Травматология и ортопедия России

Цель исследования — обосновать выбор лекарственного средства для эмпирической антибактериальной терапии на основании результатов анализа динамики чувствительности к антибактериальным препаратам ведущих Грам(+) бактерий, выделенных от пациентов с ортопедической инфекцией с 2011 по 2022 г.

Материал и методы. Выполнено ретроспективное исследование данных о чувствительности к антибактериальным препаратам ведущих Грам(+) бактерий, изолированных от пациентов, находившихся на лечении с 01.01.2011 по 31.12.2022. На основании полученных данных была исследована динамика и определен прогноз резистентности ведущих Грам(+) возбудителей. Проанализированы пять групп антибиотиков, активных в отношении Грам(+) микроорганизмов: фторхинолоны, сульфаниламиды, тетрациклины, линкозамиды, фосфомицин. Препаратам с узким спектром действия была посвящена первая часть работы.

Результаты. Более 75% штаммов MRSA и более 50% штаммов MRSE демонстрировали устойчивость к фторхинолонам. Метициллин-чувствительные штаммы обладают меньшим профилем резистентности, доля резистентных к моксифлоксацину MSSA за весь период наблюдения составила 2,3%, MSSE — 14,7%. Доля резистентных к ципрофлоксацину штаммов E. faecalis снизилась в течение 12 лет наблюдения с 61,3% в 2011 до 40,4% в 2022 г. В нашем центре за 12 лет наблюдения отмечается снижение доли штаммов Staphylococcus spp., устойчивых к ко-тримоксазолу. При этом препарат более активен против S. aureus и метициллин-чувствительных штаммов, чем в отношении S. epidermidis и MR-штаммов соответственно. Данные локального мониторинга в нашем центре демонстрируют активность фосфомицина в отношении более 90% стафилококков. В целом средняя доля устойчивых к данному препарату штаммов MRSA составила 5,8%, MRSE — 7,7%, MSSE — 7%. Доля устойчивых к клиндамицину MSSA увеличилась с 1,5 до 12% и в среднем составила 4,4%. В то же время частота выделения клиндамицин-резистентных MRSA варьировала в диапазоне 39–60% с тенденцией к снижению до 48% к концу срока наблюдения.

Заключение. Ни один из антибиотиков широкого спектра нельзя рекомендовать для использования в стартовой эмпирической терапии ортопедической инфекции. Фторхинолоны и ко-тримоксазол активны в отношении 30–33%, тетрациклины — в отношении 39% (преимущественно за счет сохраняющейся активности миноциклина и тигециклина), клиндамицин — в отношении 64% Грам(+) возбудителей. Фосфомицин сохраняет активность в отношении примерно 90% стафилококков. Однако на сегодняшний день нет критериев для оценки чувствительности к нему энтерококков, в связи с чем чувствительность энтерококков к фосфомицину не определяли.

Актуальность. Несмотря на широкое применение аутопластики передней крестообразной связки (ПКС), сохраняется потребность в совершенствовании методик, направленных на улучшение остеоинтеграции трансплантата, снижение воспалительной реакции и профилактику расширения костных тоннелей. Особый интерес представляют технологии с сохранением тибиального прикрепления и культи ПКС. Их сравнительная оценка на основе объективных функциональных и морфологических показателей требует систематизированного анализа.

Цель исследования — провести сравнительный анализ ближайших и ранних результатов применения различных способов реконструкции передней крестообразной связки.

Материал и методы. В исследование включены 112 пациентов, стратифицированных на четыре группы по типу выполняемой операции: D — свободный трансплантат; N — несвободный трансплантат; D+S — свободный трансплантат с сохранением культи; N+S — несвободный трансплантат с сохранением культи. Оценка результатов проводилась в сроки 6 и 12 мес. после операции с использованием шкал Lysholm, IKDC, KOOS, а также по данным МРТ (индекс SNQ) и МСКТ (расширение костных тоннелей). Применялись методы одно- и многофакторного дисперсионного анализа (ANOVA, MANOVA) и PCA.

