Vol 10, No 8 (2008)
- Year: 2008
- Articles: 33
- URL: https://journal-vniispk.ru/2075-1753/issue/view/4719
Articles
Vozmozhnosti al'ginatov v terapii gastroezofageal'noy reflyuksnoy bolezni
Abstract
Интерес к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), связанный, в первую очередь, с ее чрезвычайно высокой распространенностью и продолжающимся ростом заболеваемости, нашел отражение в постулате "ХХ век – век язвенной болезни, а ХХI век – это век ГЭРБ", прозвучавшем на VI Объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997).Несмотря на значительное количество исследований, посвященных терапии ГЭРБ, единая концепция фармакотерапии данной нозологии не принята. В качестве альтернативных рассматриваются две стратегии медикаментозного лечения. Первая из них, "поэтапно-возрастающая", предусматривает на начальном этапе лечения изменение образа жизни и диету, а также применение альгинатов или антацидных препаратов.
Consilium Medicum. 2008;10(8):5-9
5-9
Rekomendatsii mezhdunarodnykh soglasitel'nykh dokumentov po profilaktike raka zheludka i retsidivov gastroduodenal'noy yazvy
Abstract
Проблема гастродуоденальных язв и рака желудка у нас остается В настоящее время у нас существует колоссальный разрыв между возможностями современной гастроэнтерологии и реальной клинической практикой. Благодаря революционным достижениям современной медицины, связанным с открытием инфекции Helicobacter pylori (H. pylori), в развитых западноевропейских странах и США ученые нередко говорят, что проблема гастродуоденальной язвы (ГДЯ) была решена в ХХ веке. Казалось бы, убедительно доказана возможность снижения в несколько раз числа рецидивов язв желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие успешного применения эрадикационной терапии хеликобактерной инфекции. Вместе с тем действительность убеждает, что количество острых хирургических осложнений ГДЯ – кровотечений и перфораций, которые являются объективным, административно не регулируемым показателем частоты неадекватного менеджмента язв, не уменьшается. В России отмечается рост этих язвенных осложнений с начала 90-х годов прошлого века. С точки зрения современной гастроэнтерологии причина высокой частоты рецидивов ГДЯ и развития их осложнений лежит в недостаточно широком и грамотном проведении эрадикационной терапии, так как большинство язв, особенно дуоденальных, ассоциировано с инфекцией H. pylori. Широкое использование аспирина в кардиологической практике приводит к тому, что около 10% больных имеют эрозивно-язвенное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки. Кроме того, увеличивается частота применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые являются ульцерогенными. В развитых странах от гастропатии, вызванной приемом НПВП, умирают столько же людей, сколько от СПИДа. Поэтому логично ожидать, что у нас роль НПВП-гастропатии будет возрастать. В настоящее время во всем мире заболеваемость раком желудка (РЖ) снижается. В то же время в Японии, некоторых провинциях Китая, ряде регионов Восточной Европы заболеваемость РЖ в несколько раз превышает аналогичный показатель в США и странах Западной Европы. Учитывая, что в патогенезе РЖ интестинального типа ключевое значение принадлежит инфекции H. pylori, эрадикация этого микроорганизма может привести к существенному снижению заболеваемости. Принятые в последние годы международные согласительные документы предусматривают высокодоказательные рекомендации по профилактике основных гастродуоденальных заболеваний. Предлагаемая статья посвящена изложению этих рекомендаций с включением комментариев, основанных на собственном опыте и анализе новых публикаций.
Consilium Medicum. 2008;10(8):9-15
9-15
Posteradikatsionnyy period khronicheskogo gastrita, assotsiirovannogo s infektsiey Helicobacter pylor
Abstract
Helicobacter pylori (НР) приводит к формированию хронического гастрита, характер которого определяет весь спектр состояний, связанных с инфекцией, – от бессимптомного течения до развития рака желудка [1, 2]. Эрадикация бактерии рассматривается сегодня как фрагмент протокола лечения пациентов с НР-ассоциированной патологией. Однако специфическое хроническое воспаление слизистой оболочки желудка не исчезает вместе с элиминацией возбудителя, а риск рецидива клинических симптомов в течение года сохраняется у 40–60% больных хроническим гастритом после эрадикации инфекта [1, 3, 4]. Цель исследования. Для разработки принципов курации больных НР-ассоциированным хроническим гастритом в условиях эрадикации установить закономерность динамики воспалительного инфильтрата и клеточного обновления слизистой оболочки желудка во взаимосвязи с клиническими проявлениями в открытом проспективном сравнительном контролируемом исследовании.
Consilium Medicum. 2008;10(8):15-20
15-20
Eradikatsiya Helicobacter pylori kak mera profilaktiki razvitiya predrakovykh izmeneniy slizistoy obolochki zheludka
Abstract
Рак желудка (РЖ) остается ведущей причиной смерти онкологических больных во всем мире [1]. Желудочный канцерогенез является сложным мультифакторным процессом. В настоящее время получены неопровержимые доказательства основной роли Helicobacter pylori (H. pylori) в развитии РЖ [2]. H. pylori был объявлен комитетом экспертов ВОЗ канцерогеном 1-го класса, несмотря на то что окончательный механизм H. pylori-ассоциированного канцерогенеза не изучен [3]. Основные звенья патогенеза РЖ включают взаимодействие вирулентных факторов H. pylori, факторов окружающей среды и генетически обусловленной чувствительности организма пациента. По меньшей мере 70% некардиального РЖ связано с последствиями H. pylori-инфекции [4]. Известно также, что риск развития РЖ у H. pylori-инфицированных субъектов значительно (в 6–25 раз и более) выше, чем у неинфицированных [5]. РЖ подразделяется на 2 основных типа в соответствии с классификацией Lauren – кишечный и диффузный. РЖ кишечного типа, в соответствии с парадигмой Correa [6], возникает путем последовательного развития каскада патогистологических изменений, начиная с гастрита, с последующим появлением атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии и в финале – аденокарциномы (рис. 1). РЖ диффузного типа возникает без явных предшествующих гистологических изменений слизистой оболочки [7]. Оба типа РЖ характеризуются наличием явной ассоциации с H. pylori-инфекцией [8]. Инфицирование H. pylori, как правило, происходит в раннем детском возрасте, и предметом многочисленных исследований является попытка определения возрастного периода, начиная с которого имеет смысл проведение эрадикации H. pylori в качестве меры профилактики развития РЖ – так называемой роковой черты, или грани обратимости (point of no return) предраковых изменений слизистой оболочки желудка.
