Открытый доступ
Доступ предоставлен
Только для подписчиков
Том 16, № 3 (2024)
- Год: 2024
- Статей: 11
- URL: https://journal-vniispk.ru/vszgmu/issue/view/17599
Научный обзор
Кардиоревматология: настоящее и будущее. Часть I
Аннотация
Пациенты, страдающие ревматическими заболеваниями, отнесены к группе повышенного риска формирования и ускоренного прогрессирования кардиоваскулярной патологии, ввиду значимой роли воспаления, как одного из этиологических факторов атерогенеза и хронической сердечной недостаточности. Для выбора наиболее рационального и безопасного режима терапии, особенно у коморбидных больных, необходимо всестороннее и полноценное понимание механизмов данных взаимосвязей, а также максимально точное определение сердечно-сосудистого риска с применением современных валидированных шкал. В первой части обзора представлены результаты актуальных экспериментальных и клинических исследований о влиянии хронического воспалительного процесса и его биомаркеров на развитие, течение и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний.
5-18
Оригинальные исследования
Клиническая значимость модифицированной классификации острого дивертикулита по Hinchey
Аннотация
Обоснование. В последние десятилетия отмечен повсеместный рост заболеваемости дивертикулярной болезнью более чем в 10 раз и частоты ее осложнений в диапазоне от 5 до 25 %.
Цель — представить клинический опыт имплементации классификации острого дивертикулита по E.J. Hinchey (1978) в модификации A.M. Kaiser (2005).
Материалы и методы. Рассмотрена структура госпитализаций 314 пациентов с осложненным дивертикулитом, разделенных согласно классификации Hinchey на 6 групп в зависимости от возникших осложнений.
Результаты. Данная классификация позволяет не только стадировать заболевание в зависимости от степени тяжести возникших осложнений, но и верифицировать их результатами рентгеновской компьютерной томографии. Приведены современные методы коррекции осложнений, примененные в Республиканской клинической больнице (Казань).
Заключение. Широкое использование классификации позволит терапевтам, хирургам, колопроктологам и врачам ургентной сети своевременно выбирать эффективную тактику лечения, прогнозировать динамику воспалительного процесса и управлять потоками пациентов с данной патологией.
19-26
Особенности острого коронарного синдрома после СOVID-19 в аспекте легочной гипертензии
Аннотация
Обоснование. После выписки из инфекционного стационара у пациентов, перенесших СOVID-19, появляются новые факторы риска. На фоне клинически не проявленного поражения коронарных артерий эти факторы приводят к изменению кардиопульмональных взаимодействий, то есть увеличению постнагрузки на правый желудочек вследствие повышения давления в легочной артерии, изменению легочного сосудистого сопротивления. Можно предполагать, что наличие такого спектра проблем влияет на выраженность одышки и развитие целого ряда патогенетических событий (легочной гипертензии, правожелудочковой недостаточности, субэндокардиальной ишемии), способных, в свою очередь, определить исход послеоперационного периода.
Цель — выявить особенности острого коронарного синдрома после СOVID-19 с учетом ангиографических данных поражения коронарных артерий и гемодинамических проявлений легочной гипертензии.
Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ клинических и гемодинамических последствий СOVID-19 и развития острого коронарного синдрома у 157 пациентов. В группу 1 включены 69 пациентов, перенесших COVID-19 (вакцинированных — 24,6 %) в течении 6 мес., предшествующих острому коронарному синдрому, в группу 2 — 88 пациентов без COVID-19 в анамнезе (вакцинированных — 42 %). Электрокардиограмма в 12 отведениях использована в диагностике субэндокардиальной ишемии при остром коронарном синдроме. Проанализировано смещение сегмента ST в отведении aVR.
