Vol 13, No 12 (2011)

Реалиями ежедневной клинической практики врача-эндокринолога являются постоянное увеличение числа новых случаев сахарного диабета типа 2 (СД 2), существенное омоложение заболевания, наличие в большинстве случаев проблемы избыточной массы тела, а также других соматических отягощений(наиболее часто – сердечно-сосудистой патологии).Выбор оптимального препарата у полиморбидного пациента зачастую оказывается совсем не прост, так как помимо ожидаемого сахароснижающего эффекта требуется учесть индивидуальные особенности пациента, его сопутствующие заболевания, а также принять во внимание имеющиеся показания и противопоказания к применению различных сахароснижающих средств. Более того, принятие решения об оптимальном варианте лечения усложняется возможностью выбора из нескольких классов сахароснижающих препаратов с различными механизмами действия (а с учетом наличия нескольких препаратов в отдельных группах и возможных сочетаний количество вариантов стремительно умножается).Оптимизировать выбор врача и способствовать избранию наиболее оправданной лечебной тактики призваны международные консенсусы, рекомендации и алгоритмы. Однако получение новой информации (иногда меняющей представления о целях лечения), внедрение новых групп лекарственных препаратов, появление серьезных ограничений в отношении ранее использовавшихся средств периодически диктует необходимость обновления имеющихся рекомендаций.В 2011 г. Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ) провела большую работу, итогом которой стал собственный рекомендательный документ – Консенсус по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2.

Тесная связь между контролем артериальной гипертензии (АГ), поражением органов-мишеней и состоянием функции почек хорошо известна, равно как и зависимость между сахарным диабетом (СД), почками и риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Фактически наличие АГ и СД обусловливает до 2/3 всех новых случаев терминальной почечной недостаточности.Известно, что раннее выявление поражения почек при СД типа 2 и проведение целенаправленной современной фармакологической нефропротекции как минимум отдаляет момент развития необратимых изменений почечной ткани и последующей почечной недостаточности, но в последнее время стали обращать внимание на способность такой терапии улучшать прогноз за счет снижения ССО и смертности.Важно, что препараты, используемые для нефропротекции при СД, должны быть эффективны не только на начальном этапе кардиоренального континуума, когда имеются функциональные изменения без серьезного органического поражения, но и при наличии уже выраженных органических изменений. В этом случае«идеальная» нефропротекция должна не только замедлить и приостановить патологический процесс в почках, но и хотя бы у части пациентов способствовать его обратному развитию.В последнее время стало очевидно, что для эффективной нефропротекции, особенно у пациентов с СД типа 2 требуется использование комбинации антигипертензивных препаратов.Во-первых, именно комбинированная антигипертензивная терапия позволяет достичь целевого АД у подавляющего числа пациентов. Во-вторых, именно комбинация антигипертензивных препаратов может обеспечить наиболее выраженное защитное действие в отношении почек и сердца.Сегодня благодаря исследованию ADVANCE применение фиксированной комбинации периндоприла с индапамидом у больных СД типа 2 оказалось единственным вариантом лечения, который не только оказывает нефропротективное действие, но и снижает смертность при этой патологии. В это исследование были включены 11 140 больных СД типа 2 с высоким риском осложнений. В ходе длительного наблюдения риск главных макро - и микрососудистых событий снизился на 9%. В исследовании ADVANCE достигнутый уровень АД в группе, принимавшей периндоприл + индапамид (Нолипрел), составил 134,7/74,8 мм рт. ст. и сопровождался достоверным снижением сердечно-сосудистой и общей смертности, коронарных событий и ухудшения функции почек.

Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) – клинический синдром, в основе которого могут лежать различные заболевания, приводящие к обструкции артерий нижних конечностей и снижению кровотока ниже уровня, при котором либо возникают ишемические боли покоя, либо артериальный кровоток недостаточен для заживления трофических дефектов (язвы или гангрены на стопе).Ишемические боли покоя обрекают больного на мучительное существование. Боли возникают или усиливаются в горизонтальном положении, поэтому такие пациенты вынуждены спать сидя или опустив ногу с кровати. Постоянно опущенное положение конечности приводит к ухудшению венозного оттока и отеку конечности, что еще больше ухудшает артериальное кровоснабжение.Для заживления дефектов тканей на стопе вне зависимости от того, является ли их причиной обструкция артерий или травма, необходим такой уровень артери-ального кровотока, который обеспечил бы нормальное течение воспалительного процесса. Если уровень кровотока ниже, то никакое самое современное местное лечение не будет эффективным.Выделение КИНК в отдельный синдром обусловлено, таким образом, необходимостью принятия неотложных мер по улучшению артериального кровотока для спасения конечности, а зачастую и жизни пациента.

Психические расстройства (ПР) при сахарном диабете (СД) широко распространены, непосредственно влияют на течение СД и комплаентность больных, эффективность лечения СД и отдаленный прогноз. И если тяжелые ПР (психозы) встречаются при СД не чаще, чем в популяции (1–2%), то «пограничными» (непсихотическими) ПР страдают очень многие пациенты. Так, при почти сплошном психиатрическом обследовании 228 больных СД в эндокринологическом стационаре мы выявили ПР на момент обследования (по клиническим критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра) у 80,3% больных. Наиболее распространенными оказались расстройства настроения, преимущественно депрессивные (40% больных) и тревожные (39,5%), а также психоорганический синдром (17,5%). При СД типа 2 (СД 2) большинство видов ПР отмечалось в 1,5–2 раза чаще, чем при СД типа 1 (СД 1). Ранее у 280 амбулаторных больных СД 2 нами было показано, что в какой-то момент жизни одним из расстройств приема пищи (РПП) (синдромом пищевых эксцессов) страдает 51% больных. Как и в популяции, депрессивные и тревожные ПР, а также РПП наблюдаютсяу женщин с СД примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин. Эти состояния представляют собой серьезную диффе-ренциально-диагностическую и медико-социальную проблему. Помимо психологических симптомов, клиническая картина ПР включает и разнообразные соматические симптомы, которые могут неверно интерпретироваться как проявления СД или его осложнений, что ведет к назначению неадекватной терапии. Подчеркнем, что диагностика и медикаментозная терапия ПР не входят в компетенцию психолога (он не является врачом). Эти задачи может решать только врач-психиатр или прошедший тематическое обучение эндокринолог. Именно к последнему, а не к психиатру, чаще всего обращаются больные СД с соматическими симптомами ПР в связи с малой доступностью психиатрической помощи, ее отделением от остальной системы здравоохранения, недостаточной подготовкой психиатров по ведению ПР у соматических больных и частого отказа пациентов от визита в психоневрологический диспансер. В связи со сказанным, роль эндокринологов в диагностике и лечении нетяжелых ПР у больных СД возрастает.