Consilium Medicum. 2008;10(8):20-26
20-26
Osobennosti klinicheskogo techeniya i lekarstvennoy terapii yazvennoy bolezni u pozhilykh bol'nykh
Abstract
Несмотря на предложенные многочисленные программы профилактики и лечения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) с применением новых эффективных лекарственных препаратов, сохраняется тенденция к увеличению роста заболеваемости ЯБЖ и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) по сравнению с ЯБДПК среди пожилого населения [1–6, 7–9]. ЯБЖ и ЯБДПК у пожилых больных и лиц старших возрастных групп отличаются рядом особенностей. Это касается не только клинических и морфофункциональных, но и патогенетических аспектов. Констатируя наличие язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (СОДПК) у пожилых больных, объяснить его возникновение с позиций общеизвестных и достаточно изученных патогенетических механизмов не всегда возможно. Возрастные и инволютивные процессы слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), наличие сопутствующих конкурирующих заболеваний, ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни, хронической болезни органов пищеварения меняют не только клиническое течение язвенной болезни, но и расстановку этиологических акцентов в возникновении эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у пожилых больных. Ряд исследователей считают, что язвы и эрозии у больных старших возрастных групп связаны с нарушением кровообращения в СОЖ и основными факторами агрессии являются гипоксия, связанные с ней трофические нарушения в СОЖ и СОДПК, изменения в сосудах микроциркуляторного русла и метаболические нарушения [4–6, 10, 11]. Кислотно-пептический фактор и пилорический хеликобактер (НР) имеют второстепенное значение
Consilium Medicum. 2008;10(8):27-33
27-33
Osobennosti emotsional'noy sfery bol'nykh v period obostreniya khronicheskikh zabolevaniy verkhnikh otdelov zheludochno-kishechnogo trakta
Abstract
Эмоции – форма отражения действительности, характеризующаяся субъективным отношением к объектам и явлениям, зависящим от внутреннего состояния человека [1]. Эмоции играют большую роль в формировании отношения к болезни [2], отражаются на выполнении больным врачебных предписаний и в итоге – на течении заболевания и его исходе [3]. По роду своей деятельности врачу чаще приходится сталкиваться с отрицательными эмоциями пациентов и учитывать их в деонтологической работе с больными, а также при определении показаний для назначения психофармакологических препаратов. Учитывая вышесказанное, изучение особенностей эмоциональной сферы больных имеет не только познавательное, но и большое практическое значение. Цель исследования – повышение эффективности лечения больных с хроническими заболеваниями органов пищеварения путем изучения их эмоциональной сферы и коррекции отрицательных эмоций, связанных с обострением хронических заболеваний органов пищеварения.
Consilium Medicum. 2008;10(8):34-36
34-36
Podderzhivayushchee lechenie khronicheskogo pankreatita v ambulatornoy praktike
Abstract
Хронический панкреатит (ХП) в настоящее время остается неизлечимым заболеванием, за исключением крайне редких форм с недлительным анамнезом, когда этиотропная и патогенетическая терапия позволяет остановить процесс прогрессирующего воспаления и фиброза поджелудочной железы (ПЖ) и предотвратить развитие функциональной недостаточности органа (аутоиммунный, паразитарный, обструктивный панкреатиты и др.). В подавляющем большинстве случаев ХП прогрессирует в условиях продолжающегося влияния этиотропных факторов и факторов риска, при чрезмерном воздействии этих факторов на фоне ХП могут отмечаться атаки острого панкреатита (ОП) от легких интерстициальных форм до панкреонекроза. Оперативные вмешательства на ПЖ выполняются у больных ОП и ХП. В первом случае больные оперируются в связи с появлением клинической картины панкреонекроза, перитонита. Во втором случае они подвергаются оперативному лечению по поводу некупирующейся консервативными мероприятиями панкреатической боли в объеме резекции наиболее измененных отделов железы (панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция), дренирующих и комбинированных с резекций вмешательств. По поводу осложнений панкреатитов, как правило, псевдокист, выполняются методики дренирования кист или резекция ПЖ. Таким образом, поддерживающее лечение пациентов с ХП, больных после перенесенного ОП, а также перенесших хирургическое лечение по поводу ОП и ХП, и их осложнений должно осуществляться в поликлинике по общим принципам. Оно включает комплексную реабилитацию больных после стационарного лечения с использованием методик активного амбулаторного динамического наблюдения, санаторно-курортного лечения, фитотерапии, включая все методы консервативного противорецидивного лечения и заместительную терапию, длящихся в ряде случаев всю оставшуюся жизнь.
