Том 15, № 1 (2025)

Актуальность. В отечественной педиатрии особое место занимает медицинская помощь детям в критических состояниях, обеспечивающая консультирование, в том числе дистанционное, мониторинг пациентов и их медицинскую эвакуацию в специализированные стационары. Приоритет формирования (1980 г.) концепции реанимационно-консультативного центра (РКЦ) принадлежит ленинградской школе ученых. Последующие годы ознаменовались масштабированием и эволюцией системы, при отсутствии должного нормативно-правового сопровождения.

Цель — установление актуальных организационно-клинических форм реализации консультативной помощи, в том числе дистанционной, детям в критических состояниях и их медицинской эвакуации, выявление тенденции развития данного направления деятельности в регионах России, обоснование перспективных мероприятий по совершенствованию специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной формах.

Материалы и методы. Дизайн работы — наблюдательное ретроспективное исследование. Использованы информационно-аналитические обзоры, подготовленные Ассоциацией детских больниц в 2011–2023 гг. Метод экспертных оценок реализован на основе анализа отчетов руководителей детских больниц субъектов России на 74 территориях о деятельности возглавляемых ими медицинских организаций в 2021–2023 гг. Получены 59 ответов респондентов. Рассмотрены государственные и ведомственные нормативные акты в аспекте соответствия деятельности больниц задачам консультативной помощи и медицинской эвакуации детей. Анализ массива данных проводили методами описательной статистики.

Результаты. Всего в 2021–2023 гг. консультативная помощь и медицинская эвакуация были оказаны 120 477 детям. Долевое участие различных организационных форм составило: реанимационные консультативные центры — 60,9%, отделения экстренной консультативной медицинской помощи больниц для взрослых — 6,7%, территориальные центры медицины катастроф и центры скорой медицинской помощи и медицины катастроф — 5,0%, выездные бригады детских больниц — 3,7%, иные структурно-функциональные подразделения — 23,7%. Использованы более 10 наименований подразделений, имеющих общее функциональное предназначение, что указывает на отсутствие единого терминологического и содержательного подходов к организации и оказанию консультативной помощи (в том числе дистанционной) и медицинской эвакуации детей. Показано снижение частоты использования аббревиатуры «РКЦ», как подразделений детских больниц, с 44 в 2006 г. до 18 в 2023 г., обусловленное отсутствием соответствующей нормативной базы.

Выводы. Обосновано выделение структурного подразделения многопрофильных детских больниц с наименованием «Oтделение экстренной консультативной помощи и медицинской эвакуации».

Актуальность. Повреждения кожи, связанные с адгезивным веществом медицинских повязок, нарушают барьерную функцию кожи, пролонгируют время заживления, повышают риск раневой инфекции, могут вызывать боль и стресс у пациентов. Анализ таких повреждений важен в виду частого применения подобных повязок.

Цель — провести сравнительный анализ применения повязок с силиконовым контактным слоем и с медицинским адгезивным клеем в детской хирургической практике.

Материалы и методы. В исследовании участвовали 100 пациентов детского возраста от 5 до 17 лет, прооперированные по поводу неосложненной формы острого аппендицита. Повязки накладывали на раны после минимально инвазивного лапароскопического доступа. Исследование определили как проспективное одноцентровое и рандомизированное. Методом простой рандомизации (метод конвертов) пациентов разделили на 2 группы: в 1-й группе (основная) использовали перевязочный материал на силиконовой основе (Cosmopor® silicone, Paul Hartmann, Германия), во 2-й группе (контроль) — перевязочный материал с медицинским адгезивным клеем (Cosmopor® E Steril, Paul Hartmann, Германия). В 1-ю группу было включено 50 детей, средний возраст 10,9±2,9 года, во 2-й группе — 50 детей со средним возрастом 8,6±3,1 года. Оценку повреждений кожного покрова проводили макроскопически и с использованием дерматоскопа в четырех точках ежедневно в течение 7 дней. Для определения степени повреждения использовали математическую модель, в которую входила сумма точек снятия адгезивного материала, умноженных на коэффициент площади повреждения кожных покровов.