СД является хроническим заболеванием и имеет ряд особенностей, отражающихся на психологии и поведении пациента. Лечение представляет собой длительный процесс, в котором должен участвовать не только врач, но и пациент. Сам пациент должен быть активным, ответственным участником терапевтического процесса, так как данное заболевание требует серьезных перемен в его образе жизни. При 2 основных типах диабета существует угроза хронических осложнений при неадекватном метаболическом контроле. В связи с этим необходимо самостоятельное проведение пациентом некоторых контрольных и лечебных мероприятий (самоконтроль – СК – гликемии, глюкозурии, инсулинотерапия), обязательное соблюдение некоторых ограничений и предупредительных мер.В настоящее время одним из важнейших компонентов лечения СД является обучение пациентов, которое стало неотъемлемой частью системы организации диабетологической помощи во многих странах мира. Цель обучения пациентов, страдающих диабетом, – не просто передача знаний, а формирование мотивации и новых психологических установок с тем, чтобы они смогли взять на себя часть ответственности за лечение своего заболевания и научились грамотно управлять своим состоянием путем активного вовлечения в лечебный процесс. Эффективное управление диабетом способствует улучшению общего самочувствия, снижению риска возникновения и прогрессирования специ-фических микрои макрососудистых осложнений, позволяет приблизить образ жизни пациента к образу жизни здорового человека, способствует адаптации больных диабетом в обществе и улучшению качества их жизни. Эффективность управления данным заболеванием основывается на достижении целевых параметров с помощью проведения СК. Смысл СК заключается не в формальной фиксации определенных показателей, а в умении грамотно оценить и провести правильную коррекцию текущего состояния (питания, дозы инсулина или таблеток, физической активности).Одним из основных элементов управления СД является контроль углеводного обмена, стабильное поддержание уровня гликемии, близкого к нормальному. Лишь единичные больные способны чувствовать перепады гликемии от 4 до 10 ммоль/л, а именно в этих пределах проводятся основные действия по достижению хорошего метаболического контроля. Кроме того, длительно декомпенсированные больные адаптируются к гипергликемии и чувствуют себя, на их взгляд, удовлетворительно. Поэтому полагаться на субъективные ощущения пациента при попытках достижения нормогликемии нельзя. Высказывание одного из основоположников диабетологии Э.Джослина (США) о том, что инсулинотерапия – потеря времени и средств, если больной не проводит СК, стало особенно актуальным благодаря появлению доступных средств СК обмена веществ [2]. СК гликемии у больных СД позволяет быстро и достоверно определить уровень сахара крови в любое время суток и является основным ориентиром для коррекции сахароснижающей терапии. Благодаря техническому прогрессу существует большой выбор доступных средств, облегчающих проведение СК. Современные устройства для получения капли крови, контролирующие прямолинейное высокоскоростное движение ланцета, позволяют получить необходимый для проведения анализа материал практически безболезненно.

В настоящее время самоконтроль уровня глюкозы крови рассматривается как ключевой фактор, влияющий на уровень компенсации сахарного диабета (СД). Причем пациент должен знать не только то, как получать правильные данные самоконтроля, например, откуда брать пробу, как часто делать тест и когда, но и определять индивидуальный целевой уровень гликемии (натощак или после еды), самостоятельно организовать свой образ жизни и/или прием препаратов согласно установленному целевому уровню глюкозы в крови, уметь принимать меры, если уровень глюкозы не соответствует целевому. Таким образом, современное определение самоконтроля включает регулярное самостоятельное измерение уровня глюкозы в крови между визитами к врачу с помощью глюкометра и использование полученных результатов для корректировки диеты, образа жизни и режима сахароснижающей терапии. При этом целью самоконтроля является отслеживание уровня глюкозы крови, улучшение контроля гликемии и достижение целевого значения уровня глюкозы крови. Особенно важен при самоконтроле совместный с врачом анализ полученных данных, который может способствовать улучшению компенсации диабета, выработке дальнейшей стратегии лечения конкретного пациента.Алгоритм самоконтроля, направленный на анализ конечного результата, приводит к снижению уровня гликированного гемоглобина практически на 50% больше по сравнению с самоконтролем, при котором не проводится оценка целевых значений уровня гликемии. Более того, сравнение данных, полученных при самоконтроле, с уровнем гликированного гемоглобина дает дополнительные возможности для улучшения компенсации углеводного обмена при СД.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются наиболее частой, если не основной причиной заболеваемости и смертности населения во многих странах мира. А сахарный диабет (СД), как показывает клиническая практика последних десятилетий – одна из ведущих причин развития ССЗ [1–3]. У пациентов с СД типа 1 или 2 риск развития ССЗ выше в 4–10 раз в сравнении с популяцией людей без диабета, кроме того, при СД отмечается более тяжелое течение атеросклероза крупных сосудов [4–6]. Имеющиеся на сегодняшний день данные убедительно свидетельствуют о том, что у пациентов с СД типа 2 риск как микрососудистых, так и макрососудистых осложнений независимым образом ассоциирован с уровнем гликемии, гликированного гемоглобина НbА1С. Имеют значение также состояние инсулинорезистентности, которое в большинстве случаев сопутствует течению СД типа 2, и связанные с нею артериальная гипертония, нарушения липидного обмена, свертывающей системы крови и в целом – повышение провоспалительной активности. Такие нарушения с высокой долей вероятности являются предикторами атеросклероза, повышают риск развития ССЗ.За последние 2 десятилетия арсенал медикаментозных средств лечения ССЗ у пациентов с СД значительно пополнился. Более того, объем данных, полученных за последние годы благодаря анализу результатов широкомасштабных исследований UKPDS, ADVANCE, ACCORD, PROACTIVE, VADT, позволили сформулировать постулат о необходимости многофакторного воздействия, включающего контроль гликемии, артериального давления, липидов плазмы, факторов прокоагуляции.В этой связи представляется актуальным анализ данных по новым группам таблетированных сахароснижающих препаратов, относящихся к разряду инкретиннаправленной терапии – ингибиторов дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4). Терапия, основанная на действии инкретиновых гормонов, впервые была представлена в 2005 г. Инкретиновые гормоны – глюкагонподобный пептид 1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный пептид (ГИП) – являются гормонами, выделяемыми кишечником и способствующими регуляции гомеостаза глюкозы путем глюкозозависимой стимуляции секреции инсулина β-клетками и модуляции функции a-клеток, секретирующих глюкагон. ГПП-1 является весьма лабильным пептидом и достаточно быстро происходит снижение его активности в плазме под влиянием фермента ДПП-4. Доклинические, а затем и клинические исследования показали, что ингибирование ДПП-4 способно значительно повысить активность ГПП-1-плазмы и способствовать нормализации углеводного обмена у пациентов c СД типа 2. Большой интерес представляют данные о влиянии инкретинов на сердечно-сосудистую систему. В частности, они свидетельствуют о высоком уровне экспрессии рецепторов ГПП-1 на кардиомиоцитах, эндотелиоцитах, положительном воздействии на эндотелий сосудистой стенки, клетки миокарда, фракцию выброса левого желудочка, маркеры провоспаления, липиды