Consilium Medicum. 2008;10(8):37-41
37-41
Khronicheskiy alkogol'nyy pankreatit. Klinicheskie vozmozhnosti povysheniya effektivnosti terapii
Abstract
Для развития приступов алкогольного панкреатита абсолютное количество принятого алкоголя не является решающим, как и вид напитка. Первая рюмка может оказаться вполне значимой. Однако, необходимо учитывать и тот факт, что не всегда имеется абсолютная связь между приемом спиртного и развитием панкреатита. Так, только у 10% лиц, злоупотребляющих алкоголем, отмечены выраженные клинические проявления хронического алкогольного панкреатита, тогда как у 1/3 пациентов доминируют проявления алкогольного поражения печени [2]. При этом, острый алкогольный панкреатит не всегда переходит в кальцинирующий вариант хронического алкогольного панкреатита. Следовательно, частота заболеваемости алкогольным панкреатитом в большинстве случаев может зависеть от генетической предрасположенности к развитию данного заболевания. Важно отметить, что такая привычная интоксикация, как курение в сочетании с приемом спиртных напитков, обусловливает выраженное суммарное влияние на развитие и течение хронического алкогольного панкреатита. Известно, что темпы прогрессирования хронического алкогольного панкреатита пропорциональны употреблению алкоголя и ассоциированы с продолжением курения. Число панкреатитов, возникающих на фоне злоупотребления спиртными напитками, неуклонно увеличивается. Согласно статистическим данным, частота алкогольного поражения поджелудочной железы составляет от 40 до 95% в структуре всех каузальных этиологических факторов. Доказано, что употребление 100 г крепких алкогольных напитков или 2 л пива в день в течение 3–5 лет приводит к гистологическим изменениям поджелудочной железы. Клинически выраженные проявления хронического панкреатита развиваются у женщин через 10–12 лет, а у мужчин – через 17–18 лет от начала систематического употребления алкоголя
Consilium Medicum. 2008;10(8):42-46
42-46
Medikamentoznye gepatity: sovremennye aspekty diagnostiki i lecheniya
Abstract
Проблема лекарственной гепатотоксичности приобретает особую актуальность в современной гепатологии, убедительным свидетельством чего является регистрируемая частота побочных эффектов лекарств: у 1–10 больных на 1000 случаев, а также соотношение встречаемости острых вирусных гепатитов к лекарственным, равное 4–6:1 [1]. В настоящее время известно более 1000 лечебных препаратов, обладающих гепатотоксическим действием [2]. Лекарственные поражения печени – причина 2–5% всех госпитализаций по поводу желтухи и 10–20% всех случаев развития фульминантной формы печеночной недостаточности (Западная Европа – 15–20%, Япония – 10%, Россия – 5%) [1, 3]. Лекарственная гепатотоксичность является основной причиной острой печеночно-клеточной недостаточности как показания к трансплантации в США (1990–2002 гг.), из них 15% случаев вызваны приемом парацетамола [4]. Сложность диагностики лекарственных поражений связана с поздним установлением гепатотоксичности. Так, гепатотоксичность аспирина установлена спустя 100 лет, папаверина – спустя 40 лет, амиодарона – спустя 25 лет от начала их широкого использования в клинической практике [1]. Особую актуальность приобретает в настоящее время широкое использование самими пациентами и назначение врачами биологически активных добавок, отдельные компоненты которых (ретинол, корень валерианы, железо) обладают гепатотоксичностью. Указанные факты свидетельствуют о важности регистрации побочных эффектов лекарственных препаратов, так как часто острые лекарственные гепатиты (ОЛГ) относят к разряду идиопатических. Они чаще развиваются на фоне патологических изменений в печени и обусловлены большими суточными и курсовыми дозами лекарств, а также полипрагмазией.
Consilium Medicum. 2008;10(8):48-52
48-52
Effektivnost' agonista opiatnykh retseptorov trimebutina v terapii narusheniy motornoy funktsii zhelchevyvodyashchikh putey
Abstract
Ведущим патогенетическим механизмом развития болевого синдрома билиарного типа при функциональных расстройствах ЖП и СО является повышение давления в билиарной системе в результате нарушения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, обусловленное дискоординацией между сокращениями ЖП и тонусом сфинктеров билиарной системы [4, 5]. Основная цель лечения больных с первичными и вторичными дисфункциональными расстройствами билиарного тракта – нормализация тонуса сфинктеров и двигательной активности ЖП, восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарным и панкреатическим протокам [6–8]. Для купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств традиционно используют лекарственные препараты, нормализующие моторную функцию билиарной системы, – спазмолитики или холекинетики [9]. Однако у значительной части пациентов наблюдаются сочетанные и разноплановые нарушения моторики ЖП и СО. Следовательно, в арсенале врача должны присутствовать лекарственные средства, способные восстановить моторику билиарного тракта независимо от типа ее нарушения. Таким препаратом является агонист опиатных рецепторов тримебутин, нормализующий как спастическую, так и гипомоторную дискинезию кишечника [10–12]. Однако данных об использовании тримебутина при моторных нарушениях билиарного тракта в литературе практически нет. Цель исследования – изучить эффективность, безопасность и переносимость тримебутина (препарат Тримедат) у больных с первичными и вторичными дисфункциональными расстройствами ЖП и СО билиарного типа. В ходе исследования оценивали динамику болевого синдрома и диспепсических расстройств, обусловленных нарушениями моторики билиарного тракта; устойчивость клинической ремиссии, достигнутой после курсового лечения тримебутином; влияние препарата на моторно-эвакуаторную функцию ЖП и состояние холедоха; наличие побочных эффектов.
Consilium Medicum. 2008;10(8):52-57
52-57
Narushenie balansa aminokislot pri pechenochnoy nedostatochnosti i ego rol' v razvitii pechenochnoy entsefalopatii
Abstract
Главной задачей лечения печеночной энцефалопатии служит снижение выработки аммиака в организме и стимуляция процесса его выведения. С этой целью принято назначать лактулозу, антибиотики, орнитин-аспартат. На практике нередко приходится сталкиваться с тем, что больные в состоянии печеночной энцефалопатии в качестве основного и явно недостаточного источника энергии получают инфузии 5–10% раствора глюкозы в объеме 1–1,5 л, а количество "разрешенного" белка не превышает 20 г в день. В общей сложности такое "питание" обеспечивает 400–600 ккал/сут, что явно недостаточно. Как ни парадоксально, но наше "лечение" может усугублять трофологические расстройства у больного. Решение вопроса о безвредной дозе белка у пациентов с рецидивирующей энцефалопатией, безусловно, требует обдуманного подхода, поскольку существует категория больных с плохой переносимостью белка. Однако и в таких случаях их ежедневный рацион в "светлые промежутки" должен содержать не менее 40 г белка, преимущественно растительного происхождения.