Результаты. Сравнительный анализ показал статистически значимые различия между группами по всем исследуемым показателям (p < 0,05) по данным ANOVA-теста. Наилучшие функциональные результаты по шкалам Lysholm, KOOS и IKDC, а также морфологические показатели (индекс SNQ и степень расширения костных каналов) зафиксированы в группе N+S. MANOVA и PCA показали пространственное разделение групп с выраженным кластером пациентов группы N+S, отражающим преимущество данной техники. Различия между группами статистически значимы (p < 0,05).

Заключение. Полученные данные позволяют утверждать, что применение несвободных трансплантатов в сочетании с техникой сохранения культи передней крестообразной связки обладает значительным потенциалом в плане улучшения результатов хирургического лечения нестабильности коленного сустава. В то же время для окончательной верификации выявленных закономерностей требуется проведение широкомасштабных рандомизированных исследований с пролонгированным периодом наблюдения.

Актуальность. Малоинвазивная корригирующая остеотомия при вальгусной деформации первого пальца стопы является высокотехнологичным вмешательством, отдельные этапы которого могут быть длительными и требуют интраоперационного флюороскопического контроля.

Цель исследования — оценить влияние применения оригинального направителя при выполнении малоинвазивной корригирующей остеотомии первой плюсневой кости на продолжительность оперативного вмешательства, время работы электронно-оптического преобразователя и величину дозы рентгеновского облучения.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 42 пациента с hallux valgus, разделенные на две группы. Все пациенты были прооперированы с использованием малоинвазивной хирургической техники. В группу «Направитель» вошел 21 пациент (21 стопа), которым была выполнена остеотомия с применением оригинального направителя. Пациентам группы «Свободная рука» (21 пациент, 21 стопа) остеотомия выполнялась без использования направителя. После завершения операции регистрировали ее длительность, а также дозу рентгеновского излучения, измеренную с помощью датчиков электронно-оптического преобразователя.

Результаты. Медиана длительности операции у пациентов группы «Направитель» составила 25,00 мин. [25,00; 30,00], а в группе «Свободная рука» — 45,00 мин. [40,00; 57,50]. Выявленные различия были статистически значимыми (p<0,001). Средняя величина дозы облучения была равна 0,30±0,06 мГр в группе, где использовался направитель, и 0,79±0,20 мГр— в группе, где направляющие спицы для винтов проводились методом «свободной руки». Средняя разность между группами исследования по этому показателю составила 0,49 мГр (95% ДИ 0,39–0,58 мГр; p<0,001). Интенсивность болевого синдрома по ВАШ на сроках 2, 4, 8 нед., 6 мес. после операции была ниже у пациентов при использовании направителя (для всех сроков p<0,05).

Заключение. Применение оригинального направителя при выполнении малоинвазивных корригирующих операций у пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы позволило сократить длительность оперативного вмешательства и лучевую нагрузку на пациента и хирурга.

Актуальность. Среди множества причин подошвенной пяточной боли проксимальная подошвенная фасциопатия находится на втором месте, уступая лишь повреждениям связочного аппарата стопы. Заболевание снижает качество жизни и трудно поддается лечению, так как его патогенез остается до конца не изученным.

Цель исследования — сравнительная оценка результатов лечения пациентов с проксимальной подошвенной фасциопатией с применением ударно-волновой терапии, а также мини-инвазивной биполярной радиочастотной абляции с модификацией и без нее.

Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 36 пациентов с проксимальной подошвенной фасциопатией в период с 2018 по 2023 г. Среди пациентов было 14 (38,8%) женщин и 22 (61,2%) мужчины, медиана возраста составила 55,4 года [46,7; 61,7]. Все пациенты случайным образом были распределены на три группы по 12 пациентов в каждой. В 1-й (контрольной) группе для лечения использовалась не применявшаяся на предыдущих этапах ударно-волновая терапия (УВТ), во 2-й группе (сравнения) — мини-инвазивная биполярная радиочастотная абляция, в 3-й (основной) — мини-инвазивная биполярная радиочастотная абляция по модифицированной авторами методике. Сравнительную оценку результатов осуществляли в сроки 1, 3, 6 и 12 мес. со дня оперативного лечения во 2-й и 3-й группах и со дня окончания курса УВТ в 1-й группе.

