боли (насколько возможно) и ее длительности, улучшении функциональных способностей больного и адаптации пациента к повседневной жизни.В выборе лекарственного средства современные врачи ориентируются на общепринятые клинические рекомендации. Для лечения остеоартроза крупных суставов наиболее известными были рекомендации Европейской лиги по борьбе с ревматизмом 2000 г.. Согласно этим рекомендациям наряду с парацетамолом широко назначались НПВП, которые в России были препаратами первой линии.Повышение эффективности лечения острой и хронической боли достигается применением комбинации болеутоляющих средств, имеющих разные, но взаимодополняющие механизмы и временные характеристики действия. Главной целью комбинирования лекарственных средств является достижение большей болеутоляющей активности, по сравнению с каждым из лекарств, входящих в комбинацию. Усиление аналгезии возможно при меньших дозах каждого из активных компонентов, что потенциально улучшает переносимость и характеристики безопасности используемых анальгетиков. Наиболее часто комбинируются НПВП и парацетамол со слабыми опиоидами. Комбинации парацетамола с опиоидами рекомендованы ВОЗ для лечения умеренной и сильной боли. В этой связи значительно увеличился интерес к опиоидным анальгетикам, которые по сравнению с НПВП оказывают значительно меньшие органотоксические воздействия. Этот интерес нашел свое отражение в последних рекомендациях Европейской лиги борьбы с ревматизмом (EULAR) по лечению остеоартроза тазобедренных суставов. Опиоидные анальгетики рассматриваются как полезная альтернатива НПВП и коксибам в случаях непереносимости, неэффективности или при противопоказаниях к их назначению (бронхиальная астма, высокий риск сердечно-сосудистых событий, язвы, кровотечения или прободения кишечника).Недавно в практику был внедрен комбинированный препарат Залдиар, включающий фиксированные дозы трамадола гидрохлорида и парацетамола. Одна таблетка содержит 37,5мг трамадола и 325 мг парацетамола. Препарат рекомендован для лечения умеренной и сильной боли различного генеза и может быть определен как средство второй ступени для пациентов, которым требуется большая эффективность, чем та, которую могут обеспечить парацетамол или НПВП.
Consilium Medicum. 2007;9(12):76-81
76-81
Особенности лечения остеоартроза у пожилых: место локального хондропротектора Хондроксид
Аннотация
Остеоартроз является самым распространенным заболеванием опорно-двигательного аппарата и одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности. Важнейший фактор риска развития остеоартроза – возраст. Имеются исследования, свидетельствующие о том, что признаки заболевания выявляются у 90% людей старше 50 лет. Очевидно, что лица старшей возрастной группы, как правило, страдают не одним, а несколькими заболеваниями одновременно, в том числе гастроинтестинального и кардиального плана. Это затрудняет подбор адекватной терапии остеоартроза, так как возникает необходимость учитывать многочисленные побочные явления и особенности взаимодействия ряда препаратов.Действие большинства лекарственных средств направлено в первую очередь на лечение симптомов болезни, хотя некоторые из них рассматривают в качестве препаратов, которые влияют на катаболические и анаболические процессы, происходящие при повреждении хряща. Эти лекарства классифицируются как препараты, модифицирующие симптомы болезни. Выбор препаратов, подбор комбинации различных методов лечения остаются строго индивидуальными. Знание механизмов действия, эффективности, противопоказаний при назначении препаратов, профиля безопасности лекарственных средств чрезвычайно важно.Хондропротекторы являются в настоящее время одним из принципиальных назначений больным остеоартрозом. Однако доказана в многоцентровых рандомизированных исследованиях эффективность только определенных хондропротекторов (хондроитин сульфат и глюкозамин) и их применение при остеоартрозе имеет высокую (А1) степень доказательности. Правильный выбор вида терапии и схемы назначения с обязательным включением препаратов, обладающих хондропротективным действием, является крайне важным, так как в этом случае не только повышается эффективность лечения, но и улучшается качество жизни пациентов.