Consilium Medicum. 2008;10(8):58-62
58-62
Alkogol'nyy gepatit tyazhelogo techeniya: rol' tsitokinov, terapevticheskie podkhody
Abstract
В патогенезе тяжелой воспалительной реакции при алкогольном гепатите с развитием печеночной недостаточности и холестаза основная роль отводится цитокинам. Цитокины – регуляторные белки, обладающие разнообразными воздействиями, которые могут продуцироваться любой клеткой человеческого тела, содержащей ядро, включая большинство клеток печени. Семейство цитокинов содержит разные подсемейства: интерлейкины, семейство фактора некроза опухолей (tumor necrosis factor – TNF), интерлейкин-6 (ИЛ-6) и связанные с ним цитокины, интерфероны, хемокины (например, ИЛ-8), трансформирующий фактор роста b (transforming growth factor b – TGF-b), колониестимулирующие факторы и т.д. В большинстве тканей, включая печень, конституитивная продукция цитокинов минимальна либо отсутствует. Однако различные как физиологические, так и патологические стимулы могут активировать клетки, продуцирующие цитокины, которые, в свою очередь, определяют реакцию ткани на стимул. В настоящее время показана ключевая роль ряда цитокинов в алкогольном повреждении печени.
Consilium Medicum. 2008;10(8):63-67
63-67
Novaya kontseptsiya gepatorenal'nogo sindroma
Abstract
Гепаторенальный синдром (ГРС) – тяжелое осложнение, возникающее у больных декомпенсированным циррозом печени с асцитом или при острой печеночной недостаточности в случае появления выраженного расстройства кровообращения. Обычно ГРС наблюдается у больных далеко зашедшим декомпенсированным циррозом печени с асцитом [1]. ГРС представляет собой функциональную почечную недостаточность, которая вызвана внутрипочечной вазоконстрикцией и вазодилатацией большинства паренхиматозных органов. Морфологически почки при ГРС почти не изменены, за исключением сокращения мезангиальных клеток
Consilium Medicum. 2008;10(8):67-72
67-72
Al'fa-lipoevaya kislota: ot izvestnykh svoystv – k prakticheskomu ispol'zovaniyu pri lechenii alkogol'noy bolezni pecheni
Abstract
На современном этапе окислительный стресс рассматривается как один из важных факторов патогенеза таких заболеваний, как бронхиальная астма, сахарный диабет, артриты, варикозное расширение вен, атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания, флебиты, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, депрессии и т.д. Участие свободных радикалов в развитии сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время не вызывает сомнений. В последние годы в литературе широко обсуждается вопрос о роли ПОЛ в этиологии и патогенезе атеросклероза.Что же касается собственно гастроэнтерологической теории и практики, то не вызывает сомнения роль оксидантного стресса в развитии алкогольной болезни печени (АБП), которая объединяет разные по тяжести функциональные и структурные нарушения печени, вызванные систематическим приемом алкогольных напитков. АБП, являясь широко распространенным заболеванием, имеет чрезвычайно высокое клинико-социальное значение и обусловливает большое число случаев дисквалификации, инвалидизации больных, а часто и развитие фатальных осложнений.Одно из первых мест среди природных антиоксидантов (витамины С и Е, селен) в настоящее время занимает aльфа-липоевая (тиоктовая) кислота (АЛК). АЛК образуется в организме естественным путем и по химическому строению определяется как 1,2-дитиолан-3-пентаноевая кислота (С8Н14О2S2). У людей АЛК синтезируется в печени и других тканях. Изначально АЛК была известна как незаменимый биохимический кофактор для митохондриальных ферментов. Однако в последнее десятилетие обнаружено, что АЛК и промежуточный продукт ее обмена – дигидролипоевая кислота – являются мощными антиоксидантами.
Consilium Medicum. 2008;10(8):72-76
72-76
Neopredelennyy kolit: sovremennoe sostoyanie problemy
Abstract
Болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) относятся к большой гетерогенной группе воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Их дифференциальная диагностика может быть затруднена из-за нехватки единственного отличительного признака, так называемого золотого стандарта. Проблемы возникают наиболее остро тогда, когда воспаление ограничено толстой кишкой, где проявления этих двух заболеваний частично совпадают (перекрываются).Даже в опытных центрах точный диагноз ЯК и БК не может быть установлен приблизительно в 5–10% случаев при заболевании, ограниченном толстой кишкой. В этих случаях клиницисты (чаще) и патоморфологи (реже) обычно используют термин неопределенный колит. Таким образом, пациенты с диагнозом "неопределенный колит" могут представлять собой гетерогенную группу. Некоторые из них страдают колитом, который, несмотря на исследования, проводимые гастроэнтерологами, эндоскопистами, патоморфологами и хирургами, не может быть отнесен к ЯК или БК (поэтому называется неопределенным колитом). Другие, которым диагноз "неопределенный колит" был поставлен в менее специализированных центрах, могут вполне иметь ЯК или БК, если исследования будут проведены более опытными специалистами.