Результаты. В результате исследования было выявлено, что число детей с повреждением кожного покрова во 2-й группе к седьмым послеоперационным суткам было в 9 раз больше чем в группе, в которой применяли повязки с силиконовым покрытием (36% против 4%, p=0,001). В контрольной группе уровень боли в среднем достигал 6 баллов. Перевязки детей основной группы сопровождались достоверно более низким уровнем болевых ощущений, среднее значение составило 1,7 балла. Таким образом, среднее значение уровня боли в основной группе было в 3,5 раза ниже, чем в контрольной (p <0,001). Уровень тревоги перед перевязкой во 2-й группе сохранялся на высоких цифрах (8,5–6,9) в течение всей госпитализации, в 1-й группе с четвертых по седьмые послеоперационные сутки не превышал 3 баллов.

Заключение. Применение повязок на силиконовой основе позволило значительно снизить уровень травматизации кожных покровов в области послеоперационной раны. Болевой синдром при использовании силиконовых повязок в 3,5 раза меньше, чем при использовании клеевого адгезива, что минимизирует уровень тревоги перед перевязкой.

Робот-ассистированная хирургия стала технологической инновацией, оказавшей наибольшее влияние в этой области медицины за последние два десятилетия. С момента одобрения Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 2000 г. роботическая хирургическая система da Vinci (Intuitive Surgical, Саннивейл, Калифорния, США) кардинально изменила область минимально инвазивной хирургии, сократив кривую обучения и упростив реконструктивные этапы для многих хирургических процедур по сравнению с традиционной лапароскопией. В настоящее время система da Vinci занимает примерно 80% доли мирового рынка хирургической робототехники. Однако высокая стоимость и дороговизна обслуживания этой системы остается препятствием для многих больниц и в Соединенных Штатах. Поскольку многие из первоначальных патентов, поданных Intuitive Surgical, достигли 20-летнего срока действия, появилась возможность для производства альтернативных вариантов. Помимо стоимости, частые критические замечания в адрес системы da Vinci включают в себя сложную коммуникацию между хирургом и хирургической бригадой из-за закрытой системы консоли, отсутствия тактильной обратной связи, жесткости размещения рук и большого размера самой платформы. За последнее десятилетие на сцену вышло несколько роботических систем, некоторые из которых были одобрены для клинического использования. Каждая из этих систем обладает ключевыми характеристиками, которые были задуманы для устранения технических или стоимостных ограничений платформы da Vinci. Выход на рынок новых роботических хирургических систем положил конец монополии Intuitive Surgical. Хотя ни одна из этих систем пока не доступна в мировом масштабе, некоторые платформы, такие как Senhance, Versius, Hugo RAS получили распространение в основном в Европе, в то время как другие платформы, такие как хирургический робот KangDuo, Toumai, Revo-I и Hinotori, используются в Китае, Корее и Японии. При сравнении новых роботических систем с da Vinci необходимо учитывать несколько факторов. С момента ее первоначального одобрения в 2000 г. было создано 5 поколений системы: 2000, S, Si, Xi и 5. Роботические платформы, обсуждаемые в этом обзоре, находятся в своем первом поколении, и можно предвидеть, что в скором будущем они будут улучшены и оптимизированы. В обзоре представлены классические и новые хирургические роботические платформы, их индивидуальные особенности конструкции, а также результаты их применения и клинические результаты в области хирургии. Приведены описания таких распространенных роботических систем, как da Vinci, Senhance, Versius, Hugo RAS. Представлены системы с меньшим количеством опубликованных применений, включая Revo-I, Avatera, KangDuo, Hinotori, Dexter, а также китайские аналоги системы da Vinci, включая первый китайский робот Toumai.

Эффективность и безопасность реимплантации мочеточника у детей везикоскопическим доступом доказана на большом клиническом материале, анализ которого в большом объеме представлен в литературе в течение последних двух десятилетий. Однако широкое внедрение доступа ограничено, что связано прежде всего с существенными технологическими сложностями его реализации ввиду необходимости работать в чрезвычайно ограниченном пространстве мочевого пузыря и в очень неэргономичной позе хирурга. Применение роботических технологий может существенно облегчить освоение и использование доступа. В статье представлен наш первый опыт интравезикальной реимплантации мочеточника с использованием роботической системы da Vinci Xi, выполненной у девочки 13 лет по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса и рецидивирующей инфекции мочевых путей. Уретероцистоанастомоз по методике Коэна завершен без необходимости в конверсии с отсутствием интраоперационных осложнений. Общее время операции составило 160 мин. Консольное время — 85 мин. Кровопотеря — 10 мл. В послеоперационном периоде наблюдалось одно осложнение в виде инфекции мочевых путей, купированное консервативно. Наша работа показывает, что роботическая реимплантация мочеточника везикоскопическим доступом — выполнимая минимально инвазивная альтернатива лапароскопического и везикоскопического уретероцистоанастомоза с высокой степенью комфорта для хирурга. Однако перспектива интравезикального использования системы da Vinci Xi у детей младшей возрастной группы требует дальнейшего изучения.