Результаты. После СOVID-19 одышка имела место у 52 % больных, а без перенесенной инфекции — у 14,8 % пациентов. При этом у 42 % больных группы 1 и 10,2 % группы 2 выявлены эхокардиографические признаки перегрузки правого желудочка. После СOVID-19 у 58 % пациентов группы 1 и 10,2 % группы 2 среднее давление в легочной артерии было повышенным в интервале 20–24 мм рт. ст., высокое давление в интервале 25–36 мм рт. ст. отмечено у 29 % пациентов группы 1 и 2,3 % пациентов группы 2. Среднее значение фракции выброса левого желудочка у больных, перенесших COVID-19, составило 55,9 ± 14 %, что было меньше, чем в группе контроля (63,2 ± 5,5 %; р < 0,001). Отдельной проблемой оказалась высокая частота развития субэндокардиальной ишемии, оцененной по подъему сегмента ST в отведении aVr: в группе 1 у 40,6 % пациентов, в группе 2 — у 11,4 % (χ2 = 17,9; р < 0,001), из них в группе 1 — у 17,6 % вакцинированных и 48,1 % невакцинированных (χ2 = 4,9; р = 0,027), в группе 2 — у 8,1 % вакцинированных и 13,7 % невакцинированных (χ2 = 0,7; р = 0,41). Всем пациентам имплантированы стенты с лекарственным покрытием в инфаркт-зависимую артерию. После стентирования рецидива болевого синдрома или дальнейшего усиления боли в груди не наблюдали.
Выводы. После СOVID-19 у 58 % пациентов повышается среднее давление в легочной артерии в интервале от 20 до 24 мм рт. ст. и в интервале от 25 до 36 мм рт. ст. у 29 %. Основной механизм острого коронарного синдрома после COVID-19 — атеротромбоз. Особенностью острого коронарного синдрома после коронавирусной инфекции является повышение давления в легочной артерии вследствие поражения легких, что необходимо учитывать при планировании тактики оперативного лечения и ведения в послеоперационном периоде.
27-35
Лечение местных гнойных послеоперационных осложнений мягких тканей у пациентов старших возрастных групп с переломами проксимального отдела бедренной кости
Аннотация
Обоснование. Оперативное лечение переломов проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого возраста позволяет рано активизировать пациентов и улучшить качество их жизни. Местные гнойные осложнения в послеоперационном периоде встречаются в 5–10 % случаев.
Цель — улучшить исходы лечения пациентов с местными послеоперационными гнойными осложнениями мягких тканей путем сравнительного анализа методов терапии с применением различных антибактериальных и антисептических гидрогелей, а также физических методов обработки ран.
Материалы и методы. В статье представлен характер местных гнойных осложнений, их клиническая картина, особенности диагностики. Все больные разделены на две группы. В основную группу вошли 53 пациента, в контрольную — 48. Больные основной группы получали комплексное лечение местных гнойных осложнений с использованием современных технологий (плазменного скальпеля) и повязок с гидрогелем Аргокол. У пациентов контрольной группы применяли традиционное лечение повязками с диоксометилтетрагидропиримидином и хлорамфениколом.
Результаты. Применение хирургической обработки ран с использованием плазменного скальпеля и повязок с полифункциональным гидрогелем позволяет ускорить процесс заживления ран на 2–3 нед. по сравнению с результатом применения традиционной методики.
Выводы. Предложенная тактика оказания специализированной помощи больным старшего возраста с переломом проксимального отдела бедренной кости позволяет достоверно (p < 0,05) улучшить результаты лечения.
36-43
Динамика перитонеального транспорта и сердечно-сосудистые исходы лечения перитонеальным диализом
Аннотация
Обоснование. Среди пациентов существуют значительные различия в функции мембраны в отношении переноса растворенных веществ и транспорта воды; функция претерпевает значимые изменения со временем. Это влияет на исходы лечения и вызывает необходимость индивидуализации подходов к нему.
Цель — изучить влияние исходного состояния перитонеального транспорта и его динамики в ходе перитонеального диализа, а также возможности ее модификации на долгосрочные результаты лечения перитонеальным диализом.
Материалы и методы. В проспективном интервенционном открытом исследовании с историческим контролем среди 96 неотобранных последовательно включенных пациентов, принятых на перитонеальный диализ в трех диализных центрах, где организована единая программа контроля состояния и защиты перитонеальной мембраны, оценена динамика перитонеального транспорта растворенных веществ (по тесту перитонеального равновесия, ПЭТ) и воды (по мини-ПЭТ).