Consilium Medicum. 2008;10(8):77-79
77-79
Rol' kislo-molochnykh probioticheskikh produktov v korrektsii umerennykh narusheniy pishchevareniya
Abstract
Симптомы, связанные с нарушениями функции желудка и кишечника, относятся к наиболее распространенным в клинике внутренних болезней. Вряд ли найдется человек, у которого никогда не было изжоги, отрыжки, тошноты, боли в животе, метеоризма и нарушений стула. В то же время за медицинской помощью для выяснения причины этих симптомов обращаются, лишь когда симптомы повторяются регулярно или приобретают острый характер. Большинство предпочитают до поры до времени лечиться самостоятельно, пользуясь по своему усмотрению распространенными "желудочными" средствами. Известно, что причиной нарушений функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) нередко являются последствия перенесенной кишечной инфекции, т.е. дисбактериоз [1–3]. В этих случаях хороший эффект наблюдается от применения пробиотиков или продуктов функционального питания [4, 5]. Целью настоящего мультицентрового описательного исследования явилась оценка влияния кисло-молочного продукта Активиа, содержащего пробиотический штамм Bifidobacterium ActiRegularis (не менее 108КОЕ/мл), на выраженность диспепсических симптомов у лиц с умеренными нарушениями пищеварения.
Consilium Medicum. 2008;10(8):80-83
80-83
Meteorizm
Abstract
Одним из основных источников поступления в желудок воздуха является заглатывание его – аэрофагия. Воздух, попадающий в желудок, большей частью срыгивается. У некоторых людей повторные самопроизвольные отрыжки воздуха становятся систематическими вследствие снижения порога чувствительности барорецепторов желудка или недостаточности кардии. При частой отрыжке появляются рефлюксы кислого желудочного сока в пищевод, увеличивается секреция слюнных желез и развивается гиперсаливация и выраженная аэрофагия. Привычка вызывать отрыжку воздухом с целью устранить дискомфорт у больных язвенной болезнью, гастраэзофагиальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), заболеваниями желчного пузыря, при синдроме раздраженного кишечника (СРК), стенокардии также провоцирует поступление воздуха в пищевод и желудок. При этом происходит засасывание воздуха в пищевод, если верхний пищеводный сфинктер открыт в период создания отрицательного внутригрудного давления во время вдоха. Скопление слизи в носоглотке при синуситах, ринитах также провоцирует учащение глотательных движений и увеличивает дополнительное поступление воздуха в желудок.
Consilium Medicum. 2008;10(8):83-86
83-86
Disbakterioz kishechnika: ponyatie, diagnostika, printsipy lechebnoy korrektsii
Abstract
До настоящего времени широко использовалось и определение дисбактериоза как состояния, характеризующегося нарушением подвижного равновесия кишечной микрофлоры и возникновением качественных и количественных изменений в микробном пейзаже кишечника [13]. Некоторыми авторами дисбактериоз (не только кишечника, но и других нестерильных полостей и трактов) рассматривался как изменение микробиоценозов разных биотопов человеческого организма, выражающееся в нарушении инфраструктурного отношения анаэробы/аэробы, популяционных изменениях численности и состава микробных видов биотопов, в том числе появлении нерезидентных для данного биотопа видов (контаминация, транслокация), изменении их метаболической активности, и являющееся следствием и/или одним из патогенетических механизмов различных патологических состояний [12, 16]. В отраслевом стандарте (приказ МЗ РФ № 231 от 2003 г.) "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений и возможным развитием желудочно-кишечных расстройств. Однако необходимо отметить, что практически всегда дисбактериоз не первичен, а является следствием влияния разных факторов, в том числе имеющейся функциональной или органической патологии разных систем макроорганизма, но при этом нарушения микробиоценоза могут способствовать ее утяжелению и в ряде случаев участвовать в формировании осложнений.
Consilium Medicum. 2008;10(8):86-92
86-92
Primenenie enterosorbenta Polisorb MP v gastroenterologii
Abstract
В настоящее время в гастроэнтерологической практике успешно применяется перспективный активный метод терапии – энтеросорбция. Энтеросорбция основана на связывании и выведении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с лечебной и профилактической целью эндогенных и экзогенных веществ, надмолекулярных структур и клеток [1]. Данный метод используется в медицине для лечения острых и хронических заболеваний, сопровождающихся токсикозами, нарушениями пищеварения, иммунного статуса, метаболизма липидов, желчных кислот и других видов обмена. С каждым годом показания для энтеросорбции расширяются, энтеральное использование сорбентов позволяет исключить или снизить интенсивность медикаментозной терапии, в том числе и антибиотикотерапии, гормонотерапии, десенсибилизирующего лечения [1]. Энтеросорбенты, применяемые при этом методе, представляют собой лечебные препараты разной структуры, осуществляющие связывание экзои эндогенных веществ в ЖКТ путем адсорбции, ионообмена, комплексообразования.
Consilium Medicum. 2008;10(8):92-97
92-97
Novoe tekhnologicheskoe reshenie: razrabotka kombinirovannykh probiotiko-vitaminno-mineral'nykh kompleksov – v klinicheskuyu praktiku
Abstract
Одной из ключевых биологически актуальных функций кишечной микрофлоры является ее участие в обмене витаминов и микроэлементов. Пусковыми факторами в развитии сопряженных расстройств в виде дисбиоза кишечника и нарушений витаминно-минерального обмена могут являться неблагоприятные особенности питания человека в современных условиях, при котором отсутствует поступление в организм адекватного количества витаминов и микроэлементов, что связано с такими факторами, как дефицит пищевых волокон и других пребиотических составляющих пищи, потребление пищи, содержащей антибактериальные компоненты, несбалансированное по составу нутриентов, витаминов, микроэлементов питание, нерегулярное питание, резкая смена рациона или режима питания и многое другое.