Consilium Medicum. 2007;9(12):81-84
81-84
Ревматоидный артрит у пожилых
Аннотация
Ревматоидный артрит (РА) – хро ническое воспалительное мультисистемное заболевание с прогрессирующим течением суставного процесса, для которого наиболее характерно поражение суставов в виде полиартрита. Чаще всего РА болеют женщины среднего возраста, однако и среди пожилых это заболевание встречается нередко и имеет особенности, затрудняющие его своевременное распознавание. На этот возраст начало заболевания приходится у 15–29% больных. Заболеваемость РА с возрастом увеличивается и среди лиц старше 60 лет становится максимальной.Несмотря на то, что под РА у людей пожилого возраста обычно понимается артрит с началом заболевания с 60 лет, некоторые авторы под этим термином подразумевают РА с началом заболевания с 50 лет, поскольку считают, что симптоматика РА в этих возрастных группах схожа. Более того, РА с началом заболевания после 75 лет имеет такие же особенности. Таким образом, для упрощения восприятия информации, под "РА пожилых" (РАП) будет пониматься РА с началом заболевания после 50 лет.Ранняя диагностика РАП, своевременное назначение адекватной и в то же время щадящей противовоспалительной терапии с тщательно проанализированным соотношением польза/риск позволят избежать или отсрочить, с одной стороны, наступление осложнений, с другой – ускоренное развитие коморбидных заболеваний и их осложнений.
Consilium Medicum. 2007;9(12):85-92
85-92
Особенности болевого синдрома у неврологических больных пожилого возраста
Аннотация
Считается, что болевые проявления у лиц пожилого возраста имеют отличительные черты. Клинические наблюдения показывают, что с возрастом чувствительность к боли снижается, так же как и другие виды чувствительности.Несомненно, клинический паттерн хронических болевых синдромов, по-видимому, меняется с возрастом. Но означает ли это, что болевые пороги или толерантность к боли различны у пожилых и молодых индивидуумов, а связанная с болью дезадаптация усиливается в процессе старения?Многие пожилые люди с болевыми синдромами не получают адекватную терапию. Приблизительно 40–80% пожилых в домах престарелых и 16–27% госпитализированных пациентов не получают лечения от боли. Между тем хроническая боль является одной из главных причин дезадаптации, снижения функциональных возможностей пациента.Фармакотерапия в целом у лиц старшей возрастной группы имеет некоторые особенности. Люди преклонного возраста употребляют почти в 3 раза больше лекарств, чем представители остальных возрастных групп, причем женщины используют их в 2 раза чаще, чем мужчины. При этом более 50% всех пожилых людей не соблюдают предписанный режим приема лекарств, а примерно 25% делают ошибки, которые с большой степенью вероятности приводят к ятрогенным заболеваниям, обусловленным действием лекарственных средств.Частота побочных эффектов лекарственных средств у пожилых более чем в 2 раза выше, чем у молодых, что связано с изменением метаболизма и экскрецией лекарственных препаратов, а также реакцией на них. Кроме того, на эти особенности могут влиять многочисленные изменения в желудочно-кишечном тракте и снижение функции почек. Все эти факторы требуют при выборе терапевтических доз и режима дозирования фармакологического средства учета особенностей пожилого возраста.