Результаты. В сравнении с результатами в контрольной группе в группе наблюдения увеличение перитонеального транспорта растворенных веществ шло статистически достоверно медленнее (на 9,5 %). Медленнее (на 28 %) снижалась ультрафильтрация, оцененная в стандартизованных условиях классического теста перитонеального равновесия. При исходной удовлетворительной ультрафильтрации (менее 400 мл у 7,6 % пациентов) транспорт по малым порам практически не снижался (−1,1 ± 5,9 мл/год), а все уменьшение общей ультрафильтрации (на 32,1 ± 8,2 мл/год) произошло за счет снижения транспорта свободной воды (на 29,9 ± 7,6 мл/год). Отрицательная динамика транспорта свободной воды связана с общей глюкозной нагрузкой и месячной глюкозной нагрузкой более 2,68 кг/мес. Более одного случая перитонита ассоциировано со значимо более быстрым снижением транспорта свободной воды. Отмечено нарастание коморбидности у 34 из 96 пациентов, медианы первой и последней оценки коморбидности составили 5 (4–6) и 6 (4–7) баллов соответственно (критерий Уилкоксона Z = −5,423; p < 0,001). При раздельном анализе по категориям перитонеального транспорта достоверное ухудшение индекса коморбидности отмечено только для средневысоких и высоких транспортеров (Z = −2,754, p = 0,006 и Z = −3,357, p = 0,001 соответственно).
Заключение. Взаимодействие перитонеального транспорта, в первую очередь воды, и сердечно-сосудистой патологии, безусловно, двустороннее: ухудшение водного баланса на фоне утраты эффективной ультрафильтрации приводит к перегрузке сердечно-сосудистой системы объемом и прогрессированию ее патологии. Сердечно-сосудистая патология способствует повреждению перитонеальной мембраны и прогрессированию интерстициального фиброза. Наиболее чувствительный контроль за эффективностью вмешательств, направленных на защиту мембраны и предотвращение прогрессирования сердечно-сосудистой патологии, вероятно, должен включать мониторинг раздельного транспорта воды по малым порам и ультрапорам, одновременно раскрывающий картину прогрессирующего перитонеального фиброза — потенциального предшественника такого серьезного угрожающего состояния, как инкапсулирующий перитонеальный склероз.
44-59
25-летний опыт хирургического лечения заболеваний щитовидной железы в многопрофильном стационаре
Аннотация
Обоснование. Ежегодно возрастает количество больных патологией щитовидной железы, поэтому усовершенствование хирургических методов лечения с уменьшением травматичности и риска послеоперационных осложнений остается актуальным.
Цель — подвести итоги 25-летней работы комплексной (включающей хирургов и эндокринологов) бригады специалистов многопрофильного стационара Санкт-Петербурга и кафедр СЗГМУ им. И.И. Мечникова по диагностике и лечению больных хирургической патологией щитовидной железы.
Материалы и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения 3977 пациентов с заболеваниями щитовидной железы, оперированных из традиционного доступа по Кохеру – Микуличу, асимметричного «плавающего» минидоступа и видеоассистированного минидоступа.
Результаты. Для анализируемого промежутка времени характерно быстрое увеличение количества миниинвазивных методик при хирургических операциях на щитовидной железе, используемых при узловом и многоузловом эутиреоидных зобах, а также токсической аденоме щитовидной железы. С помощью традиционного доступа по Кохеру – Микуличу проводили оперативное вмешательство преимущественно при диффузном и многоузловом токсических зобах. Внедрение новых методик и подходов при оказании медицинской помощи пациентам с хирургическими заболеваниями щитовидной железы позволяет значимо улучшить результаты лечения.
Заключение. 25-летний опыт деятельности эндокринологического центра Елизаветинской больницы показывает, что коллаборация сотрудников кафедр и врачей многопрофильного стационара позволяет успешно внедрять новые подходы к лечению хирургических заболеваний щитовидной железы и улучшать его результаты без роста количества послеоперационных осложнений.