Consilium Medicum. 2008;10(8):97-102
97-102
Trevozhnye rasstroystva i ikh korrektsiya v gastroenterologicheskoy praktike
Abstract
Опыт работы клиницистов разных направлений медицины, отраженный в публикациях последнего десятилетия, указывает на увеличение частоты психических расстройств у пациентов общесоматической сети. Тревожно-фобические расстройства являются одним из наиболее часто встречающихся вариантов пограничной психической патологии. Их распространенность среди населения варьирует от 0,6 до 2,7% [1]. Каждый четвертый житель планеты хотя бы раз в жизни перенес то или иное тревожное расстройство, а заболеваемость ими составляет 17,7% в год. Актуальность вопросов, связанных с диагностикой и лечением тревожных состояний, определяется в первую очередь широкой распространенностью данной группы расстройств, как в структуре психической патологии, так и в качестве коморбидного симптомокомплекса большинства соматических заболеваний.
Consilium Medicum. 2008;10(8):102-105
102-105
Sindrom Mirizi – prichina yatrogennykh povrezhdeniy gepatikokholedokha
Abstract
Синдром Миризи – редкое и коварное осложнение желчнокаменной болезни (ЖКБ). Он встречается в 0,7–4,7% случаев среди оперированных по поводу холелитиаза и вызывается ранением протоков в 0,3–3% при открытой и 22,6% при лапароскопической холецистэктомии [1]. Первые сообщения о пузырно-холедохеальном свище принадлежат Людвигу Курвуазье (1843–1918) и Гансу Керру (1862–1916) [2]. В 1948–1952 гг. Пабло Луи Миризи исследовал воспалительное сужение общего печеночного протока, вызванное вколоченным в шейку желчного пузыря камнем и формирование пузырно-холедохеального свища [3]. Впоследствии эти изменения были выделены в отдельный синдром, названный в честь автора синдромом Миризи. В настоящее время он подразумевает воспалительно-деструктивный процесс в области шейки желчного пузыря и общего печеночного протока, вызванный конкрементом, приводящий к стенозу печеночного протока и образованию пузырно-холедохеального свища. Наиболее распространенные классификации синдрома Миризи – A.Csendes (1989) и T.Nagakava (1997) [4] – противоречивы, дополняют друг друга, но не основаны на частоте осложнений и не определяют тактику лечения. Дооперационная и интраоперационная диагностика синдрома Миризи сложна, а большое число серьезных осложнений во время операции определяет актуальность проблемы.
Consilium Medicum. 2008;10(8):106-108
106-108
Osnovnye printsipy intensivnoy terapii rannego posleoperatsionnogo perioda u onkologicheskikh bol'nykh posle obshirnykh operativnykh vmeshatel'stv, oslozhnivshikhsya massivnoy krovopoterey
Abstract
Хирургический метод лечения остается основным для большинства больных злокачественными новообразованиями. Современные подходы в онкохирургии включают выполнение расширенных, комбинированных и расширенно-комбинированных оперативных вмешательств, которые выполняют торакальным, абдоминальным и торакоабдоминальным доступом. Эти операции, включающие резекцию или удаление более 4 (максимально 8) смежных пораженных опухолью органов, нередко с вовлечением в процесс крупных сосудов (аорты, нижней полой вены и др.), обязательно сопровождаются превентивной расширенной лимфодиссекцией. Оперативные вмешательства такого объема никогда не бывают стандартными и нередко сопровождаются массивной кровопотерей, превышающей 60% ОЦК.Более чем 13-летний опыт ведения данной категории пациентов позволил нам определить основные задачи, стоящие перед реаниматологом в первые часы после операции, поскольку выбор тактики ведения больных в это время во многом определяет дальнейшее течение послеоперационного периода.
Consilium Medicum. 2008;10(8):109-114
109-114
Medikamentoznaya organoprotektsiya pri operatsiyakh aortokoronarnogo shuntirovaniya v usloviyakh iskusstvennogo krovoobrashcheniya
Abstract
Известно, что при операциях в условиях искусственного кровообращения (ИК) часто возникают органные нарушения разной степени выраженности. Одним из наиболее тяжелых осложнений послеоперационного периода является синдром полиорганной недостаточности.Большое значение имеет не только разработка методов лечения органных нарушений, но и их профилактика путем повышения устойчивости организма к повреждающим факторам во время операций в условиях ИК. Препарат Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) ингибирует образование свободных радикалов кислорода, повышает активность одного из основных ферментов антиоксидантной системы клетки – супероксиддисмутазы, препятствует активации перекисного окисления липидов. Поэтому препарат стабилизирует мембранные структуры клеток и защищает клетки от повреждения. Помимо того, в условиях недостатка кислорода Мексидол снижает степень угнетения окислительного фосфорилирования в митохондриях, поддерживает образование аденозинтрифосфата и креатинфосфата. Таким образом, препарат уменьшает клеточную гипоксию и повышает устойчивость организма к воздействию различных повреждающих факторов. Перечисленные свойства препарата дают основания предполагать эффективность Мексидола в профилактике органных нарушений после операций в условиях ИК. Таким образом, цель настоящего исследования – оценка органопротекторного действия Мексидола после операций реваскуляризации миокарда в условиях ИК.