Consilium Medicum. 2007;9(12):93-97
93-97
Неврологические осложнения остеопороза позвоночника
Аннотация
В последние годы резко возрос интерес к проблеме остеопороза позвоночника. Это связано с высокой распространенностью данного состояния, неуклонно растущей в связи с увеличением продолжительности жизни, тяжестью осложнений, возможностью его доклинической диагностики с помощью современных денситометрических методов, появлением новых эффективных методов лечения. В мире остеопорозом страдают миллионы людей. Заболевание приводит к огромному социально-экономическому ущербу и без преувеличения должно быть отнесено к одной из важнейших медико-социальных проблем человечества.В подавляющем большинстве случаев диагноз остеопороза позвоночника ставится на стадии переломов позвонков в связи с развитием болевого синдрома и подтверждается рентгенографией. Но именно на этой стадии заболевание с трудом поддается лечению, так как утрачено большое количество костной ткани и изменена вся костная архитектоника.Профилактику остеопороза надо начинать в детском и подростковом возрасте – в период, характеризующийся пиком развития костной ткани, максимальной механической прочностью костей. От этих показателей зависят костная масса и качество костной ткани у пожилых, в критическом постменопаузальном периоде, когда превалируют ее потери. Первичную профилактику надо также проводить во время беременности, кормления грудью, в преи постменопаузальные периоды, а также в периоды длительной иммобилизации. Вторичная профилактика проводится у лиц с выявленным остеопорозом с целью предотвращения переломов.Препаратами выбора в настоящее время являются бифосфонаты, кальцитонин, эстрогены, модуляторы эстрогенных рецепторов.Бифосфонаты применяются как при постменопаузальном остеопорозе, так и при первичном остеопорозе у мужчин, а также при некоторых формах вторичного остеопороза. Кальцитонин, применяемый парентерально или интраназально, не только способствует увеличению костной массы, но и оказывает центральное анальгетическое действие. Эстрогены применяют главным образом при постменопаузальном остеопорозе, особенно у более молодых лиц (следует учитывать риск маточных кровотечений и венозных тромбозов).Препараты кальция предпочтительнее использовать в комбинации с витамином D. Кальций назначают по 1,2–1,5 г/сут (в пересчете на элементарный кальций). Витамин D предпочтительнее назначать в виде активного метаболита – α -кальцидиола или кальцитриола. Нередко применяют комбинированную терапию, основанную, например, на сочетании активных метаболитов витамина D с кальцитонином и бифосфонатами. Лечение следует проводить под контролем денситометрии.
Consilium Medicum. 2007;9(12):102-108
102-108
Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения болевого синдрома у пожилых
Аннотация
Боль является одним из основных симптомов множества заболева ний, а также симптомом, свидетельствующим о возникновении большинства заболеваний, и основным, с которым пациент приходит к врачу.Одними из основных средств для лечения боли в настоящее время являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Трудно найти пожилого больного, который не получал бы того или иного препарата этой группы, 70% населения старше 65 лет принимают НПВП 1 раз в неделю, а 50% – практически ежедневно. НПВП в большинстве случаев обеспечивают анальгетический и противовоспалительный эффекты. Мировая фармакологическая промышленность предоставляет врачам широкий выбор НПВП с различной химической структурой. НПВП вызывают у пациентов индивидуальную реакцию, а также достаточно часто побочные проявления со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). До сих пор открытым остается вопрос о недостатках и преимуществах той или иной группы НПВП.Опыт применения кетопрофена у пожилых больных позволяет рекомендовать его как для лечения острого болевого синдрома, постоперационной аналгезии, так и для лечения ревматических заболеваний у пожилых (остеоартрит, ревматоидный артрит, подагра). В группах риска возникновения осложнений со стороны ЖКТ необходимо сочетать терапию кетопрофеном с гастропротективной терапией.