Гипотиреоз определяется как той или иной степени выраженности дефицит тиреоидных гормонов в организме. Впервые у взрослых заболевание было описано относительно недавно – в 1873 г. Уильямом Галлом, значительно позже классических описаний таких эндокринных заболеваний, как болезнь Грейвса, акромегалия и многих других. Причина этого вполне очевидна – заболевание практически не имеет специфических симптомов. В 1912 г. японский хирург Хакару Хашимото описывает лимфоцитарный или аутоиммунный тиреоидит (АИТ) – основную причину гипотиреоза и самое частое аутоиммунное заболевание человека. В 1915 г. Эдвард Кендалл – лауреат Нобелевской премии по медицине – впервые выделил чистый тироксин (Т4) в виде кристаллов, а в 1934 г. Андерсон и Коллип описывают тиреотропный гормон (ТТГ), на определении которого в настоящее время базируется современная диагностика и терапия гипотиреоза. В середине 1950-х годов. было начато производство синтетического трийодтиронина (L-T3), а затем, спустя несколько лет – синтетического тироксина (L-T4). Вначале заместительная терапия синтетическими тиреоидным гормонами подразумевала назначение достаточно больших доз препарата – 200–400 мкг L-T4. Кроме того, параллельно во многих странах для заместительной терапии широко использовались экстракты щитовидной железы (ЩЖ) животных, подобные отечественному препарату тиреоидин. После того как в клиническую практику было внедрено определение уровня ТТГ, особенно высокочувствительными методами (первые методы определения уровня ТТГ имели низкую функциональ-ную чувствительность в нижнем диапазоне), стало очевидно, что при назначении таких доз L-Т4 большая часть пациентов находятся в состоянии медикаментозного тиреотоксикоза. В дальнейшем, примерно в 1980х годах, были постепенно сформулированы принципы заместительной терапии гипотиреоза, которые в целом не претерпели больших изменений до сих пор.