Том 24, № 9 (2022)

Пандемия COVID-19 бросила вызов новым этиотропным средствам, что привело к экстренному перепрофилированию противомикробных и противовирусных препаратов для лечения новой инфекции по результатам экспериментальных исследований in silico, in vitro, in vivo и клинических исследований. Однако вопросам безопасности перепрофилированных препаратов уделялось меньше внимания. Воздействие перепрофилированных препаратов с ограниченными доказательствами соотношения «риск-польза» при COVID-19 требовало адаптации мониторинга безопасности, что повлияло на полноту и качество отчетов, а проведение оценки причинно-следственных связей стало самой сложной задачей. Представлен обзор накопленных за период пандемии COVID-19 данных о характере нежелательных реакций, связанных с применением перепрофилированных препаратов (гидроксихлорохина, хлорохина, ремдесивира, фавипиравира, лопинавира/ритонавира, рибавирина), используемых в реальной практике. Использовались результаты рандомизированных контролируемых исследований и наблюдательных исследований, систематических обзоров и метаанализов. Согласно систематизированным данным по безопасности применения гидроксихлорохина и хлорохина у пациентов с COVID-19 при краткосрочном лечении (≤14 дней), включая серию метаанализов, риск развития нежелательных эффектов повышен в 1,5–2 раза; основные проявления – удлинение интервала QT и аритмии (до 25%), расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта – ЖКТ (до 50%), повышение уровня билирубина (3%) и трансаминаз (до 10%), дерматологические (до 10%) и нейропсихические побочные эффекты (до 21,7%). Большинство побочных эффектов перепрофилированных противовирусных препаратов группы аналогов нуклеозидов связано с их прямым цитотоксическим действием, что проявляется токсическим поражением ЖКТ, гепатотоксичностью, нефротоксичностью, кардиотоксичностью, гематотоксичностью. Наибольшее количество побочных эффектов со стороны ЖКТ и печени наблюдалось для лопинавира/ритонавира в сравнении с другим препаратами. Выявлены новые побочные эффекты для ремдесивира при использовании в условиях пандемии COVID-19 – кардиотоксичность (брадикардия и тяжелая гипотензия) и нефротоксичность, что расценено регуляторными органами как «сигнал безопасности». Для решения задач по оценке причинно-следственной связи потребуются дальнейшие более тщательные исследования и анализы. Накопленная информация в условиях продолжающейся пандемии COVID-19 должна подвергаться постоянному динамическому анализу и публиковаться в медицинских изданиях для оповещения клиницистов.

Обоснование. Необоснованное назначение антибиотиков пациентам с острыми заболеваниями верхних и нижних отделов дыхательных путей является значимой проблемой современной медицины, так как сопряжено с высоким риском развития побочных эффектов, ростом антибиотикорезистентности и большими экономическими затратами. Фитопрепараты могут способствовать снижению частоты неадекватного назначения антибиотиков.

Цель. Изучить влияние использования лекарственных средств растительного происхождения на изменение частоты назначения антибиотических препаратов больным инфекционной респираторной патологией, а также определить наличие взаимосвязи между назначением фитопрепаратов и продолжительностью течения инфекционно-воспалительного процесса.

Материалы и методы. Проведен анализ материалов из базы данных IMS® Disease Analyze. Для участия в исследовании отбирались пациенты, которым в период между январем 2015 и мартом 2019 г. поставлен диагноз «острая респираторная инфекция». Соответственно назначаемому лечению пациенты распределены на 2 группы: основная, пациентам которой назначались фитопрепараты в качестве терапии, и контрольная группа без назначения аналогичного лечения. Пациенты, которым в день постановки диагноза назначены антибиотики, исключались из исследования. Для оценки взаимосвязи между назначением фитопрепаратов, антибиотиков и длительностью периода временной нетрудоспособности использовался метод логической регрессии.

Результаты. В 1-ю группу включены 117 182 пациента, которые применяли лекарственные средства растительного происхождения. В контрольную – такое же число пациентов без назначения фитопрепаратов.

Заключение. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что рациональное назначение определенных фитопрепаратов для лечения острых респираторных вирусных инфекций может значительно снизить потребность в назначении антибиотиков при дальнейшем течении заболевания, а также сократить длительность временной нетрудоспособности пациентов.