Результаты. Медианы показателей толщины подошвенного апоневроза стопы с болью через 3 мес. после завершения лечения межгрупповых отличий не имели, через 6 мес. — между контрольной и основной группами эти различия были статистически значимы (p = 0,001). При межгрупповом анализе динамики болевого синдрома и функциональных возможностей стопы результаты лечения в основной группе показали статистически значимое преимущество по сравнению с группами контроля и сравнения через 1, 3 и 6 мес. (p < 0,05).

Заключение. Модифицированный мини-инвазивный метод радиочастотной абляции при лечении пациентов с проксимальной подошвенной фасциопатией показал лучшие итоговые результаты в более ранние сроки в сравнении со стандартной методикой абляции и курсом ударно-волновой терапии. Полученные результаты выглядят обнадеживающими, и метод может рассматриваться в качестве приоритетного варианта лечения в тех случаях, когда в течение 6 мес. были исчерпаны все варианты консервативной терапии.

Актуальность. Несмотря на развитие хирургической техники, иногда пациенты жалуются на неудовлетворенность своим физическим состоянием, даже если объективные послеоперационные показатели не свидетельствуют о явных осложнениях.

Цель исследования — оценить психологические аспекты восприятия боли после хирургической коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы у пациентов, которые уже перенесли операцию на контралатеральной стопе.

Материал и методы. В исследование вошло 42 пациента, которым была выполнена чрескожная коррекция двусторонней вальгусной деформации первого пальца стопы в разное время. Всего было 40 женщин и 2 мужчин; средний возраст на момент 1-й операции — 55,7 года, на момент 2-й операции — 56,7 года. Все пациенты через неделю после операции заполняли визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) для измерения интенсивности боли. Каждый из них прошел клиническое обследование для оценки послеоперационного восстановления. Пациенты были случайным образом разделены на две группы. В группе А пациентам не сообщали никакой информации об интенсивности боли после операции на контралатеральной стопе. В группе В пациенты были проинформированы о том, что боль будет сильнее после операции на контралатеральной стопе. Пациенты обеих групп получали одинаковое анестезиологическое пособие и фармакологическое лечение в периоперационном периоде.

Результаты. Оценка боли по ВАШ составила 1,03 и 1,55 после первой операции и 4,57 и 0,50 после второй операции в группах А и В соответственно. Все пациенты указали на отсутствие боли через 7 дней после операции. О каких-либо существенных клинических изменениях не сообщалось.

Заключение. Психологические аспекты восприятия боли пациентами, перенесшими операцию на стопе, имеют большое значение. Влияние хирурга на исход лечения обусловлено не только его техническими навыками, но и возможностью влиять на индивидуальное восприятие пациентами результатов операционного вмешательства.

Актуальность. Малая подвижность кожи задней поверхности нижней трети голени, а также небольшое количество подкожно-жировой клетчатки и близкое расположение ахиллова сухожилия определяют склонность к формированию дефекта тканей после оперативного вмешательства в этой области. Предложено большое количество оперативных доступов, однако ни один из них не решает проблему устранения дефекта при коррекции стойкой эквинусной установки стопы.

Цель исследования — продемонстрировать новый способ оперативного доступа при реконструкции ахиллова сухожилия.

Техника операции. Оперативный доступ для удлинения ахиллова сухожилия заключался в формировании дугообразного разреза и последовательном выделении кожного, а затем фасциального лоскута. Устраняли укорочение ахиллова сухожилия путем выполнения Z-образной пластики, после чего сначала укрывали сухожильную ткань фасциальным лоскутом, затем частично ушивали кожу, не допуская натяжения тканей. Оставшийся дефект мягких тканей восполняли кожным трансплантатом. Пациентам проводили гипсовую иммобилизацию в течение 6 нед., после чего разрешали полную нагрузку на оперированную ногу и назначали курс лечебной физкультуры.

Заключение. Описанный способ доступа прост в выполнении и позволяет одномоментно заместить дефект покровных тканей после устранения эквинусной установки стопы.