60-75
Качество медицинской помощи, оказываемой пациентам с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условиях
Аннотация
Обоснование. Течение артериальной гипертензии и сахарного диабета зависит от качества медицинской помощи, так как дефекты ее оказания повышают риск неблагоприятных исходов данных заболеваний. В связи с этим выявление и анализ дефектов ведения пациентов с этими заболеваниями является актуальной задачей.
Цель — оценить качество медицинской помощи, оказываемой пациентам с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условиях.
Материалы и методы. Проведена экспертиза качества медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных медицинских организациях г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области путем анализа первичной медицинской документации 175 случаев.
Результаты. Качество медицинской помощи признано надлежащим только в 25 % случаев. Наиболее часто встречались ошибки сбора информации (в 95 % случаев ненадлежащего качества): отсутствие у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа сведений о течении заболевания, предшествующем лечении, факторах риска, данных антропометрии, результатов офтальмоскопии или направления к офтальмологу, а также неврологического осмотра и оценки когнитивных функций у пациентов с артериальной гипертензией, осмотра стоп у пациентов с сахарным диабетом. Наиболее частыми дефектами обследования были отсутствие назначения липидограммы, определения уровней мочевой кислоты и электролитов при артериальной гипертензии, определения альбуминурии при сахарном диабете, электрокардиографии и эхокардиографии. Ошибки диагноза выявлены в 7–15 % случаев, дефекты лечения — в 33–53 %.
Наиболее частыми дефектами ведения пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа были ошибки сбора информации, что сопоставимо с данными ранее опубликованных исследований.
Ошибки лечения в основном заключались в отсутствии рекомендаций по модификации образа жизни, необходимых при лечении артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа, так как эти мероприятия позволяют уменьшить риск осложнений и улучшить прогноз. Выявленные дефекты лекарственной терапии были сходны с данными ранее проведенных исследований и заключались в назначении недостаточных доз препаратов и использовании монотерапии при наличии показаний к комбинированной терапии.
Заключение. Экспертиза качества медицинской помощи выявила недостаточно высокий уровень качества медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условиях, что вызывает необходимость детального анализа причин обнаруженных дефектов для их предотвращения в будущем.
76-86
Проблемы коморбидности у пациентов с остеопорозом
Аннотация
Обоснование. Остеопороз — метаболическое заболевание скелета характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме. Социальная значимость остеопороза определена его последствиями — переломами тел позвонков и костей периферического скелета, приводящими к большим материальным затратам в области здравоохранения и обусловливающими высокий уровень нетрудоспособности, включая инвалидность и смертность. Остеопороз наиболее часто сочетается с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ассоциированными с атеросклерозом. Они повсеместно распространены и являются ведущей причиной инвалидности и смертности. Изучению особенностей клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний при сочетании ишемической болезни сердца и остеопороза посвящено небольшое количество исследований.
Цель — выявить частоту и тяжесть коморбидных заболеваний и их факторов риска при постменопаузальном остеопорозе.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное и проспективное когортное исследование в 2013–2023 гг. Осмотрены 8250 женщин с постменопаузальным остеопорозом, обратившихся в центр остеопороза СЗГМУ им. И.И. Мечникова в 2013−2020 гг., и проанализированы данные их медицинских карт. В проспективном этапе из 500 пациенток с коморбидными заболеваниями (ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа, острым нарушением мозгового кровообращения, транзиторной ишемической атакой) сформированы две группы по 100 пациенток с постменопаузальным остеопорозом и без него. Минеральную плотность костной ткани оценивали на основании двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) Hologic Discoveri Wi в двух точках: поясничном отделе позвоночника (L1–L4) и шейке бедренной кости. Наряду с традиционными лабораторными методами обследования в динамике оценивали маркеры костного обмена (кальций общий, фосфор, витамин D, дезоксипиридинолин в моче, C-концевой телопептид коллагена 1 типа, остеокальцин, щелочную фосфатазу, паратгормон). У всех пациенток наряду с общеклиническим обследованием оценены факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.