Несмотря на постоянное повышение уровня оснащения лечебных учреждений современной высокотехнологичной аппаратурой (компьютерные томографы, магнитно-резонансные томографы, эндоскопы и др.), в последнее десятилетие наметилась отчетливая тенденция к увеличению числа пациентов с опухолями внутригрудной локализации, в том числе гигантских размеров. Гигантскими опухолями грудной клетки онкологи считают новообразования, занимающие более 1/2 гемиторакса или одномоментно распространяющиеся в переднее и заднее средостение. По мнению ведущих онкологов, к гигантским следует относить опухоли грудной клетки, диаметр которых равен или превышает 20 см, различной исходной локализации, более чем 80% из них имеет различную гистологическую принадлежность. Отсутствует единство взглядов ведущих специалистов-онкологов и торакальных хирургов на вопросы классификации гигантских внутригрудных образований, диагностики, определения их исходной локализации и, соответственно, определения возможности их хирургического лечения и выбора оптимального доступа. Нередко вопросы, касающиеся исходной локализации, гистологической принадлежности, а также инвазии окружающих структур решаются в процессе хирургического вмешательства. В отечественной научной литературе, к сожалению, мало информации о высокотехнологичной диагностике данной группы новообразований, тогда как злокачественные образования встречаются в 2 раза чаще, чем доброкачественные. Учитывая превалирование злокачественных новообразований в категории гигантских опухолей внутригрудной локализации, весьма актуальным вопросом диагностики является выявление инвазии структур средостения, что в значительной степени определяет как целесообразность хирургического вмешательства, так и возможные его варианты.

Новообразования в среднем ухе редко имеют аденоматозную природу. Аденоматозные новообразования могут проявляться в виде нейроэндокринной аденомы, эндокринной аденомы и аденомы среднего уха (или аденомы височной кости). Они могут представлять собой одно и то же новообразование на разных стадиях железистой и нейроэндокринной дифференцировки. Аденома среднего уха относится к редким новообразованиям. Новообразование клинически может проявляться неспецифическими симптомами, что затрудняет своевременную диагностику. По данным компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в среднем ухе выявляется мягкотканное новообразование с четкими границами, без деструктивных изменений и распространения за пределы среднего уха. Новообразование ничем не отличается от многих новообразований, встречающихся в среднем ухе, что затрудняет дифференциальную диагностику. Окончательный диагноз обычно выставляется по данным патоморфологического исследования операционного материала. Основным методом лечения аденом среднего уха является хирургическое, целью которого является радикальное ее удаление.

Обоснование. Эстезионейробластома представляет собой редкое злокачественное новообразование, возникающее из обонятельного нейроэпителия полости носа. Это агрессивная местно-распространенная опухоль. На ее долю приходится от 3 до 6% случаев рака полости носа и околоносовых пазух. Встречается в любом возрасте. В связи с редкостью заболевания единых стандартов лечения нет. Рекомендуются мультимодальный и междисциплинарный подход.

Цель. Представить результаты ретроспективного исследования пациентов с эстезионейробластомой.

Материалы и методы. Ретроспективное исследование проведено с использованием базы данных отделений радионуклидной диагностики Центров ядерной медицины с 2012 по 2022 г. Выявлено 10 пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом эстезионейробластомы.

Результаты. Возраст больных от 29 до 67 лет, медиана – 51 год. Мужчин и женщин – поровну. В клинической картине преобладали чувство заложенности носа и различные нарушения обоняния – 8 и 7 пациентов. Опухоль чаще локализовалась в левой половине носа. Для постановки диагноза, оценки распространенности опухолевого процесса и диспансерном наблюдении применяли компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию и позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с КТ (ПЭТ/КТ). Стадия А по Kadish выявлена в 2 случаях, а стадия В – у 1 пациента. Преобладала стадия С – 6 больных. Стадия D диагностирована у 1 пациента. Применение ПЭТ/КТ уточняет первичную стадию, эффект терапии, обеспечивает контроль болезни при динамическом наблюдении. Медиана SUVmax для первичной опухоли составила 7,43 (4,3–19,1). Для лечения эстезионейробластомы применяется мультимодальный подход. Хирургический метод выполнен 4 больным с последующей лучевой терапией. Лучевая терапия проведена на I этапе 3 пациентам, суммарная очаговая доза составила 66 Гр. Полихимиотерапия с последующей радиотерапией применялась в 3 случаях. Длительность наблюдения колебалась от 8 до 108 мес, медиана – 47,5 мес.