Синдром имплантации костного цемента у детей с онкологической патологией изучен недостаточно хорошо. Мультимодальная модель патогенеза детерминирует существование двух клинико-патофизиологических фенотипов данного состояния: анафилактического (дистрибутивный шок) и эмболического (обструктивный шок). Оба фенотипа связаны с развитием коагулопатии, крайним выражением которой является реализация тромботических катастроф. Пути реализации тромботических осложнений зависят от клинико-патофизиологического фенотипа данного критического состояния: при анафилактическом фенотипе они связаны с процессом микротромбогенеза, а при эмболическом как с микротромбогенезом, так и фибриногенезом. В первом клиническом случае представлено развитие синдрома имплантации костного цемента через механизм анафилаксии. У мальчика был установлен цементный спейсер после первичного удаления остеосаркомы бедренной кости. Мы предполагаем, что в этот период времени произошла сенсебилизация. Этот факт подтверждается наличием признаков реакции надкостницы в верхней трети правой бедренной кости по данным компьютерной томографии. Во время применения костного цемента при эндопротезировании коленного сустава возникли выраженные расстройства гемодинамики, сердечного ритма и оксигенации. Несмотря на характерный для данного патофизиологического фенотипа механизм микротромбогенеза, выраженной полиорганной недостаточности и реализации жизнеугрожающих тромботических осложнений удалось избежать благодаря эффективно проведенным противошоковым мероприятиям и раннему началу гепаринотерапии. Второй клинический случай иллюстрирует эмболический фенотип синдрома имплантации костного цемента. У мальчика с остеогенной саркомой большеберцовой кости при применении костного цемента во время эндопротезирования возник эпизод гипотензии, тахиаритмии, десатурации и гипокапнии. После операции сохраняется десатурация и по данным компьютерной томографии выявлены пристеночный дефект левой ветви легочной артерии и признаки обструкции сегментарных ветвей легочных артерий обоих легких, высокий уровень D-димера, эхопризнаки увеличения давления в правых отделах сердца. На 20-е сутки после операции отмечается нормализация сатурации при дыхании воздухом. По данным компьютерной томографии дефект заполнения левой легочной артерии отсутствует, но сохраняются признаки обструкции ветвей легочной артерии в верхней и средней доле справа, в нижней доле левого легкого. Таким образом, гемодинамическая катастрофа эмболического фенотипа синдрома имплантации костного цемента представляет собой классическую картину обструктивного шока с последующим развитием тромботических осложнений, благодаря объединению механизмов микротромбогенеза и фибриногенеза. Предложенное нами патогенетическое фенотипирование синдрома имплантации костного цемента позволяет разработать цель-ориентированную стратегию профилактики и лечения гемодинамических и тромботических проявлений этого состояния. Данный подход представляется актуальным и способным снизить частоту неблагоприятных исходов и осложнений.