Результаты. Индекс массы тела был выше в группе пациенток с остеопорозом — 28,4 (26,9–32,4) кг/м2 (p < 0,001) против 27,64 (25,8–30,0) кг/м2 (p < 0,05). Минеральная плотность костной ткани у пациенток с остеопорозом была статистически значимо ниже, чем в группе без него. В группе пациенток с остеопорозом риск переломов был более высоким и составил 37 (95 % доверительный интервал 15,0–38,50) % (p < 0,001) против 9,55 (95 % доверительный интервал 7,67–15,0) % (p < 0,001) без него согласно опроснику FRAX для России. В группе пациентов с остеопорозом значения индекса Чарлсон составили 5,1 (95 % доверительный интервал 4,7–5,6) баллов. В корреляционном анализе выявлена достоверная положительная связь между низкой минеральной плотностью костной ткани L1–L4 и бедра с маркерами костного метаболизма: щелочной фосфатазой, C-концевым телопептидом коллагена 1 типа, витамином D, остеокальцином, дезоксипиридинолином в моче. Обнаружена отрицательная связь минеральной плотности костной ткани с индексом Чарлсон, абсолютным 10-летним риском перелома шейки бедренной кости, ранней менопаузой, уровнем артериальной гипертензии. Зависимость показателя QRISK3-2018 от факторов риска развития остеопороза в группе пациентов с остеопорозом оценена методом множественной линейной регрессии. Выявлена статистически значимая корреляционная связь между факторами и зависимой переменной высокой тесноты. Коэффициент детерминации составил 0,608, что свидетельствовало о 60,8 % вкладе учтенных в модели факторов в дисперсию QRISK3-2018.
Заключение. У женщин с постменопаузальным остеопорозом чаще встречается коморбидная патология, утяжеляющая течение заболевания. Знания о распространенности сочетанной патологии и совместных факторах риска позволят одновременно формировать группы повышенного риска, что позволит проводить профилактику обоих заболеваний одними и теми же немедикаментозными средствами и лекарственными препаратами.
87-98
Возможности применения диацереина в сочетании с аэробной физической нагрузкой в комплексном лечении остеоартрита коленных суставов
Аннотация
Обоснование. Остеоартрит коленных суставов — распространенное дегенеративное заболевание с характерными разрушением хряща и воспалительными изменениями в синовиальной оболочке. Ожирение и метаболический синдром являются значительными факторами риска, усиливающими воспалительные процессы и способствующими прогрессированию остеоартрита. Современные методы лечения включают использование как фармакологических препаратов, так и немедикаментозных подходов, таких как аэробные упражнения.
Цель — оценить и сравнить эффективность диацереина и аэробной физической нагрузки, а также их сочетания в комплексном лечении остеоартрита коленных суставов.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 65 пациентов в возрасте от 45 до 70 лет с остеоартритом коленных суставов и метаболическим синдромом. Исследуемые разделены на три группы. Группа 1 получала диацереин (Артрокер), группа 2 — занималась скандинавской ходьбой, терапию группы 3 осуществляли при помощи комбинации этих методов. Оценивали показатели боли по визуально-аналоговой шкале, индекс Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis (WOMAC), качество жизни по Short Form-36, уровень гликированного гемоглобина и другие биохимические параметры в течение 16 нед. наблюдения.
Результаты. Исследование показало статистически значимое снижение болевого синдрома и улучшение функциональных показателей во всех группах. Наибольшие улучшения достигнуты в группе, получавшей комбинированную терапию. Определено достоверное благоприятное влияние данного метода на качество жизни, а также на уменьшение потребности в обезболивающих препаратах у коморбидных больных. Дополнительно у пациентов с метаболическим синдромом наблюдали улучшение биохимических показателей при использовании комбинации диацереина и скандинавской ходьбы.
Заключение. Комбинированное применение диацереина и скандинавской ходьбы — эффективный и безопасный метод лечения остеоартрита коленных суставов, особенно у пациентов с метаболическим синдромом. Этот подход позволяет значительно снизить болевой синдром, улучшить функциональные показатели суставов и общее качество жизни пациентов.