Заключение. Эстезионейробластома является редкой злокачественной опухолью носа. Пик заболеваемости приходится на 50–70 лет. Гендерных различий не выявлено. Основными клиническими симптомами являются заложенность носа – 8 больных и различные нарушения обоняния – 7 пациентов. Основным методом визуализации на этапах диагностики, оценки эффекта и наблюдения является ПЭТ/КТ. При этом чаще всего (6 больных) определяется стадия С по Kadish.

Церебральный венозный тромбоз (ЦВТ) – нарушение мозгового кровообращения, при котором происходит образование тромба в венозной системе головного мозга с формированием обструкции дурального синуса, одной или нескольких вен головного мозга. Тромбоз церебральных венозных синусов является редким тромбоэмболическим событием, на долю которого приходится 5 случаев на 1 млн среди взрослого населения и около 7 случаев на 1 млн – среди детского, по данным International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis. Заболеванию чаще подвержены женщины детородного возраста, что, вероятно, объясняется гормональными изменениями в процессе беременности, родовой деятельности, а также сопутствующим действием оральных контрацептивов. Помимо небольшой распространенности ЦВТ, разнообразия этиологии, диагностику затрудняет и весьма вариабельная клиническая картина заболевания. Клинические проявления ЦВТ очень разнообразны и зависят от распространенности тромбоза, скорости формирования окклюзии вен, возраста пациентов, этиологического фактора. Основным симптомом ЦВТ является интенсивная головная боль (92%) как признак развивающейся внутричерепной гипертензии. В процессе более чем двухлетнего наблюдения определен показатель летальности от ЦВТ – 8,3%, однако более чем в 90% случаях прогноз заболевания благоприятный. Несмотря на это, без своевременного лечения ЦВТ – это потенциально летальное заболевание, поэтому актуальность данной темы не вызывает сомнения.

Идиопатический легочный фиброз является особой формой хронической прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии неизвестной этиологии. В течение последнего десятилетия достигнут значительный прогресс в разработке и применении диагностического алгоритма для пациентов с идиопатическим легочным фиброзом, предполагающий анализ клинических, лабораторных и инструментальных данных, прежде всего результатов высокоразрешающей компьютерной томографии органов грудной клетки. Раннее назначение антифиброзной терапии позволяет оказать влияние на течение заболевания, замедлить прогрессирование патологического процесса и улучшить прогноз.

Вопросы хирургического лечения двустороннего паралитического стеноза гортани (ДПСГ) в настоящее время не теряют своей актуальности, поскольку число пациентов, страдающих данной патологией, неуклонно растет. Нейрогенные нарушения двигательной функции гортани наиболее часто возникают вследствие предшествующего оперативного вмешательства на щитовидной железе и верхних отделах средостения. Преобладающими жалобами таких пациентов являются одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам и нарушение фонарной функции. Таким образом, основными задачами в лечении хронических стенозов гортани является восстановление просвета голосовой щели для обеспечения адекватной дыхательной функции, предупреждения возникновения дыхательной недостаточности и сохранения социально значимого голоса. Использование полупроводниковых лазеров для выполнения ларингопластики при ДПСГ является крайне распространенной методикой, однако в литературе отсутствуют данные об использовании энергии полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм для выполнения данного оперативного вмешательства. В своей работе авторы на клиническом примере стремились показать преимущество разработанного на базе ФГБУ СПб НИИ ЛОР метода хирургического лечения ДПСГ с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм, благодаря которому удалось сократить сроки реабилитации со стороны дыхательной функции гортани и сохранить социально значимый голос.

Проблема гиперакузии – состояния, при котором повышена чувствительность к звукам, – распространена в мировой практике. Согласно классификации заболеваний Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения понятие «гиперакузия» используется в качестве общего термина для аномальных слуховых ощущений (код по Международной классификации болезней Н93.2). До 17% детей и подростков беспокоят неприятные ощущения при звуках окружающей среды. В данном обзоре мы хотели бы проанализировать современное состояние вопроса, разобраться в терминологии сходных состояний; изучить характер жалоб, разновидности и причины возникновения этого состояния, взаимосвязь с сопутствующими заболеваниями; обозначить диагностические принципы, алгоритмы ведения пациентов с гиперакузией разными специалистами; рассмотреть предложенные в мировой практике варианты лечения и реабилитации детей и подростков, страдающих гиперакузией.