Воспалительная миофибробластическая опухоль — это редкий тип мезенхимальных опухолей, преимущественно доброкачественных, с промежуточным биологическим потенциалом. В статье представлено описание клинического наблюдения успешного хирургического лечения ребенка с крайне редкой локализацией воспалительной миофибробластической опухоли в прямой кишке (четвертый случай в мировой литературе), изначально диагностированной как болезнь Крона. У девочки 4 лет с наличием диареи, крови и слизи в стуле при обследовании был выявлен эрозивный панколит и образование в прямой кишке, предположительно воспалительного генеза. После начала терапии месалазином отмечено улучшение состояния, но на контрольном эндоскопическом исследовании значимого изменения не выявлено. Терапия изменена на топические и системные препараты будесонида с положительным эффектом, но после отмены терапии глюкокортикостероидами у ребенка возобновились жалобы, появился лентовидный стул и болезненная дефекация. Высокие значения фекального кальпротектина отмечались в течение всего периода наблюдения. Состояние ребенка трактовалось как стриктурирующая форма болезни Крона. После начала анти-ФНО-терапии (инфликсимаб) состояние ребенка улучшилось, но выявлен рост образования в прямой кишке и прогрессирование стеноза в анальном канале. Принято решение о резекции прямой кишки с образованием. Патоморфологическое исследование установило генез образования как воспалительная миофибробластическая опухоль. Учитывая схожесть клинико-лабораторных и инструментальных проявлений воспалительной миофибробластической опухоли с болезнью Крона толстой кишки, возможны сложности при дифференциальной диагностике, приводящие к задержке верификации диагноза. В представленном клиническом наблюдении ребенку с воспалительной миофибробластической опухолью крайне редкой локализации удалось выполнить радикальную операцию с хорошими отдаленными результатами.

зологии в детском возрасте.

Врожденный гидронефроз — распространенный порок развития, диагностируемый пренатально. Лапароскопическая пиелопластика признана золотым стандартом в лечении пациентов с обструкцией пиелоуретрального сегмента благодаря ее высокой эффективности (93–98%) и низкой частоте осложнений. Однако кровотечения, возникающие в результате резкого снижения внутрилоханочного давления, недостаточного гемостаза или коагулопатий, остаются проблемой, особенно при использовании антифибринолитической терапии. В статье представлен клинический случай пациента с пренатально выявленным гидронефрозом справа, которому впервые рентгеноурологическое обследование было выполнено в возрасте 4 лет, предложено хирургическое лечение порока, от которого родители ребенка отказались. При госпитализации по экстренным показаниям в возрасте 6 лет в связи с повторяющимися болями в животе, рвотой, после стабилизации состояния и купирования болевого синдрома по данным проведенного ультразвукового исследования, компьютерной томографии с контрастированием, микционной цистографии установлен диагноз: «Гидронефроз справа, рецидивирующая почечная колика справа». Была выполнена лапароскопическая антевазальная пиелопластика справа. На вторые сутки после операции, на фоне отхождения по дренажу мочи с геморрагическим компонентом, отмечена дисфункция пиелостомы. Было принято решение о назначении транексамовой кислоты, обладающей антифибринолитическим свойством с целью купирования гематурии, что привело к тампонаде лоханки сгустками крови. В связи с этим потребовалось повторное хирургическое вмешательство — лапароскопическая ревизия, удаление сгустков из лоханки, установка дополнительных дренажей. В дальнейшем отмечена положительная динамика — восстановление функции почки и оттока мочи, гладкое течение послеоперационного периода. Приведенный случай подчеркивает важность тщательной интраоперационной коагуляции и адекватной инфузионной терапии для предотвращения осложнений. Применение антифибринолитиков при макрогематурии после пиелопластики требует индивидуального подхода, так как связано с риском внутрипросветного тромбообразования и тампонады лоханки и утраты функции почки. В случае развития подобных осложнений своевременное хирургическое вмешательство позволяет сохранить функцию органа.

Наступивший 2025 г. в России объявлен годом 80-летия Победы в Великой Отечественной войне. Множество документальных и художественных произведений посвящено героической деятельности медицинских работников в годы войны и блокады Ленинграда, однако подлинная картина сложности их работы раскрывается лишь при изучении архивных документов. В данной статье мы обратимся к уникальным «свидетелям», которые хранятся в архивах Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета: журналам операций и поступления больных в период с 1939 по 1946 г. Записи оперативных вмешательств — это летопись мужества, каждая строка которой свидетельство самоотверженного профессионализма медицинских работников в тяжелейших условиях войны. Несмотря на постоянные вражеские обстрелы и бомбежки, хирурги, медицинские сестры и санитарки Ленинградского педиатрического медицинского института продолжали свою работу, оказывая ургентную помощь как детям, так и взрослым в госпиталях, развернутых на территории института. К сожалению, действительных участников тех событий с каждым годом становится все меньше, поэтому хранение и изучение архивных документов является важнейшей задачей для сохранения памяти о подвиге медицинских работников в годы Великой Отечественной войны.