99-109
Клинические и лабораторно-инструментальные характеристики пациентов с синдромом диспепсии, не ассоциированным с инфекцией Нelicobacter pylori
Аннотация
Обоснование. Значительная распространенность диспепсии у пациентов без инфекции Нelicobacter pylori и трудности дифференциальной диагностики обуславливают необходимость выявления наиболее частых нозологических вариантов данного синдрома и оптимизации диагностического алгоритма.
Цель — изучить клинические и лабораторно-инструментальные характеристики пациентов с синдромом диспепсии, не ассоциированным с инфекцией Нelicobacter pylori.
Материалы и методы. 856 пациентам с неуточненной диспепсией выполнен 13С-уреазный дыхательный тест. По его результатам выбыли из исследования 342 пациента с инфекцией Нelicobacter pylori. Оставшимся пациентам (n = 514) проведены эзофагогастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Пациенты с выявленной органической патологией (n = 129), объясняющей диспепсические жалобы, исключены. Из 385 пациентов без органической патологии согласились пройти лабораторно-инструментальное обследование в соответствие с протоколом исследования 208 человек. Для оценки диспепсических жалоб они заполнили разработанный авторами «Опросник диспепсии». У всех пациентов регистрировали демографические, антропометрические данные, жалобы, а также проводили экспериментально-психологическое тестирование (по опросникам Бека, генерализованного тревожного расстройства-7, Short Form-36), лабораторно-инструментальное обследование (определение уровней пепсиногена I и II, гастрина-17 и иммуноглобулинов класса G к Нelicobacter pylori в сыворотке крови), эзофагогастродуоденоскопию с биопсией и патоморфологической оценкой по системе Operative Link for Gastritis Assessment (OLGA), суточную pH-импедансометрию пищевода, рентгенографию пищевода и желудка.
Результаты. Большая часть [514 (60,1 %)] пациентов с жалобами на диспепсию не были инфицированы Нelicobacter pylori. Углубленное обследование 208 человек с отрицательным хеликобактерным статусом и отсутствием органической патологии, объясняющей симптомы, выявило гетерогенность окончательных диагнозов. Результаты исследования демонстрируют положительные корреляционные связи уровней депрессии и тревоги с индексом АЕТ (acid exposure time), а также количеством кислых гастроэзофагеальных рефлюксов. Отрицательные корреляционные связи обнаружены у уровня пепсиногена I и соотношения уровней пепсиногена I и II со степенью и стадией атрофии по результатам патоморфологического исследования слизистой оболочки желудка.
Заключение. Выявленная вариабельность диагнозов и коморбидность у пациентов со сходными жалобами углубляет представление о синдроме диспепсии и объясняет возможную неэффективность стандартных схем терапии.
110-123
Клинический случай
Хирургические аспекты лечения больного с холедохолитиазом после гастропанкреатодуоденальной резекции
Аннотация
Желчнокаменная болезнь — распространенная проблема в хирургии. Патологической основой заболевания является нарушение обмена холестерина, билирубина и желчных кислот. Существует несколько факторов риска желчнокаменной болезни как модифицируемых, так и не модифицируемых. Осложнения данной патологии чаще всего вызывают необходимость хирургического вмешательства в плановом или экстренном порядке. Одним из таких осложнений является холедохолитиаз. Наиболее часто он возникает в результате миграции конкрементов из желчного пузыря, реже конкременты образуются в желчевыводящих путях. В мировой и отечественной литературе немало работ посвящены этиологии, патогенезу холедохолитиаза и в большей степени лечению больных. Диагноз подтверждают с помощью передовых визуализирующих методов, таких как магнитно-резонансная холангиопанкреатография и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Широко применяемым методом лечения является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией. Однако при «трудном» холедохолитиазе, в том числе при измененной анатомической картине, стандартные методики не всегда позволяют добиться нужного результата. В данной статье описан клинический случай успешного лечения пациента с холедохолитиазом, возникшим спустя два года после гастропанкреатодуоденальной резекции по поводу аденокарциномы большого дуоденального сосочка.
124-131