Consilium Medicum. 2007;9(12):108-110
108-110
Хроническая болезнь почек у пожилых: особенности диагностики и лечения
Аннотация
Заболевания почек, обусловливающие стойкое снижение СКФ у лиц пожилого возраста, несколько отличаются от играющих ведущую роль в формировании хронической почечной недостаточности у более молодых пациентов. Кроме того, течение и исходы ХБП, а также факторы, их определяющие, у пожилых характеризуются определенными особенностями, без учета которых рассчитывать на увеличение продолжительности активной жизни этой категории больных, как правило, не приходится.При клинической оценке гломерулярного поражения, дебютировавшего у пожилого пациента, всегда следует иметь в виду возможность их паранеопластического происхождения; установление его становится особо актуальной задачей в случае развития мембранозной нефропатии.Факторы, обусловливающие ухудшение прогноза пожилых пациентов с ХБП, аналогичны таковым в более молодых возрастных группах. Вместе с тем выраженность их действия, определяющего дальнейшее ухудшение функции почек и формирование сердечно-сосудистых осложнений, достигает максимума именно у пожилых, и в связи с этим именно у них своевременное выявление снижения СКФ с помощью общепринятых скрининговых методов, расшифровка происхождения почечной недостаточности и рациональное применение соответствующих профилактических стратегий приобретают особое значение с точки зрения увеличения продолжительности активной жизни.
Consilium Medicum. 2007;9(12):111-117
111-117
Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения: варианты клинического течения, диагностика, лечение
Аннотация
Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП) с часто встречающимся синдромом абдоминальной боли, который трудно объяснить выявляемой органической и функциональной патологией, в последние годы все больше привлекает внимание клиницистов.Несмотря на длительную историю изучения ХИБОП, многие клинические аспекты и особенности тактики ведения больных с данной патологией изучены недостаточно. Последнее обусловило цели настоящего исследования – определение вариантов клинического течения ХИБОП в зависимости от функционального класса заболевания.По степени выраженности клинических проявлений ХИБОП, можно выделить три ФК заболевания, которые могут определять тактику лечения больных. Тактику лечения пациентов с II ФК следует выбирать индивидуально. Выбор вида лечения должен основываться на результатах рентгеноконтрастной аортоартериографии. При выявлении у этих больных гемодинамически незначимых стенозов висцеральных артерий показана консервативная терапия. Гемодинамически значимые стенозы, как у больных со IIФК, так и с III ФК требуют хирургического или эндоваскулярного лечения (в зависимости от анатомических особенностей, локализации, протяженности поражения и т.д.).
Consilium Medicum. 2007;9(12):117-120
117-120
Диагностика и лечение депрессии у неврологических больных пожилого возраста
Аннотация
Депрессии у неврологических и соматических пожилых пациентов встречается в 2 раза чаще, чем у физически здоровых людей того же возраста. Именно у этой категории больных отмечают большее число нераспознанных и нелеченых депрессий, что связано не только с недостаточной информированностью врачей и пациентов, но и с атипичными проявлениями депрессии. В то же время известно, что депрессия негативно влияет на течение любых органических заболеваний.Несомненно, значительную роль в развитии депрессии пожилого возраста играют условно "биологические" или соматогенные факторы. Это прежде всего изменения функционирования, связанные с естественным возрастным старением органов и тканей. В данном случае речь идет о мультисенсорной и когнитивной недостаточности.В качестве причины развития депрессии могут выступать разные факторы.Правильно подобранная терапия антидепрессантами достаточно эффективна у больных пожилого возраста. При этом повышается качество жизни, улучшается течение сопутствующих заболеваний и психическое состояние пациента.Высокобезопасный и эффективный препарат флувоксамин может быть препаратом выбора у пожилых пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами и нарушениями сна. Таким образом, использование небольших доз препаратов СИОЗС (обычно достаточно 1 таблетки в сутки) и минимальные побочные эффекты позволяют использовать эти лекарственные средства для длительных курсов в терапии неврологических больных пожилого возраста.
Consilium Medicum. 2007;9(12):121-125
121-125
Творческое долголетие Игоря Стравинского
Аннотация
Читателям нашего журнала, конечно, интересна информация о Стравинском – человеке, особенно в последний период его жизни, отличающейся, несмотря на имеющиеся заболевания и преклонный возраст, необычайной творческой активностью, непрекращающимися концертными поездками и постоянным исканием новых форм выражения в музыке.
Consilium Medicum. 2007;9(12):126-129
126-129