Consilium Medicum. 2008;10(8):115-117
115-117
Parenteral'noe pitanie v klinicheskoy praktike
Abstract
Парентеральное питание остается одним из высокоэффективных методов лечения тяжелобольных с выраженными нарушениями белкового и других видов метаболизма и питания [1–3]. В последние годы в клиническую практику активно внедряются методы и препараты для энтерального и перорального питания. Их применение обосновывается более физиологичным путем поступления (через желудочно-кишечный тракт – ЖКТ), профилактикой атрофии слизистой оболочки пищеварительного канала, а следовательно, предупреждением транслокации бактерий в кровь и сепсиса. Однако при неотложных и критических состояниях, когда необходимо обеспечить поступление пластических и энергетических субстратов в кровь немедленно, альтернативы парентеральному питанию нет. В последнее время (K.Jeejeebhoy, 2001) убедительно доказано, что при коротких сроках проведения парентерального питания (до 2–3 нед) атрофии слизистых оболочек не развивается, соответственно исключается риск транслокации бактерий и токсинов в кровь [4]. Результаты недавно проведенного метаанализа 27 клинических исследований с участием 1829 пациентов (C.Braunschweig и соавт., 2001) показали, что хотя на фоне парентерального питания риск осложнений был несколько выше, чем при раннем энтеральном питании, разницы в исходах (летальности) и сроках лечения больных не было [5]. Рандомизированное многоцентровое исследование, выполненное в Италии в 2003 г., установило, что летальность больных с тяжелым сепсисом, получавших полное парентеральное питание, существенно ниже (14,3%), чем у пациентов, получавших только энтеральное питание (44,4%), вследствие недостаточного энергетического поступления в первые сутки лечения [6]. Таким образом, парентеральное питание не уступает энтеральному ни по эффективности, ни по результатам лечения и исходам.
Consilium Medicum. 2008;10(8):118-121
118-121
Rossiyskie dannye mezhdunarodnogo registra ENDORSE po vyyavleniyu bol'nykh s riskom tromboza glubokikh ven, gospitalizirovannykh v statsionary, raspolagayushchie vozmozhnostyami okazaniya ekstrennoy meditsinskoy pomoshchi
Abstract
От группы исследователей Овременная концепция рассматривает тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии в системе легочной артерии (ТЭЛА) как проявления одного и того же заболевания – венозной тромбоэмболической болезни или венозных тромбоэмболий (ВТЭ).В настоящее время наиболее широко распространенным подходом к профилактике ВТЭ является проведение ее у всех больных, соответствующих тем или иным основным группам риска ВТЭ. При этом объем и характер профилактических мероприятий определяются не на основании оценки индивидуального риска у каждого пациента, а на основании отнесения его в ту или иную категорию больных.
Consilium Medicum. 2008;10(8):122-128
122-128
Khronicheskie zabolevaniya ven u zhenshchin: rezul'taty rossiyskogo skriningovogo issledovaniya DEVA
Abstract
Одной из характерных черт европейской цивилизации является высокая распространенность патологии венозной системы нижних конечностей.Проект ДЕВА (Диагностика и лЕчение хронической Венозной недостАточности у женщин) заслуживает особого внимания, поскольку усилия при его проведении были сосредоточены на самой уязвимой с точки зрения вероятности развития ХЗВ субпопуляции: женщинах, подверженных действию факторов риска, типичных для европейской цивилизации. Опубликованные в 2007 г. результаты первого этапа исследования [15] получили свое логическое завершение год спустя, когда финишировала вторая часть этой скрининговой программы. Ее данные мы хотим рассмотреть и подвергнуть практическому анализу в рамках настоящей статьи.
Consilium Medicum. 2008;10(8):128-131
128-131
Osobennosti mikrotsirkulyatsii u bol'nykh sakharnym diabetom tipa 2
Abstract
Наиболее характерной особенностью сахарного диабета (СД) является развитие микроангиопатии, частота которой, по данным разных авторов, составляет 62–89% [1]. Пусковыми механизмами ее развития служат генетические дефекты сосудистой стенки, расстройства гормональной регуляции, нарушение реологических свойств крови, гипоксия тканей, гиперпродукция контринсулярных гормонов. Характер и выраженность диабетической микроангиопатии определяются сочетанием всех перечисленных факторов со специфическими метаболическими нарушениями [2]. Микроциркуляторным нарушениям, имеющим место при СД, отводится ведущая роль в развитии его поздних осложнений, в частности изменениям интраневральных сосудов
Consilium Medicum. 2008;10(8):131-134
131-134
Algoritm lecheniya khronicheskikh zabolevaniy ven nizhnikh konechnostey
Abstract
Для определения оптимальной тактики лечения хронического заболевания вен (ХЗВ) нижних конечностей необходимо принимать во внимание, прежде всего, его нозологический (клинический) вариант, а также наличие или отсутствие субъективной симптоматики. Полноценную информацию, необходимую для этого, можно получить при осмотре и опросе пациента с последующим выполнением ультразвукового исследования венозной системы нижних конечностей.
Consilium Medicum. 2008;10(8):135-136
135-136
Khronicheskaya venoznaya nedostatochnost' i geparin v sredstvakh mestnogo primeneniya
Abstract
Дной из болезней современной цивилизации справедливо считаются хронические заболевания венозной системы нижних конечностей. В скрининговом исследовании, проведенном в 2002 г. сотрудниками клиники академика В.С.Савельева среди рабочих промышленных предприятий Москвы, выявлена патология вен нижних конечностей у 62% обследованных. При этом основная масса (85%) больных с хронической венозной недостаточностью (ХВН) нуждаются в проведении консервативной терапии в качестве самостоятельного метода лечения либо как в средстве подготовки к хирургическому вмешательству.Современное лечение ХВН должно быть комплексным и базироваться на рациональном сочетании хирургических вмешательств, склеротерапии, компрессионного лечения и применении разных фармакологических средств. Последнее обеспечивает купирование ряда симптомов и осложнений ХВН, подготавливает пациентов к радикальному хирургическому лечению и ускоряет их реабилитацию в послеоперационном периоде, профилактирует развитие и прогрессирование заболевания, улучшает качество жизни. Особое место в этом отводится препаратам местного применения, в том числе содержащим гепарин. Почему гепарин? Гепарин – это биологически активное вещество, антикоагулянт широкого спектра действия, регулятор многих биохимических и физиологических процессов, протекающих в животном организме.