Актуальность. Травмы и заболевания грудопоясничного отдела позвоночника представляют серьезную проблему для хирургов и всего здравоохранения в целом. Транспедикулярная фиксация лежит в основе хирургической стабилизации позвонков, а стабильность позвоночника имеет решающее значение для поддержания надлежащей биомеханической функции и предотвращения неврологических нарушений.

Цели исследования: 1) провести повторную оценку точности транспедикулярной фиксации в грудопоясничном отделе позвоночника методом «свободной руки», особенно в условиях ограниченных ресурсов, когда применение методов визуализации невозможно; 2) изучить, как хирургическая эргономика, в частности предпочтение хирурга работать левой или правой рукой, влияет на точность установки винтов.

Материал и методы. Было проведено проспективное исследование, в котором приняли участие 90 пациентов с поражениями грудопоясничного отдела, которым в 2024 г. была выполнена транспедикулярная фиксация методом «свободной руки». Пациенты с врожденными деформациями позвоночника и предшествующими ревизиями были исключены. Точность фиксации винтов и частота повреждений кортикального слоя определяли при помощи послеоперационной компьютерной томографии.

Результаты. У 90 пациентов в поясничный и грудной отделы позвоночника был установлен 681 винт методом «свободой руки». Из них 579 (85%) винтов были установлены интрапедикулярно без нарушения кортикального слоя, 78 (11,4%) винтов — с выходом винта из ножки менее 2 мм и 24 (3,5%) винта — с выходом винта из ножки более 2 мм. Положение 657 (96,4%) винтов было признано безопасным, а 24 (3,6%) винтов с повреждениями — опасным.

Заключение. Использование техники «свободной руки» при транспедикулярной фиксации является надежным и безопасным методом, который особенно полезен в условиях ограниченных ресурсов, являясь экономичной и безрадиационной альтернативой навигационным системам. Результаты проведенного исследования показали, что хирургическая эргономика, в частности предпочтение хирурга работать левой или правой рукой, не оказывает существенного влияния на успешность хирургического лечения при соблюдении техники.

Актуальность. Модульная ревизия эндопротезов тазобедренного сустава представляет собой изолированную замену вкладыша и головки при сохранении стабильных компонентов. Актуальность данной операции обусловлена ростом числа первичных эндопротезирований и связанных с этим осложнений: износа полиэтилена и перипротезного остеолиза. Несмотря на клинические преимущества модульной ревизии — малая травматичность, сокращение времени операции и быстрая реабилитация — остаются вопросы относительно четких критериев отбора пациентов для данного вмешательства.

Цель обзора — на основании анализа данных отечественной и зарубежной литературы обобщить современные взгляды на выполнение модульной ревизии у пациентов с износом и остеолизом вокруг стабильных компонентов эндопротеза тазобедренного сустава.

Материал и методы. Поиск публикаций осуществлялся в базах данных PubMed/MEDLINE (на английском языке), eLIBRARY (на русском языке) и Google Scholar (на русском и английском языках). Были использованы ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава, ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава, модульная ревизия эндопротеза тазобедренного сустава, изолированная замена вкладыша и головки эндопротеза тазобедренного сустава, износ полиэтилена, перипротезный остеолиз, osteolysis acetabular, revision total hip arthroplasty, polyethylene liner wear, isolated head and liner exchange. Проверка на соответствие тематике исследования выполнялась по заголовкам и резюме статей, после чего проводился анализ полнотекстовых версий.

Результаты. Основные осложнения после модульной ревизии — вывихи и асептическое расшатывание компонентов. Ряд факторов риска включает неправильное позиционирование компонентов, малый диаметр головки, обширный остеолиз и сомнительную стабильность вертлужного компонента. Костная пластика остеолитических дефектов может снизить риск осложнений, однако ее роль до конца не определена. Современные методы КТ и 3D-реконструкции существенно повышают точность предоперационного планирования. Результаты исследований демонстрируют сопоставимую выживаемость имплантатов при применении цементной и оригинальной фиксации вкладыша.

Заключение. Модульная ревизия при условии хорошей фиксации и правильного расположения имплантатов является эффективной альтернативой полной ревизии с полной заменой компонентов эндопротеза. Однако необходимы дальнейшие исследования, направленные на уточнение показаний, критериев отбора пациентов для данного оперативного лечения.