Consilium Medicum. 2008;10(8):138-140
138-140
Rezul'taty kompleksnogo konservativnogo lecheniya bol'nykh ostrym gemorroem s primeneniem polusinteticheskogo diosmina
Abstract
Геморрой – это патологические изменения местной гемодинамики в кавернозных тельцах прямой кишки. Наличие прямых артериовенозных анастомозов в них объясняет артериальный характер кровотечений из геморроидальных узлов. В подавляющем большинстве случаев формируются три основных внутренних геморроидальных узла – на 3,7 и 11 ч по циферблату (в положении больного на спине). Исследователями установлено, что кровоснабжение внутренних геморроидальных узлов обеспечивается парными артериями. Узел на 3 ч кровоснабжается артериями на 5 и 3 ч, узел на 7 ч кровоснабжается веточками артерий на 7 и 9 ч, узел на 11 ч имеет веточки на 11 и 1 ч [2, 4]. Консервативное лечение геморроя складывается из топической и системной терапии, направленной на купирование симптомов острого геморроя, предотвращение осложнений, профилактику обострений при хроническом течении заболевания. Основу системной фармакотерапии составляют препараты, улучшающие микроциркуляцию в области геморроидальных сосудистых сплетений и анальных кавернозных клубочков. Исходя из этого, в настоящее время флебои лимфотропные препараты широко и эффективно используются при лечении данного заболевания. К этой группе лекарственных средств относится полусинтетический диосмин (французский препарат "Флебодиа 600"). Он улучшает микроциркуляцию, ускоряет венозный отток, обладает противовоспалительным действием и анальгетическим эффектом. Указанные свойства препарата реализуются за счет повышения тонуса венозной стенки, антикомплементарной активности, торможения реакции высвобождения медиаторов воспаления, снижения выработки лейкотриенов, антиэксудативного эффекта, повышения оксигенации тканей, уменьшения проницаемости и повышения резистентности капилляров [2–5, 7]. Цель исследования – оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексной консервативной терапии острого геморроя с применением ангиопротектора системного действия Флебодиа 600.
Consilium Medicum. 2008;10(8):141-143
141-143
Osobennosti klinicheskoy kartiny i kharakter funktsional'nykh narusheniy u bol'nykh rektotsele
Abstract
Ректоцеле – дивертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища [1]. По данным А.М.Аминева [2], В.Д.Федорова [3], Г.И.Воробьева [1], это заболевание выявляется у 15–43% женщин. Исследования J.Tjandra [4], C. VanLaarhoven [5] показали, что проктография у женщин среднего и пожилого возраста позволяет выявить ректоцеле у 15–80% обследованных. При этом клинические проявления заболевания отмечаются в среднем лишь у 25% из них. Большинство исследователей выделяют два основных фактора, ведущих к развитию ректоцеле: 1) повышение внутрибрюшного давления; 2) повреждение мышечно-фасциального каркаса тазового дна и ректовагинальной перегородки вследствие родов, запоров, других хронических заболеваний органов малого таза. В большинстве случаев развитию заболевания также способствует нарушение иннервации органов таза, поэтому ряд авторов выделяют приоритетную роль повреждения срамного нерва и нарушения иннервации органов таза в развитии нарушений моторно-эвакуаторной функции прямой кишки с последующими выраженными изменениями рефлекторной деятельности ее запирательного аппарата. При этом многие исследователи подчеркивают приоритетную роль акушерской травмы как пускового механизма развития синдрома опущения тазового дна и ректоцеле. По данным разных исследователей, более 77% женщин связывают появление первых симптомов заболевания с родами. Следует отметить, что подавляющее большинство пациенток обращаются за помощью достаточно поздно, в основном в перименопаузальном периоде, что связано, по мнению ряда авторов, с дефицитом эстрогенов. Значительная распространенность заболевания привела к разработке методов лечения ректоцеле еще в XIX веке. В 1889 г. А.Hegar и T.Emmet предложили операцию – кольпоперинеорафию (задняя кольпорафия, передняя леваторопластика), техника которой с того времени претерпела незначительные изменения. В настоящее время для лечения ректоцеле, помимо многих схем консервативной терапии, направленных на нормализацию стула и укрепление мышц тазового дна, предложено более 30 способов и модификаций хирургического лечения. Вместе с тем у 10–54% больных используемые способы хирургического и консервативного лечения оказываются неэффективными [4–12]. Также следует подчеркнуть, что оценка результатов лечения больных ректоцеле затруднена многообразием жалоб, предъявляемых пациентками, и сложностью комплексных функциональных нарушений мышц промежности и органов малого таза.
Consilium Medicum. 2008;10(8):143-147
143-147
Mielodisplaziya: kogda do leykoza odin shag
Abstract
Группа нарушений гемопоэза под общим названием "миелодисплазия" – одна из наиболее спорных проблем гематологии. В 1982 г. совместное Франко-Американо-Британское (FAB) сообщество объединило группу нарушений под этим общим термином. Миелодисплазии включают первичные (идиопатические) и приобретенные нарушения кроветворения, которые развиваются в связи с генетическими аномалиями, вирусными инфекциями, после воздействия ионизирующей радиации, алкилирующих агентов и других химических веществ. Частота встречаемости данного состояния увеличивается прямо пропорционально возрасту: ежегодно на 5 человек на 100 000 в общей популяции. Это число увеличивается в 4–10 раз после 60 лет. Точное количество больных данным синдромом в мире неизвестно, поскольку очень часто это состояние не диагностируется. Однако только в США ежегодно выявляются 15 000 новых случаев миелодисплазии. Главной характеристикой данного синдрома можно считать не поддающуюся лечению цитопению в сочетании с повышением количества бластных клеток. Течение заболевания демонстрирует постепенное увеличение количества бластов с весьма вероятной трансформацией в острый миелолейкоз.
Consilium Medicum. 2008;10(8):148-150
148-150